Krank trotz schlank? Wann die inneren Werte mehr aussagen als die Waage

Der 13. Ernährungsbericht der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (1) hat kürzlich aktuelle Zahlen zum Übergewicht in Deutschland veröffentlicht. Im Durchschnitt sind 59 Prozent der Männer und 37 Prozent der Frauen im erwerbstätigen Alter übergewichtig.

Krank trotz  schlank? Wann die inneren Werte mehr  aussagen als die Waage
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Mit steigendem Alter werden die Zahlen noch extremer: Am Ende ihres Berufslebens bringen 74,2 Prozent der Männer und 56,3 Prozent der Frauen zu viel Gewicht auf die Waage. Eine inzwischen unüberschaubare Anzahl an Studien hat gezeigt, dass Übergewicht und Adipositas mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Schlaganfall ein­hergehen. Selbst das so genannte Adipositas-Paradox, das besagte, dass übergewichtige Menschen mit chronischen Erkrankungen länger überleben würden, wurde widerlegt (5).

Im Umkehrschluss wurde und wird daher gerne gefolgert, dass Schlanksein gleichzusetzen wäre mit Gesundsein. Doch belastbare Daten zeigen, dass etwa jeder fünfte Schlanke ebenfalls ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Schlaganfall hat. Besonders spannend daran ist, dass das Risiko nicht nur ein bisschen, sondern mit 115 Prozent gegenüber metabolisch gesunden Schlanken massiv erhöht ist (7). Schlechter dran sind nur noch adipöse Menschen mit Stoffwechselstörungen (150 Prozent Risikoerhöhung); deutlich besser schneiden stoffwechselgesunde Dicke ab (25 Prozent Risikoerhöhung).

Durch welches Raster fallen schlanke Menschen?

Da auch ein relativ hoher Prozentsatz schlanker Menschen offenbar davon bedroht ist, Krankheiten zu bekommen, die eigentlich für Dicke »reserviert« scheinen, stellt sich die Frage, durch welches Raster diese Personen bislang gefallen sind. »Wer schlank ist, ist sich meist nicht bewusst, dass ein erhöhtes Risiko vorliegen könnte«, erklärt Prof. Dr. Marion Flechtner-Mors von der Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin am Universitätsklinikum Ulm. Möglicherweise gehen Normalgewichtige seltener zum Arzt und werden umgekehrt vom Arzt auch erstmal als »gesund« eingestuft.

Ähnliches beobachtet zumindest Prof. Dr. Norbert Stefan vom Lehrstuhl für klinisch-experimentelle Diabetologie an der Universität Tübingen. Er gibt zu bedenken: »Bei erhöhten für die Stoffwechselgesundheit relevanten Parametern bei schlanken Personen wird häufiger ein Auge zugedrückt und abgewartet, während Übergewichtige frühzeitig über die damit assoziierten Risiken aufgeklärt werden.«

Die Parameter, die hierbei die entscheidende Rolle spielen, sind erhöhte Blutzuckerwerte, Triglyzeride und Blutdruck sowie erniedrigtes HDL-Cholesterin. Schon ab dem zweiten von der Norm abweichenden Wert besteht ein deutlicher Hinweis auf ein metabolisches Problem und das Risiko für die genannten Erkrankungen ist deutlich erhöht. An dieser Stelle ergibt sich ein Unterschied zur Definition des metabolischen Syndroms, das erst ab drei abweichenden Parametern als manifest gilt. Prof. Stefan legt Wert darauf, dass die härtere Definition ab dem zweiten Faktor nicht dazu dient, gesunde Menschen als »krank« abzustempeln, sondern weil die Daten (8) deutlich gezeigt haben, dass betroffene Personen ein dreimal höheres Mortalitätsrisiko haben als metabolisch gesunde Schlanke.
Die protektive Wirkung runder Hüften

Bild Marion Flechtner-Mors
Prof. Dr. Marion Flechtner-Mors, Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin am Universitätsklinikum Ulm © Flechtner-Mors M.

Spannend ist nun die Frage, wo der Unterschied zwischen »schlank und gesund« versus »schlank und krank« liegt. Detaillierte Untersuchungen und Messungen des Körperfettes, der Fettverteilung im Körper und des Fettanteils in der Leber mittels MRT ergaben, dass Betroffene genetisch bedingt nur wenig Fett an Hüfte, Po und Beinen speichern können. Auch ein starker Zusammenhang mit beeinträchtigter Insulinsensitivität und -sekretion konnte bei Personen mit wenig Unterhautfettgewebe festgestellt werden. Im Tiermodell ist die schützende Wirkung von Unterhaut­fettgewebe schon eine Weile bekannt (6). Wurde Mäusen, die eine Zeitlang überfüttert wurden, das Unterhautfettgewebe operativ entfernt, stiegen die Blutfette an und sie entwickelten Typ-2-Diabetes. Wurde das Unterhautfett zurück­transplantiert, besserte sich der Zustand (3, 4).

