In den Schmerz trainieren – ja oder nein?

In den Schmerz trainieren –  ja oder nein?
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Leistungsathleten kennen Schmerz als stetigen Begleiter. Er markiert das Ende der Belastungs-Komfortzone, geht mit dem Wachstum von Muskelmasse einher und signalisiert Verletzungen. Vor allem im Verletzungsfall stellt sich während der Behandlung, Rehabilitation und Wiederaufnahme des Trainings immer wieder die Frage: Wie weit darf und soll ein Sportler in den Schmerz hinein üben? Was ist dran an »No pain, no gain«? Welche heilsamen Effekte verpasst man möglicherweise bei allzu zaghafter Annäherung an die Schmerzgrenze – und welche Rolle spielen psychosoziale Einflüsse?

Guter Schmerz, schlechter Schmerz

Prof. Johannes Fleckenstein ist Facharzt für Anästhesiologie, Sportmedizin und Schmerztherapie an der Goethe-Universität Frankfurt. Er forscht seit Jahren zu den Themen Neurophysiologie sowie myofasziale Schmerzen und ordnet Schmerz in verschiedene Kategorien ein: »Akuter Schmerz warnt klassischerweise vor einer drohenden oder stattgefundenen Verletzung – er ist also nützlich. Streng genommen ist sogar Muskelkater je nach Graduierung ein Übertraining oder deutet bereits eine Mini-Verletzung einzelner Muskelfasern an, ist aber harmlos. Chronische Schmerzen stellen eine Störung der Schmerzverarbeitungsmatrix dar: Obwohl der auslösende Reiz nicht mehr vorhanden ist, kann dann beispielsweise nach einer jahrzehntelangen Leistungssport-Karriere, in der kontinuierlich über den Schmerz hinweggegangen wurde, die körpereigene Erinnerung daran zurückkehren. In Kombination mit anderen Faktoren kann dies sehr einschränkend sein – bis hin zu signifikantem physischem Funktionsverlust. Mein Credo ist deshalb ganz klar: Schmerz darf nie bagatellisiert werden!«

Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Fleckenstein, Akademischer Oberrat und Facharzt für Anästhesiologie an der Goethe-Universität Frankfurt.
Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Fleckenstein, Facharzt  für Anästhesiologie, Sportmedizin und Schmerztherapie, Goethe-Universität Frankfurt. © Fleckenstein

Dass Schmerzen im Training trotzdem bis zu einem gewissen Maß dazugehören, ergänzt der Münchener Sport- und Bewegungstherapeut, Sportosteopath und EASO-Dozent Jörg Mayer: »Um einen anpassungsrelevanten Trainingsreiz zu setzen, sind z. B. im Krafttraining mit fortschreitender Belastung ansteigende Muskelschmerzen häufig sogar wünschenswert, auch weil sie wertvolles Feedback liefern. Plötzliche oder einschießende Schmerzen aus akuter Verletzung heraus sollten aber einen sofortigen Abbruch der Bewegung nach sich ziehen. Schmerzen während oder nach dem Training an Patellaspitze, Schambein oder anderen typischen Prädilektionsstellen weisen häufig auf eine drohende strukturelle Überlastung hin. Hier muss jeweils sofort reagiert werden!«

»Playing through pain«, Sportethik und falsche Helden

Sportethik, ein Konzept von Hughes und Coakley, beschreibt die vier Grundprinzipien, die Athleten mit ihrer Sportkultur verbinden: Opfer für den Sport bringen, sich von anderen abheben wollen, Risiken und Schmerzen akzeptieren und Grenzen nicht akzeptieren. Übermäßige Konformität mit dieser Ethik birgt jedoch Risiken, denn die Überidentifikation kann z. B. dazu führen, dass Athleten alarmierende Schmerzen ignorieren, medizinische Behandlungen ablehnen, auf Schutzausrüstung verzichten oder bei Befragungen frühere Verletzungen nicht angeben (6). Im Profifußball etwa lastet ein beinahe unerbittlicher Druck auf den Spielern, auch verletzt auf dem Feld zu bleiben – mit allen schädlichen Konsequenzen (8).

