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Fortsetzung Dogmen versus Evidenz in der operativen Sportmedizin – Wir müssen das Heft des Handelns wieder aktiv in die Hand nehmen

Leider muss man hier erwähnen, dass eine proaktive Mitgestaltung der Regeln zur Beurteilung klinischer Evidenz versäumt wurde. So gilt heute die prospektiv-randomisierte Studie als Goldstandard und einzige Möglichkeit, eine Evidenz eines Niveau 1 für die Wirksamkeit eines Verfahrens zu erreichen. Dies ist jedoch sicherlich nicht allgemeingültig und durchaus umstritten (9, 10). Viele Fragestellungen gerade im Bereich der Sportmedizin, wie z. B. der Einfluss von Geschlecht oder Körpergewicht, können in solch einer Studienform nicht beantwortet werden. Dennoch wird sie bei der Beurteilung von Verfahren heute z. B. im Verfahren der Wirksam- und Wirtschaftlichkeitsprüfung durch das INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) als einzige zur Prüfung geeignete Studienform angesehen und der Begriff der „best available evidence“, der für viele sportorthopädisch-operative Leistungen einen hohen Stellenwert aufweist, tritt in den Hintergrund und wird ignoriert.

Am Beispiel der Meniskuschirurgie wird dies besonders deutlich. So wurden in den vergangenen Jahren einige Studien mit prospektiv-randomisiertem Studiendesign veröffentlicht (zusammengefasst in einem Review im Deutschen Ärzteblatt (6)), die jeweils keine Überlegenheit gegenüber einer Kontrollgruppe mit nicht-operativen Vorgehen zeigen konnten. Diese weisen erhebliche methodische Schwächen auf und die grundsätzliche Frage, ob diese Studien überhaupt in der Lage sind, eine Gleichwertigkeit von Operation und nicht-operativer Kontrollgruppe nachzuweisen, ist berechtigt. Die kritische Auseinandersetzung mit studienmethodischen Aspekten, die über die bloße Kategorisierung hinausgeht, findet aber in der aktuellen Diskussion genauso wenig statt, wie die Bereitschaft, auch andere Daten mit in die Bewertung des Verfahrens einfließen zu lassen.

Natürlich gilt auch hier der Vorwurf, keine eigenen besseren Studien aufzeigen zu können, als absolut berechtigt. Hier muss mit eigenen Studien unbedingt gegengesteuert werden. Es sollte jedoch auch gerade im operativen Sektor eine Basis und Akzeptanz dafür geschaffen werden, die Beurteilung der Verfahren nicht gänzlich und ausschließlich an prospektiv-randomisierten Studien festzumachen. Der Trend, hier mit Instrumenten, wie z. B. der Registerforschung, gegenzuhalten und eigene Daten aus der Versorgungsrealität zu generieren, ist unbedingt begrüßenswert.

Vorreiter sind hier die skandinavischen Länder, in denen bereits langjährig neben dem bekannten Endoprothesenregister eine Vielzahl weiterer Register wie z. B. zur Versorgung von Kreuzbandverletzungen etabliert sind (3). Deshalb sind auch die Entwicklungen des KnorpelRegister DGOU (4) und des Deutschsprachigen Arthroskopieregisters (DART), welches im Herbst 2017 initiiert wird, definitiv von großer Bedeutung. Ein starker und proaktiver Einsatz für die Anerkennung solcher Daten ist essentiell wichtig und notwendig, denn aus klinischer Sicht tragen diese Instrumente der klinischen Forschung zur Verbesserung der Datenlage bei.

Wir, Ärzte und Wissenschaftler gemeinsam, müssen hier das Heft des Handelns wieder in die Hand nehmen. Es ist unsere Verantwortung, aktiv zu werden. Die Lücken in der klinisch-wissenschaftlichen Evidenz müssen geschlossen werden und wir sind hier aufgerufen, die Methodik und Studien so präzise festzulegen, um argumentativ hervorzubringen, was der langjährigen klinischen Erfahrung entspricht und für was wir eintreten. Hinweise auf Schwächen anderer Studien sollten bald keine Notwendigkeit mehr haben. Nur mit Hilfe dieser Datensammlungen können wir belegen, was wir glauben, aber auch widerlegen, wovon wir bisher überzeugt waren. Die Forderung von Billroth nach der Messbarkeit unserer Ergebnisse ist heute, fast 150 Jahre später, wichtiger denn je.

■ Niemeyer P