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Operieren wir zu viel?

Editorial der Ausgabe #2/2019 der Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin (DZSM). Prof. Dr. Philip Kasten thematisiert darin die Häufigkeit von Operationsindikationen. Für wissenschaftlich tätige Ärzte sei es wichtig, weiter an der differenzierten Bewertung von Therapien zu arbeiten, um herauszufinden, ob eine konservative Behandlung oder eine Operation die richtige Indikation für den Patienten ist.

Operieren wir zu viel?
© Kzenon/fotolia

Derzeit wird uns Orthopäden und Unfallchirurgen in der Presse vorgehalten, dass wir zu viel und nicht mit der korrekten Indikationsstellung operieren würden. Dabei werden wir unter den Generalverdacht gestellt, dass wir wissenschaftlich nicht begründet und womöglich aus pekuniären Gründen das Indikationsspektrum überziehen würden. Es werden in diesem Zusammenhang auffällige Fallzahlsteigerungen zitiert, die sich nicht mit der demographischen Entwicklung begründen lassen. Laut einem Spiegel-Artikel seien die Operationszahlen mit einer subakromialen Dekompression (SAD) beim Impingement-Syndrom der Schulter signifikant von 2008 bis 2015 um 30 Prozent angestiegen. Hier ergibt eine genauere Analyse ein ganz anderes Bild: Die SAD ist häufig nicht der alleinige Eingriff, sondern erfolgt lediglich begleitend z. B. bei der Naht einer gerissenen Schultersehne bzw. bei Kalkentfernung. Die Zahlen des statistischen Bundesamtes zeigen eine Abnahme der stationären SAD gesamt (offen/arthroskopisch) von 2010 bis 2017: 104.894 (19.998/84.896) zu 102.062 (12.086/89.976) – fast drei Prozent weniger.

Ökonomisierung der Medizin

In den letzten 20-30 Jahren wurden zahlreiche Maßnahmen zur Dämpfung und Reduktion der Gesundheitskosten von den Kostenträgern und der Politik ergriffen: Beispielhaft seien die Budgetierung der ambulanten Behandlungsfälle und die Einführung der DRGs im stationären Bereich genannt. Dies hat zu einer spürbaren Ökonomisierung unserer Medizin geführt. Unser System fördert, dass über eine Fallzahlsteigerung der Erlös für das Krankenhaus gesteigert wird.

Chefärzte berichten im persönlichen Gespräch, dass sie sich einem starken Druck ausgesetzt fühlen, ökonomische Ziele zu erreichen, wobei sie wichtige Rahmenbedingungen wie z. B. ihren Personalschlüssel nicht immer beeinflussen können. Dies bedeutet, dass sich unser Anspruch, unseren Patienten immer die optimale Behandlung anzubieten, in einzelnen Fällen nicht mit dem Wunsch des Krankenhausträgers nach Erlössteigerung in Deckung bringen lässt. Hier ist unser innerer Kompass gefordert, weiterhin das Beste für unsere Patienten zu tun.

Neue Daten

Ferner gibt es einige viel beachtete prospektiv randomisierte Studien, die häufig durchgeführte Operationen am Knie und der Schulter kritisch bewerten. So gibt es zwei Studien zur Behandlung von Gonarthrose: zum einen mit einer Gelenklavage, einer Schein OP und einem arthroskopischen Debridement (3) und zum anderen eine Studie mit Gelenklavage mit Debridement (+ Physio und Medikamente) gegen eine Gruppe nur mit Physiotherapie und medikamentöser Therapie (2). In die Studien eingeschlossen wurde ein breites Spektrum von Kniepathologien einschließlich Verschleißerkrankungen und Meniskusschäden. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine Kniegelenksspiegelung keinen signifikanten Vorteil im Vergleich zu einer konservativen Behandlung oder einer Scheinoperation hatte.

Eine weitere viel beachtete Studie von Beard et al. im Lancet 2018 untersuchte den subakromialen Schulterschmerz, der über 3 Monate bestand, erfolglos mindestens 1 Injektion, Physiotherapie und eine intakte Rotatorenmanschette (RM) hatte (1). Auch hier wurden viele Pathologien einschließlich Teilrisse der RM und Bicepspathologien eingeschlossen. Es zeigte sich in der Analyse der Autoren, dass die SAD im Vergleich zu einer Scheinoperation keinen Nutzen für den Patienten bringt, wohl aber einen signifikanten Effekt durch die Operation im Vergleich zur konservativen Behandlung.

Philip Kasten
Prof. Dr. med. Philip Kasten, Orthopädisch Chirurgisches Centrum (OCC) Tübingen © Kasten
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