Sprunggelenksfrakturen operieren? Gelenkspaltbreite als Entscheidungskriterium

Sprunggelenksfrakturen zählen mit einem Anteil von etwa zehn Prozent zu den häufigsten Frakturen im Erwachsenenalter und machen rund die Hälfte aller Frakturen unterhalb des Knies aus. Besonders im sportlichen Kontext, aber auch bei Alltagsunfällen wie Stürzen oder Umknicktraumata, treten sie regelmäßig auf. Bei der Klassifikation dieser Frakturen hat sich die Einteilung nach Weber bewährt, die sich an der Höhe der Fibulafraktur in Relation zur Syndesmose orientiert. In der Praxis zeigt sich eine ungleiche Verteilung: Etwa 27 Prozent der Frakturen werden als Weber-A-Typ klassifiziert, rund 46 Prozent als Weber-B und etwa 27 Prozent als Weber-C. Während Weber-A-Frakturen typischerweise stabil sind und ohne operative Intervention ausheilen, stellen insbesondere Weber-C-Frakturen aufgrund ihrer komplexen Biomechanik eine Herausforderung dar. Diese gehen häufig mit Verletzungen der Syndesmose und medialer Bandstrukturen einher. Die zentrale diagnostische Fragestellung lautet daher: Liegt eine zusätzliche Verletzung des Ligamentum deltoideum vor, und wenn ja, in welchem Ausmaß?

Das Ligamentum deltoideum ist ein starkes, fächerförmiges Band an der Innenseite des oberen Sprunggelenks. Es besteht aus einem oberflächlichen und einem tiefen Anteil. Insbesondere der tiefe Bandanteil ist funktionell entscheidend. Er verhindert die Außenrotation des Talus und sichert so die mediale Stabilität der Sprunggelenksgabel. Ist dieser Anteil rupturiert, können bereits geringe Belastungen zu einer inkongruenten Gelenkmechanik führen. Studien zeigen, dass unbehandelte oder übersehene deltoidale Bandverletzungen mit einer erhöhten Rate an chronischen Instabilitäten und Fehlstellungen des Rückfußes und langfristig mit posttraumatischer Arthrose assoziiert sind. Dennoch erfolgt eine operative Rekonstruktion des Deltabands bis heute nicht routinemäßig. Die Gründe hierfür liegen unter anderem in der heterogenen Studienlage und in der bislang fehlenden Möglichkeit, verlässlich vorauszusagen, bei welchen Frakturtypen eine tiefe Bandverletzung tatsächlich vorliegt.

Eine kanadische Studie hat nun 473 Röntgenaufnahmen von Sprunggelenksfrakturen ausgewertet, um genau diese Lücke zu schließen (1). Dabei wurden medialer, lateraler und superiorer Gelenkspalt in Abhängigkeit vom Frakturtyp untersucht. Die Analyse zeigte, dass die mediale Gelenkspaltbreite mit zunehmender Frakturkomplexität signifikant zunimmt. Im Mittel lag sie bei Weber-A-Frakturen bei 3,3 mm, bei Weber-B-Frakturen bei 4,4 mm und bei Weber-C-Frakturen bei 5,7 mm. Bei Weber-C-Verletzungen wiesen 30 Prozent der Fälle eine mediale Spaltvergrößerung von mehr als 5 mm auf – ein Wert, der laut Literatur auf eine Ruptur des tiefen Deltabands hinweist. Noch höher war dieser Anteil bei zusätzlichen Frakturen des medialen (35 Prozent) oder posterioren Malleolus (47 Prozent).

Die Autoren schlagen daher vor, bei medialer Spaltverbreiterung von über 5 mm eine weiterführende Diagnostik einzuleiten – etwa über Röntgenaufnahmen unter Belastung oder eine arthroskopische Exploration. Bestätigt sich dabei der Verdacht auf eine tiefe Bandruptur, sollte die Indikation zur operativen Rekonstruktion gestellt werden. Denn in mehreren aktuellen Studien zeigte sich, dass die Versorgung des Deltabands zu einer besseren Gelenkstabilität führt und gleichzeitig das Risiko für malrotierte Frakturen und spätere Revisionseingriffe reduziert wird.

Auch das Ausmaß der lateralen Spaltverbreiterung war bei Weber-C-Frakturen signifikant erhöht (5,8 mm im Mittel), was auf eine begleitende Syndesmoseverletzung hinweist. Diese Erkenntnis unterstreicht, dass bei komplexen Frakturmustern häufig mehrere Strukturen betroffen sind. Der superiorere Gelenkspalt hingegen zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Frakturtypen, was mit dem rotatorischen Instabilitätsmuster bei Deltabandrupturen übereinstimmt.

In der sportmedizinischen und orthopädischen Praxis kann die mediale Gelenkspaltbreite somit als wegweisender radiologischer Marker bei Sprunggelenksfrakturen dienen, wobei eine Spaltverbreiterung von über 5 mm zu weiterführender Diagnostik führen sollte. Die Betrachtung der Gelenkspaltbreite ermöglicht eine frühzeitige Einschätzung der Bandbeteiligung und hilft, operative Entscheidungen zu objektivieren.

■ Hutterer C

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