Auch beim Menschen konnte die unterschiedliche Wirkweise verschiedener Fettgewebe gezeigt werden. Patienten wurde Unterhautfettgewebe am Bein und am Bauch sowie viszerales Fettgewebe entnommen und in Kultur verglichen. Geprüft wurde, welche Zellen gespeicherte Fettsäuren in welchem Umfang und Zeitraum wieder an die Umgebung abgaben. Am schnellsten setzte das viszerale Fett die Fettsäuren frei, als bester Speicher erwies sich das Unterhautfettgewebe an den Beinen. Offenbar verfügt Unterhautfettgewebe, v. a. das der unteren Körperhälfte, über die besondere Fähigkeit, Energie dauerhaft zu speichern und nur in Hungerperioden wieder freizugeben. Dadurch wird das Blut weitgehend von Fettsäuren geklärt, was die inflammatorische Wirkung freier Fettsäuren minimiert und den schützenden Effekt erklärt. Fehlt diese Speichermöglichkeit, werden Fettsäuren kurzfristig im viszeralen Fettgewebe gespeichert, nach einigen Stunden aber wieder ins Blut abgegeben, wo sie die bekannten ungünstigen Wirkungen auf Gefäße und Gewebe entfalten.

Dreigespann aus Genetik, Alter und Fehlernährung

Die Fettverteilung im Körper ist zum einen sehr stark genetisch determiniert (2). Der zweite einwirkende Aspekt ist das Alter. »Personen mit einem gesunden Lebensstil, einem BMI im Normalbereich, aber einer ungünstigen Körperfettverteilung rutschen mit steigendem Alter automatisch immer weiter in Richtung metabolischer Störung. Dagegen kann man nichts machen, außer noch gesünder zu leben«, erklärt Prof. Stefan. Weiter verschärft wird die Lage durch Fehlernährung oder einem zu geringen Umfang an körperlicher Aktivität (u. a. auch bedingt durch Sportverletzungen, Krankheiten oder Unfälle). Dieser Verlauf trifft Männer und Frauen gleichermaßen. Die Hormonumstellung der Menopause bewirkt bei Frauen zusätzlich den Verlust von Fettpolstern an den Beinen und könnte bei entsprechender genetischer Disposition ebenso die Waage in Richtung metabolischer Störung zum Kippen bringen.

Bild Norbert Stefan
Prof. Dr. Norbert Stefan, Lehrstuhl für klinisch-experimentelle Diabe­tologie an der Universität Tübingen © Stefan N.

Bedeutung von BMI und Körpergewicht richtig einschätzen

Bisher wurde die Notwendigkeit für eine Umstellung des Lebensstils vor allem am Körpergewicht und am Body Mass Index (BMI) festgemacht. Bei augenscheinlich übergewichtigen Menschen ist der BMI als Einstieg in die Beurteilung der metabolischen Gesundheit relevant. Die Risikogruppe der stoffwechselkranken Schlanken zeigt jedoch, dass der Weg alleine über den BMI bei einem bedeutenden Prozentsatz der Bevölkerung zu kurz gegriffen ist, denn deren Gewicht und BMI liegen im wünschenswerten Bereich, ohne dass darüber eine Aussage über eine günstige oder ungünstige Körperzusammensetzung getroffen werden kann. Bei diesen Menschen klären nur die »inneren Werte« darüber auf, wie es um die Stoffwechselgesundheit tatsächlich bestellt ist.

Nochmals zur Erinnerung: Bereits ab dem zweiten ungünstig veränderten Blutparameter liegt eine Stoffwechselstörung oder zumindest ein deutlicher Hinweis auf eine sich entwickelnde Störung vor. Sollte der Betroffene zusätzlich dünne Beine haben, sollten die Alarmglocken schrillen. Ab diesem Zeitpunkt sollte mit Lebensstilinterventionen gegengesteuert werden. In vielen Fällen sind die im Folgenden beschriebenen Maßnahmen wirksam oder können die Manifestierung deutlich verzögern.

Die Schlüsselfaktoren: Ernährung und Bewegung

Weisen die Blutwerte also auf ein erhöhtes Risiko oder eine beginnende metabolische Entgleisung hin, so steht an erster Stelle eine Umstellung der Ernährung und eine Erhöhung der körperlichen Aktivität. Erste und einfache Maßnahmen betreffen die Reduktion typischer Dickmacher (Süßigkeiten, Chips usw.), aber auch von Fruchtsäften und zu viel Obst, denn die Fruktose trägt stark zur Bildung einer Fettleber bei. »Die beste Ernährungsform, die wir Betroffenen empfehlen, ist eine mediterrane Ernährung mit viel Gemüse, Nüssen, Fisch, Olivenöl und gesunden Fetten. Die Reduktion von Weißmehlprodukten in der Ernährung trägt dazu bei, die Neufettbildung aus Kohlenhydraten zu verringern«, erklärt der Diabetologe.

