Sportverletzungen – Pech oder prognostizierbar?

Sportverletzungen – Pech oder prognostizierbar?
© phanuwatnandee / fotolia

Die Bedeutung von körperlicher Aktivität für die Vorbeugung von Krankheiten und die Gesunderhaltung des Körpers geht, das weiß man heute, weit über die reine Beeinflussung von Muskulatur und Herz-Kreislauf-System hinaus. Das erkennt auch der Gesetzgeber an – und hat Bewegung als wichtige Maßnahme ins Präventionsgesetz aufgenommen, das 2015 in Kraft getreten ist. Die Krankenkassen setzen ebenfalls vermehrt auf Vorbeugung statt auf Reparatur: Immer mehr Versicherer übernehmen nicht nur Kosten für zertifizierte Sport- und Präventionsprogramme, sondern auch für eine sportmedizinische Vorsorgeuntersuchung, was die DGSP sehr begrüßt.

Auch der Arzt ist für die Förderung von Bewegung als Präventivmaßnahme ein wichtiger Player. »Leider sind die Möglichkeiten bislang nicht optimal. Zwar gibt es das ‚Rezept für Bewegung‘, mit dem ein Arzt spezielle Bewegungsformen, -umfänge und -intensitäten verordnen kann, doch leider kann dies bislang nicht als Einzelleistung abgerechnet werden«, betont Prof. Dr. Rüdiger Reer, General­sekretär der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V. (DGSP).

Prof. Dr. Rüdiger Reer, Generalsekretär des Deutschen Sportärztebundes, Sport- und Bewegungsmediziner
Prof. Dr. Rüdiger Reer, Generalsekretär des Deutschen Sportärztebundes, Sport- und Bewegungsmediziner © Reer

Dass Bewegung und Sport in der Prävention von Krankheiten und Verletzungen eine immense Bedeutung hat, wird also gemeinhin anerkannt. Wie und in welcher Form dieses Medium am besten eingesetzt wird, ist weiterhin Gegen­stand der Forschung. Kampagnen wie »Exercise is Medicine« des American College of Sports Medicine und »Exercise Prescription for Health« der European
Federation of Sports Medicine Associations möchten die präventive Verordnung von Bewegung stärker in den Fokus rücken. In unserem Gesundheitssystem ist eine Diagnose der standardmäßige Einstieg in einen Arztkontakt. Das Fehlen einer Diag­nose sollte aber kein Problem darstellen, sondern vielmehr erwünscht sein! (Weiter im Text auf der nächsten Seite)

Die »Nachteile« der Prävention

Trotz zahlreicher Erkenntnisse zur Wirksamkeit und den positiven Aspekten von Bewegung als präventiver Maßnahme kann es aber auch Nachteile geben. In den meisten Fällen ist es allerdings eher so, dass durch eine Maßnahme schlicht keine Vorteile bestehen. Dieser Widerspruch wird als Präventionsparadox bezeichnet. Es wurde Anfang der 1980er-Jahre von dem Epidemiologen Geoffrey Rose (3) am Beispiel der Koronaren Herzkrankheit beschrieben, trifft aber auch auf andere Krankheiten zu.

Das Präventionsparadox, wenngleich kein Paradoxon im engen Sinne der Definition, beschreibt ein grundlegendes Dilemma der Prävention auf Ebene der Population und der Risikogruppen: Eine präventive Maßnahme, die einer großen Population, der Bevölkerung oder großen Gemeinschaften einen hohen Nutzen bringt, hat für den Einzelnen oft nur wenig konkreten Effekt. Umgekehrt profitiert bei einer kleinen Gruppe mit hohem Risiko jedes Individuum stark von einer spezifischen Maßnahme, doch durch die geringe Anzahl der Betroffenen ist der Effekt für die Gesamtpopulation gering.

