Leistenschmerzen im Leistungssport: Ursachen, Prävention, Therapie

Chronische Leistenschmerzen sind im Leistungssport ein häufiges Problem. Bis zu 5 Prozent aller sportbedingten Schmerzzustände entfallen auf Beschwerden rund um die Leistengegend. Am höchsten ist die Inzidenz bei Sportarten mit schnellen Dreh- und Beugebewegungen wie z. B. Fußball, Handball, (Eis-)Hockey, Rugby oder Tennis. So liegt etwa im Fußball die Häufigkeit bei jährlich 10 bis 18 Prozent (3). Unter Profiathleten ist Leistenschmerz sogar die dritthäufigste Ursache für Ausfälle vom Spielbetrieb und daher auch ein bedeutender Kostenfaktor.

Athleten sind häufiger betroffen als Athletinnen derselben Disziplin: Im Fußball beträgt die Verletzungsrate bei Männern 0,2 bis 2,1 pro 1000 Stunden Spielzeit, bei Frauen nur 0,1 bis 0,6.
Die Anatomie der Leistenregion ist komplex – und so ist es nicht verwunderlich, dass eine Vielzahl von Ursachen zum Symptom Leistenschmerz beitragen können. Im DOHA-Agreement wurden diese in mehrere Gruppen klassifiziert (6) (siehe Tabelle).

Welche Strukturen werden überlastet?

Wie oft sich allerdings welche Ursache hinter den Beschwerden verbirgt, lässt sich nicht eindeutig sagen. Prof. Dr. Sven Reuter ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Physiotherapeut und Professor für Therapiewissenschaften an der SRH Hochschule für Gesundheit am Campus Stuttgart. Er weiß aus seiner Arbeit mit Sportlern, dass sich die Entitäten oft überschneiden: »Deswegen richten wir den Blick vor allem auf die Frage, bei welchen Aktivitäten Beschwerden auftreten und welche Bewegungen welche Strukturen über­lasten.« Bekannt ist, dass besonders Athleten aus Sportarten mit häufigen, schnellen Richtungswechseln und Beschleunigungen betroffen sind. Der Ansatz von Prof. Reuter und seinen Kollegen besteht deshalb darin, alle problematischen sportartspezifischen Bewegungen in einzelnen Abschnitten zu analysieren, um eventuelle kinetische oder kinematische Limitationen im Bewegungsverhalten zu identifizieren. Betrachtet man beispielsweise einen Richtungswechsel, so ist der vorletzte Schritt sehr wichtig, weil bei diesem Schritt die Geschwindigkeit reduziert wird. »Je besser ein Spieler die Situation antizipiert und in diesem Moment abbremsen kann, desto effizienter wird der darauf folgende Bewegungsablauf sein.

Doch hier wirken große Kräfte und der Spieler muss über die neuromuskulären Kapazitäten verfügen, um diese kontrollieren zu können«, erklärt Prof. Reuter. Beim letzten Schritt wird der Richtungswechsel dann vollzogen. Im Optimalfall wird der Rumpf in die vom Athleten gewünschte Richtung gedreht und geneigt, der Fuß wird relativ weit nach außen gesetzt und das Knie bleibt möglichst steif, um schnell Energie gewinnen zu können. »Dabei kollidiert der Wunsch nach einem schnellen Richtungswechsel, der für das Spiel wichtig ist, mit dem Wunsch nach einem möglichst gesunden Bewegungsablauf. Der schnelle Richtungswechsel ist schädlicher, die gesunde Variante aber langsamer. Wir können von einem Top-Spieler nicht verlangen, gemütlich um die Kurve zu laufen, damit er sich nicht verletzt. Wir möchten vielmehr den Athleten widerstandsfähig und robust machen und sein individuelles Bewegungsverhalten biomechanisch optimieren, damit die Beschwerden nicht mehr auftreten«, erläutert Prof. Reuter sein Vorgehen.

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Holistischer statt reduktionistischer Trainingsansatz

Grundlage dafür ist natürlich eine gute Eingangsdiagnostik, um Beschwerden und Verletzungen, die eine andere Therapie benötigen, nicht zu übersehen. Fallen die bestehenden Beschwerden in die Adduktor-, Iliopsoas- und/oder Schambein-assoziierte Kategorie, so muss es das mittelfristige Ziel sein, die gesamte auf- bzw. absteigende Bewegungskette in ihrem Zusammenspiel zu optimieren, weil an einem Richtungswechsel eine Vielzahl von Muskeln beteiligt ist. Prof. Reuter beobachtet, dass man sich in der Therapie häufig nur auf die isolierte Kräftigung einzelner Muskeln konzen­triert: »Das klassische Adduktorentraining ist auf jeden Fall nicht verkehrt, aber ich empfinde den Ansatz als zu reduktionistisch. Aus Studien weiß man, dass der Transfer von isoliert geübten Bewegungen in den Alltag oder die sportliche Aktivität nicht gut funktioniert«, betont er. Deswegen setzt er in der Zusammenarbeit mit betroffenen Athletinnen und Athleten darauf, intersegmentale Koordinationsmuster und das Zusammenspiel zwischen unterer und oberer Extremität über die Beckenverbindung zu verbessern. »Häufig reicht die auf diese Weise verbesserte muskuläre Kapazität aus, um das System zu stabilisieren und die Beschwerden in den Griff zu bekommen.« Bisher liegen zu diesem Vorgehen nur wenige Untersuchungen vor. Belastbare Zahlen gibt es daher dazu noch nicht.