Eine Befragung unter College-Athleten aus dem Jahr 2016 bestätigt diese Einstellung und stellt die These auf, dass allzu ausgeprägte Sportethik sogar Präventionsprogramme kompromittieren kann. Jessiman et al. führen zudem aus, wie extreme Fälle falsch verstandener Tapferkeit seitens Weltklasse-Athleten als Vorbilder stilisiert werden, darunter der NFL-Spieler Jack Youngblood, der 1979 drei Spiele sowie ein großes Turnier mit einem gebrochenen Bein bestritt, oder die junge US-amerikanische Turnerin Kerri Strugg, die sich 1996 bei ihrem ersten Sprung am Pferd zwei Bänderrisse zuzog, dennoch den zweiten Durchlauf absolvierte und damit ihrer Mannschaft erstmals Olympia-Gold sicherte (7).

Sportler leiden anders

Studien zur Schmerzempfindlichkeit von Athleten zeigen uneinheitliche Ergebnisse. Einige Arbeiten attestieren ihnen eine höhere Schmerzschwelle und -toleranz im Vergleich zu Nichtsportlern, während andere keinen Unterschied feststellen. Assa et al. haben diese Variabilität untersucht und führen die Diskrepanz auf unterschiedliche Trainingsarten und -intensitäten zurück: Ausdauersportler trainieren über längere Zeiträume hinweg, Kraftsportler absolvieren kürzere und intensivere Einheiten (2). Mit quantitativen Messungen haben die Autoren belegt, dass beide Gruppen Schmerzen insgesamt niedriger bewerten als inaktive Kontrollen. Bei näherer Betrachtung korrelierte Ausdauersport positiv mit einer verminderten Schmerzwahrnehmung und Kraftsport mit verminderter Schmerz­empfindlichkeit (2). Eine weitere Studie unter Mitwirkung von Dr. Fleckenstein beurteilte die somatosensorische Reizverarbeitung bei Ausdauer-Leistungssportlern und Kontrollpersonen per Befragung und zusätzlich objektiv mittels EEG. Dabei zeigten die Athleten zwar eindeutig stärkere Reaktionen auf mechanische sowie thermische Reize als die Kontrollgruppe. Eine konditionierte Schmerzmodulation beeinflusste jedoch das subjektive Schmerzempfinden nur in der Kontrollgruppe, während das EEG in der Sportlergruppe eine Aktivierung kortikaler Regionen anzeigte. Die Autoren schließen daraus auf eine trainingsbedingte zentrale Sensibilisierung oder veränderte Reizsalienz (1).

Ob Männer und Frauen Schmerzen unterschiedlich erleben und wie sie diese im Sportkontext bewältigen, konnte bisher nicht konsistent geklärt werden. Grundsätzlich scheint es, als ob Männer aufgrund biologischer, psychologischer und soziokultureller Faktoren trotz tendenziell höherer Empfindlichkeit Schmerzen leichter aushalten und Frauen eine größere Katastrophisierungstendenz haben. Diese Unterschiede verschwimmen aber häufig im komplexen Zusammenspiel geschlechts- und sportartspezifischer Rollen­erwartungen sowie individueller Vorerfahrungen. Je nach individueller Resilienz tragen v. a. frühere Verletzungen und eine familiäre Anamnese von Schmerz zur Entstehung von Angstvermeidung, stärkerem Schmerzempfinden sowie Katastrophisierungsneigung bei (10).

»Es ist leider so, dass Schmerz mit all seinen Dimensionen eine von vielen Komponenten erfolgreichen Sporttreibens ist. Um im Verletzungsfall lange Ausfallzeiten zu verhindern und eine vollständige Rehabilitation zu gewährleisten, sollten alle entsprechenden Aspekte in ein biopsychosoziales Behandlungs- und Trainingskonzept einfließen. Hier kann ein gut aufeinander eingespieltes interdisziplinäres Team aus Physio- und ggf. Ergotherapeuten, Sportpsychologen, Trainern und im Falle jugendlicher Athleten auch Eltern am meisten erreichen«, berichtet Jörg Mayer aus seiner täglichen Praxis. Genau wie Dr. Fleckenstein fordert er zudem, dem Thema Sport und Schmerz im Sinne präventiv wirksamer Medienerziehung mehr Aufklärung zu widmen, um unreflektierter Recherche nach potenziell schädlichen Heilsversprechen einen Riegel vorzuschieben. Ein zwölfwöchiges Edukationsprogramm, das junge Athleten für die neurowissenschaftlichen Zusammenhänge von sportlicher Leistung und Schmerz sensibilisierte, erbrachte bezüglich Stress, schmerzfreiem Training und Trainingsleistung bereits vielversprechende Erfolge (9).