Das Präventionsparadox gilt für alle medizinischen Interventionen und Zielsetzungen, die auf Risikofaktoren basieren. Zu nennen sind etwa Ernährungs- oder Lebensstilinterventionen sowie medikamentöse Maßnahmen zur Senkung von Cholesterinwert, Blutdruck oder Blutzuckerspiegel, Screenings auf Diabetes, unentdeckte Hypertonie oder auch bei der Koloskopie zur Darmkrebsprophylaxe. Ebenso gilt es im Breiten- und Leistungssport immer dann, wenn Risikofaktoren für Verletzungen bestehen.

Verletzungsprävention mit Köpfchen

Verletzungen im Sport sind manchmal einfach Pech. »Häufig gibt es aber Faktoren, die die Entstehung von Verletzungen begünstigen. Defizite in der allgemeinen Fitness oder Kraft sowie muskuläre Dysbalancen können ebenso das Zünglein an der Waage bilden wie eine insgesamt zu hohe Belastung des Athleten, z. B. durch zu viele Spiele oder Wettkämpfe in kurzer Zeit oder allgemeine Ermüdung gegen Ende der Saison. Auch die zu schnelle Steigerung von Trainingsumfang und/oder -intensität sowie stiefmütterlich behandelte Maßnahmen der Regeneration erhöhen das Verletzungsrisiko«, zählt der Kardiologe und Sportmediziner Prof. Dr. Herbert Löllgen auf.

Prof. Dr. Herbert Löllgen, Internist, Kardiologe und Sportmediziner
Prof. Dr. Herbert Löllgen, Internist, Kardiologe und Sportmediziner © Löllgen

Paradoxerweise bedeuten höhere Trainingsbelastungen aber nicht automatisch höhere Verletzungsraten. Bis zu einer gewissen Schwelle bzw. bis zu einem bestimmten Verhältnis von akuter zu chronischer Belastung erleiden Athleten mit hohen Trainingsbelastungen weniger Verletzungen als Sportler mit niedrigeren Belastungen. Im Rahmen der Verletzungsprävention ist es daher wichtig, die individuelle Grenze eines Athleten zu finden. Das kann durch geeignete Screening-Maßnahmen, funktionelle Tests, Herzratenvariabilität, Videoaufzeichnungen und exakte Messungen der individuellen Belastung und Belastbarkeit verhältnismäßig gut festgestellt werden. (Weiter im Text auf der nächsten Seite)

Bei Kaderathleten dient unter anderem die umfangreiche jährliche sportmedizinische Untersuchung dazu, neben klassischen klinischen Parametern und leistungsphysiologischen Tests auch Dysbalancen, Muskelverkürzungen oder andere Risikofaktoren bzw. -muster für Verletzungen zu erkennen. Je nach Sportart, Leistungsniveau und Trainerpersönlichkeit werden die Untersuchungsergebnisse mehr oder weniger gut in die Trainingsgestaltung integriert. Klar ist, dass in Individualsportarten eine Anpassung der Trainings an die Bedürfnisse des einzelnen Sportlers leichter möglich ist als im Teamsport. Dennoch gibt es grundlegende Bausteine, die für eine optimale Leistungsentwicklung zusammenspielen müssen. »Das sportartspezifische Training ist in vielen Fällen bis in den Amateurbereich hinein sehr gut. Deutlich schlechter steht es um das athletische Grundtraining, das häufig vernachlässigt wird. Noch ungenügender werden die Maßnahmen zur körperlichen und mentalen Regeneration integriert. Hier gibt es oft kein durchdachtes Konzept«, erklärt Prof. Dr. Rüdiger Reer.

Risikoabschätzung versus Verletzungsvorhersage

Da viele Faktoren auf die Entstehung einer Verletzung einwirken, wäre eine optimale Abstimmung sicherlich wünschenswert. Denn das grundsätzliche Problem liegt darin, dass durch das Erkennen von Risikofaktoren zwar das Verletzungsrisiko einigermaßen genau abgeschätzt werden kann, aber dennoch keine Vorhersage dahingehend möglich ist, wer sich tatsächlich verletzen wird.

