Höhergradige AV-Blockierungen bei einem 53-jährigen Triathleten: Physiologisch oder pathologisch?
Der Fall berichtet von einem 53-jährigen Master-Triathleten, der sich bezüglich einer Zweitmeinung bei auswärts gestellter Indikation zur Schrittmacherimplantation bei höhergradigen AV-Blockierungen vorstellte. Beim für die Indikationsstellung entscheidenden Befund im initialen Langzeit-EKG erschien eine extrinische Genese (vagale Induktion) der Blockierung möglich, sodass weitere Diagnostik erfolgte. In einem neuerlichen Langzeit-EKG ergaben sich Hinweise auf eine zumindest teilweise intrinsische Genese der Blockierungen. Diese Genese wurde durch das MRT-Bild einer abgelaufenen Myokarditis sowie das Athletenalter gestützt, sodass letztlich ebenfalls eine Schrittmacherimplantation befürwortete wurde.
Höhergradige AV-Blockierungen gelten auch bei ausdauertrainierten Athleten gemäß den „Seattle-Kriterien“ als ungewöhnliche, nicht trainingsbedingte EKG-Veränderungen. Pathogenetisch muss bei Störungen der AV-Leitung zwischen intrinsischer (direkte Schädigung des AV-Knotens) und extrinsischer (Beeinflussung der elektrophysiologischen Eigenschaften eines intrinsisch nicht geschädigten AV-Knoten durch äußere Faktoren wie ein erhöhter Vagotonus bei ausdauertrainierten Athleten) unterscheiden werden.
Für die Differenzierung stehen verschiedene EKG-Kriterien zur Verfügung, aber auch die klinische Gesamtkonstellation muss berücksichtigt werden. Die Klärung der Ätiologie einer AV-Leitungsstörung ist bedeutsam, da diese in den aktuellen Schrittmacher-Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie bei der Entscheidungsfindung eine Rolle spielt. Bei rein extrinsischer Genese besteht unter Umständen keine Schrittmacherindikation.
Die genaue klinische Evaluation von Athleten mit höhergradiger AV-Blockierung unter Berücksichtigung spezieller sportkardiologisch/-rhythmologischer Gesichtspunkte zur sicheren Bestätigung einer intrinsischen und nicht nur trainingsbedingt rein extrinsisch/vagal vermittelten AV-Leitungsstörung ist wichtig, da somit unter Umständen unnötige Schrittmacherimplantationen vermieden werden können.
■ Laszlo R, Radermacher M, Lesevic, Steinacker JM