Jörg Mayer, Sport- und Bewegungstherapeut, Osteopath und Sportphysiotherapeut des DOSB, München
Jörg Mayer, Sport- und Bewegungstherapeut, Sportosteopath und Dozent (EASO) sowie ehem. Sportphysiotherapeut des DOSB, München © Mayer

Die Periodisierungstheorie nach Seyle

Nach der Periodisierungstheorie von Hans Seyle ist jede körperliche Aktivität hinsichtlich ihrer Auswirkungen ein physiologischer Stressfaktor, der durchaus positiv sein kann. Das sogenannte Adaptationssyndrom GAS (general adaptation syndrome) beschreibt diesen Prozess, der in drei Schritten abläuft: Alarm -> Widerstand -> Erschöpfung. Übersteigt der Stress ein gesundes Maß, etwa in Form von Schmerz oder Überlastung, bleibt der Körper buchstäblich im dritten GAS-Stadium hängen. Dies wirkt sich dann negativ auf die Leistung aus, manövriert den Körper in die Überlastung oder zögert Heilungsprozesse hinaus. Als Teil eines Rehabilitationsprogramms hingegen triggern therapeutische Belastungsdosen das Muskelwachstum und bringen verletzte Gewebe gezielt zuerst ins Alarm- und dann ins Widerstands-Stadium, ohne Erschöpfung auszulösen (5).

Zahlreiche Studien aus der Praxis geben dieser Ansicht recht. So untersuchte etwa ein australisch-britisches Studienteam, ob ein schmerzfreies oder ein bis an die Schmerzgrenze heranreichendes standardisiertes Rehabilitationsprotokoll nach Hamstring-Verletzungen bessere Ergebnisse bringt. Tatsächlich kehrten beide Gruppen ähnlich schnell ins Training zurück, doch die schmerzschwellig übende Gruppe wies an beiden Messzeitpunkten eine größere Erholung der isometrischen Kniebeugerkraft sowie einen besseren Erhalt der BFLH-Faszikellänge auf. Negative Auswirkungen hatte das schmerzschwellige Training nicht (4).

Für Jörg Mayer gibt es noch weitere Argumente dafür, gut dosiert in Richtung Schmerzgrenze zu trainieren: »Bindegewebige Adhäsionen, Vernarbungen oder mangelnde exzentrische Ansteuerungsfähigkeit können dabei effektiv adressiert werden. Meine Erfahrung ist, dass z. B. bei unspezifischen Rückenschmerzen ein zu Beginn der Einheit unterschwelliges Krafttraining schmerzhaft ist, aber bei zunehmender Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit progressiv in einen trainingswirksamen Bereich entwickelt werden kann. Beim Training in den Schmerz gilt wie so oft das Motto: Die Dosis macht das Gift!«

Wie viel Schmerz ist sicher?

Bei der Frage, wie weit ein Sportler bei Training oder Rehabilitation in den Schmerz hinein üben sollte bzw. darf, scheiden sich noch immer die Geister. Dr. Fleckenstein betont, dass Schmerz, zumindest in der Rehabilitation, unter schmerztherapeutischen Aspekten niemals sicher ist, weil die Gefahr einer Chronifizierung steigt, sobald man dem Reiz länger ausgesetzt ist. »Eigentlich wäre es deshalb ideal, ein Rehabilitationstraining grundsätzlich im schmerzfreien Bereich zu gestalten. Gleichzeitig weiß man, dass im Akutfall ein gewisses Maß an Schmerz als positiver Stressor heilungsfördernde Mikroinflammationen auslöst sowie analgetisch wirksame neuro- und immunoaktive Botenstoffe ausschüttet, darunter Serotonin. Wir sprechen dabei von EIH – Acute exercise-induced Hypoalgesia.«