Vor pauschalen Angaben zur Ernährungsumstellung liegt aber im besten Fall eine ausführliche Ernährungsanamnese: »Wir müssen wissen, wie die Ernährung einer Person zusammengesetzt ist, um individuelle Empfehlungen zur Anpassung auszusprechen«, erklärt Prof. Flechtner-­Mors, denn »bei gleichem Gewicht tragen Menschen ganz unterschiedlich große Gesundheitsrisiken«. Die so genannten TOFIs (Thin Outside, Fat Inside) können trotz ihres im Normalbereich liegenden BMIs durch eine geänderte Ernährung und Sport Fettmasse und damit Gewicht verlieren, wenngleich die Gewichtsreduktion nicht wie bei Übergewichtigen im Vordergrund steht. Nach drei bis maximal sechs Monaten sollte kontrolliert werden, ob die Zielwerte erreicht wurden. Zumindest eine deutliche Besserung sollte sichtbar sein, um ein »Weiter so!« oder eine weitere Modifikation des Lebensstils zu rechtfertigen. Ansonsten muss auch bei Schlanken mit entsprechenden Medikamenten gearbeitet werden.

Die positiven Effekte von Sport auf den Stoffwechsel und den gesamten Körper sind weithin bekannt. Um die Manifestierung einer Stoffwechselerkrankung zu verhindern oder um mehrere Jahre zu verzögern, sind eine Ernährungsumstellung und körperliche Aktivität die Mittel der Wahl. Um den Betroffenen die Vorgaben zu mehr körperlicher Bewegung möglichst konkret an die Hand zu geben, eignet sich das »Rezept für Bewegung«. Schlanke Patienten sollten wissen, dass bei ihnen keinesfalls die Gewichtsabnahme im Vordergrund steht. Der maßgebliche Effekt sind Verbesserungen der Blutparameter. »Es wäre wichtig, dass die Erkenntnisse im praktischen Alltag der Ärzte zügig Anwendung finden. Natürlich ist die Behandlung dicker Menschen weiterhin wichtig, doch auch Schlanke haben ein Recht auf eine gute medizinische Betreuung und Behandlung«, betont Prof. Stefan. (Weitere Informationen zu Rezept für Bewegung unter: http://www.dgsp.de/seite/278042/rezept-fuer-bewegung.html)

Grenzwerte für die BMI-unabhängige Bewertung metabolischer Gesundheit

• Blutdruck: ≥ 130 mmHG systolisch oder ≥ 85 mmHg diastolisch
• Blutzucker (nüchtern): ≥ 100 mg/dl bzw. 5,6 mmol/l
• Triglyzeride: > 150 mg/dl
• HDL-Cholesterin: ≤ 40 mg/dl (Männer) bzw. ≤ 48 mg/dl (Frauen)

Mit einem abweichenden Parameter gilt der Betroffene noch als metabolisch gesund, ab dem zweiten Parameter liegt eine Stoffwechselstörung vor.

■ Hutterer C

Quellen:

  1. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. 13. DGE-Ernährungsbericht. 1. Auflage, Bonn. 2016

  2. Fehlert E, Wagner R, Ketterer C, Böhm A, Machann J, Fritsche L, Machicao F, Schick F, Staiger H, Stefan N, Häring HU, Fritsche A, Heni M. Genetic determination of body fat distribution and the attributive influence on metabolism. Obesity (Silver Spring). 2017; 25: 1277-1283.

  3. doi:10.1002/oby.21874

    Foster MT, Softic S, Caldwell J, Kohli R, de Kloet AD, Seeley RJ. Subcutaneous Adipose Tissue Transplantation in Diet-Induced Obese Mice Attenuates Metabolic Dysregulation While Removal Exacerbates It. Physiol Rep. 2013; 1. pii: e00015. doi:10.1002/phy2.15

  4. Gavrilova O, Marcus-Samuels B, Graham D, Kim JK, Shulman GI, Castle AL, Vinson C, Eckhaus M, Reitman ML. Surgical implantation of adipose tissue reverses diabetes in lipoatrophic mice. J Clin Invest. 2000; 105: 271-278. doi: 10.1172/JCI7901

  5. Global BMI Mortality Collaboration. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016; 388: 776-786. doi:10.1016/S0140-6736(16)30175-1

  6. Hocking SL, Chisholm DJ, James DE. Studies of regional adipose transplantation reveal a unique and beneficial interaction between subcutaneous adipose tissue and the intra-abdominal compartment. Diabetologia. 2008; 51: 900-902. doi:10.1007/s00125-008-0969-0

  7. Lassale C, Tzoulaki I, Moons KGM, Sweeting M, Boer J, Johnson L et al. Separate and combined associations of obesity and metabolic health with coronary heart disease: a pan-European case-cohort analysis. Eur Heart J. 2018; 39: 397-406. doi:10.1093/eurheartj/ehx448

  8. Stefan N, Schick F, Haring HU. Causes, Characteristics, and Consequences of Metabolically Unhealthy Normal Weight in Humans. Cell metabolism. 2017; 26: 292-300. doi:10.1016/j.cmet.2017.07.008