Adduktorenkraft als Prädiktor für Leistenschmerzen

Hingegen wurde bereits untersucht, dass die Kräftigung der Adduktoren, beispielsweise im Rahmen des Programms zur Verletzungsprävention FIFA 11+, zwar gering ausfällt, aber deutlich verbessert werden kann, wenn die Copenhagen Adductor Exercise in das Aufwärmprogramm integriert wird (2). Interessant ist auch die Möglichkeit, drohende Leistenbeschwerden noch vor deren Auftreten prognostizieren zu können. Einige Untersuchungen zeigen, dass ein regelmäßiges Monitoring der Adduktorenkraft dabei helfen könnte, der Entwicklung von Leistenschmerzen entgegenzuwirken. Zum einen scheint das Verhältnis von Adduktor- zu Abduktorkraft prädiktiven Wert zu besitzen und Spieler mit erhöhtem Risiko für eine Leistenverletzung identifizieren zu können (5). Zum anderen scheint die Adduktorenkraft bereits vor dem Auftreten von Leistenschmerzen messbar nachzulassen (4).

Hüftimpingement

Eine andere in kontakt- und rotationsintensiven Sportarten häufige geometrische Ursache für Leistenschmerzen ist das Impingement der Hüfte (femoroacetabuläres Impingement). Man unterscheidet zwei Formen: Beim Cam-Impingement hat der Hüftkopf durch knöcherne Veränderung einen erhöhten Rand, der bei bestimmten Bewegungen an der Hüftgelenkspfanne anschlägt. Beim Pincer-Impingement umschließt die Hüftgelenkspfanne den Hüftkopf durch eine vermehrte Überdachung zu weit und es kommt bei Bewegungen zum verfrühten Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand. Das Labrum, das die Hüftpfanne wie ein Dichtungsring umschließt, kann durch das Impingement verletzt werden und einreißen.
Cam-Impingement durch zu intensive Belastung in der Jugend

»Inzwischen weiß man, dass besonders das Cam-Impingement durch eine Überlastung der Epiphysenfugen während des Wachstums entsteht. Üben Kinder und Jugendliche während der Wachstumsphase mehr als dreimal pro Woche rotationsintensive Sportarten wie Fußball, Eishockey oder Tennis aus, so begünstigt dies die Entstehung der knöchernen Veränderung am Hüftkopf. Es handelt sich folglich um eine bereits in der Jugend entstandene Fehlbildung, die erst später, abhängig von verschiedenen Faktoren (z. B. der Knorpelqualität), Beschwerden verursachen kann«, erklärt PD Dr. Marco Ezechieli, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Chefarzt am St.-Josefs-Krankenhaus Salzkotten. Typischerweise treten erste Beschwerden im Alter von 20 bis 30 Jahren häufig auf beiden Seiten in Form von Leistenschmerzen auf. Oft ist die Ursache nicht das Impingement allein, sondern es spielen noch weitere Faktoren eine Rolle. Vom Cam-Impingement sind mehr Männer betroffen, während das Pincer-Impingement eher bei Frauen auftritt und von unklarerer Pathogenese ist. Hier scheint eher Veranlagung eine Rolle zu spielen.

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Impingement-Syndrom: OP unumgänglich?

Die Diagnose »femoroacetabuläres Impingement-Syndrom« sollte nur gestellt werden, wenn folgende drei Faktoren erfüllt sind (1):

1. Der Patient muss die typischen klinischen Symptome (in den typischen Sportarten, beim langen tiefen Sitzen etc.) beschreiben.

2. Der Impingement-Test muss positiv sein, d. h. die Innenrotation der Hüfte ist schmerzhaft und eingeschränkt.

3. Die Bildgebung (Röntgen oder MRT) zeigt ein Impingement.

Fehlt ein Anzeichen, so handelt es sich strenggenommen nicht um ein Impingement-Syndrom und die Ursachensuche muss weitergehen. Ein klinisch und radiologisch eindeutiges Impingement-Syndrom kann nur durch eine Operation adäquat behandelt werden. Bei dieser wird die knöcherne Fehlstellung korrigiert und am Labrum und Knorpel entstandene Schäden werden behoben. »Für ambitionierte Athleten oder Profisportler sollte bei manifestem Impingement frühzeitig eine OP durchgeführt werden«, erklärt Dr. Ezechieli. Und weiter: »Im Breitensport kann es ausreichen, sich auf eine andere Sportart zu verlagern und mit physiotherapeutischer Unterstützung die muskuläre Situation des Patienten so zu verbessern, dass der Reizzustand und damit die Beschwerden zurückgehen.«

Das Ergebnis der Operation hängt stark vom Zeitpunkt und vor allem vom Zustand des Knorpels vor der OP ab. Je früher operativ behandelt wird, desto wahrscheinlicher ist es, dass es zu keinem weiteren Knorpelverschleiß kommt. Dieser wiederum ist Voraussetzung für die Entstehung einer Arthrose. »In der Hüfte entsteht ein Knorpelschaden durch die knöcherne Fehlstellung. Im Knie beispielsweise ist das anders, da entstehen Knorpelschäden häufig durch Verletzungen. Es liegt also ein anderer Mechanismus zugrunde«, schildert Dr. Ezechieli. Wird ein schmerzhaftes Impingement zu spät oder unzureichend behandelt, entsteht im Verlauf eine Arthrose, die ein künstliches Hüftgelenk erfordert. Damit kann man zwar heutzutage auch gut leben, wie viele ehemalige Sportler zeigen, die schon in relativ jungen Jahren eine Hüft-TEP erhielten. Aber wenn es sich vermeiden oder zumindest verzögern lässt, ist das in jedem Fall erstrebenswert.

■ Hutterer C

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