Diese Kurzzeiteffekte stehen in direkter Konkurrenz zur Forderung an Training unterhalb der Schmerzgrenze: »Es gibt Hinweise darauf, dass langjähriger Spitzensport mit regelmäßigem Training in den Schmerz hinein die Schmerzmatrix verändert, und das kann später negative Folgen haben«, sagt der Schmerzwissenschaftler. »Chronischer Gewebestress macht zudem die betroffenen Strukturen fragil und das Verletzungsrisiko steigt. Der Satz ,No gain, no pain‘ ist mittel- bis langfristig einfach falsch bis gefährlich.«

Jörg Mayer trifft die Entscheidung über erlaubte Schmerzdosen bei Leistungsathleten ausschließlich im Team. »Als betreuender Therapeut kommt man durch Anamnese, Tastbefund und Funktionstests zu einem Ergebnis, das mit den Erfahrungen des Athleten, den Einschätzungen des Teamarztes und der Trainer abgeglichen wird. Zielführende Fragen an den Patienten selbst lauten z. B. Kennst du diesen Schmerz? Ist er normal für dich bei dieser Trainingsform? Wie lange spürst du ihn in der Regel nach dem Training? Das Körperbewusstsein des Athleten ist hier also ganz entscheidend.«

Um das aktuelle Befinden von Sportlern hinsichtlich ihres Schmerzerlebens im Auge zu behalten, wäre seiner Meinung nach eine regelmäßige Befragung sinnvoll. So könnte man zeitnah drohender Überlastung entgegenwirken und bei Verletzungen die Rehabilitation gut begleiten. Dr. Fleckenstein hat hier z. B. gute Erfahrungen mit dem Deutschen Sportschmerzfragebogen (3) gemacht.

■ Hutterer C

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Quellen:

  1. Anders M, Dreismickenbecker E, Fleckenstein J et al. EEG-based sensory testing reveals altered nociceptive processing in elite endurance athletes. Exp Brain Res. 2023; 241: 341-354. doi:10.1007/s00221-022-06522-4

  2. Assa T, Geva N, Zarkh Y, Defrin R. The type of sport matters: Pain perception of endurance athletes versus strength athletes. Eur J Pain. 2019; 23: 686-696. doi:10.1002/ejp.1335

  3. Bumann A, Banzer W, Fleckenstein J. Prevalence of Biopsychosocial Factors of Pain in 865 Sports Students of the DACH-Region - A Cross-Sectional Survey. J Sports Sci Med. 2020; 19: 323-336.

  4. Hickey JT, Timmins RG, Maniar N, Rio E, et al. Pain-Free Versus Pain-Threshold Rehabilitation Following Acute Hamstring Strain Injury: A Randomized Controlled Trial Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2020; 50: 91-103. doi:10.2519/jospt.2020.8895

  5. Hoover DL, VanWye WR, Judge LW. Periodi­zation and physical therapy: Bridging the gap between training and rehabilitation. Phys Ther Sport. 2016; 18: 1-20. doi:10.1016/j.ptsp.2015.08.003

  6. Hughes R, Coakley J. Positive Deviance among Athletes: The Implications of Overconformity to the Sport Ethic. Sociology of Sport Journal. 1991; 8: 307-325. doi:10.1123/ssj.8.4.307

  7. Jessiman-Perreault G, Godley J. Playing through the Pain: A University-Based Study of Sports Injury. Advances in Physical Education. 2016; 6: 178-194. doi:10.4236/ape.2016.63020

  8. Roderick M, Waddington I, Parker G. PLAYING HURT: Managing Injuries in English Professional Football. International Review for the Sociology of Sport. 2000; 35: 165-180. doi:10.1177/101269000035002003

  9. Sastre-Munar A, Romero-Franco N. Pain Education in the Wellness, Training Performance, and Pain Intensity of Youth Athletes: An Experimental Study. Healthcare. 2024; 12: 215. doi:10.3390/healthcare12020215

  10. Sciranka J, Kaplánová A. Sports injuries and psychological aspects of pain perception of athletes. Acta Gymnica. 2021; 51: 1-5. doi:10.5507/ag.2021.021