Der Norweger Roald Bahr argumentierte in einer Veröffentlichung, dass kein Screening-Test existiere, der eine Aussage darüber zulasse, welcher Athlet sich tatsächlich verletzen werde. Zwar gebe es, so der Autor, eine Reihe von Tests, die einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit dem Verletzungsrisiko herstellten, doch das helfe nur dabei, die kausalen Zusammenhänge zu begreifen und nicht dabei, Verletzungen mit ausreichender Genauigkeit vorherzusagen. Sind Screening- und Präventionsprogramme zur Verletzungsprophylaxe damit hinfällig?

In der Tat spielt für die Einschätzung auch das Präventionsparadox eine Rolle. Betrachtet man beispielsweise Verletzungen des vorderen Kreuzbandes, so weiß man, dass eine vorausgegangene Verletzung ein Risikofaktor für eine weitere Kreuzbandverletzung darstellt. Legt man Zahlen von Kreuzbandverletzungen bei Fußball- und Handballspielerinnen zugrunde (2), so liegt der positiv prädiktive Wert für eine erneute Verletzung bei 29 Prozent. Die meisten Verletzungen treten bei Athletinnen ohne vorherige Kreuzbandverletzung auf. Würden nur bereits in der Vergangenheit verletzte Athletinnen ein Präventionsprogramm durchführen, würde ein Großteil der Sportlerinnen davon ausgeschlossen. Die Zahlen zeigen aber auch, dass das Risiko, sich erneut zu verletzen, um das 3,6-Fache erhöht ist. Sollten folglich alle Athletinnen – zuvor verletzte und unverletzte – ein Präventionsprogramm durchführen? Sinnvoll wäre es, aber der Trainingsalltag sieht meist anders aus.

Die Schwierigkeit liegt darin, eingreifen zu können, bevor eine Verletzung auftritt. Neben messbaren und durch funktionale Tests sichtbaren Risiken spielen hier aber noch eine Reihe weiterer Punkte hinein – der Charakter des Sportlers, der Zeitpunkt in der Saison, Erfolge bzw. Misserfolge in der Vergangenheit, die psychische Verfassung, die Begeisterung oder der Wunsch, einen Wettkampf, ein Spiel oder ein Turnier zu bestreiten, die Situation der Mannschaft und weitere. Zudem spielen alle Risikofaktoren zusammen, sodass erst die Kombination aus einzeln nicht bedeutsamen Faktoren in der Komplexität zu einer Verletzung führt. (Weiter im Text auf der nächsten Seite)

Wie viel und welche Anstrengung wird toleriert?

Eine interessante Untersuchung hat Tim Gabbett (1) durchgeführt. Für die interne Trainingsbelastung verwendet er die Session-RPE-Skala (Abb. 1) und multipliziert den Wert mit der Dauer der Trainingseinheit in Minuten. Für Trainingseinheiten mit niedriger Intensität belaufen sich die Werte im Fußball auf 300 bis 500 Einheiten (»Anstrengungsminuten«), für intensive Einheiten auf 700 bis 1000. In einer Untersuchung der Trainingsbelastung und des Verletzungsrisikos von Elite-Rugbyspielern stellte er fest, dass eine wöchentliche Anzahl von Anstrengungsminuten zwischen 3000 und 5000 in der Trainingsphase vor einer Saison mit einer 50- bis 80-prozentigen letzungsrisiko hat. Bei einer bis zu zehnprozentigen Steigerung bleibt es gleich. Dann steigt es deutlich an – bei einer um 15 Prozent erhöhten Trainingsbelastung um mehr als das Zweifache.

Session-RPE-Skala zur Erfassung der internen Trainingsbelastung

Abb. 1: RPE-Skala © DZSM 2019

Eine weitere Möglichkeit, die Trainingsbelastung darzustellen, ist das Verhältnis von akuter zu chronischer Belastung (1). Unter »chronisch« wird in diesem Zusammenhang der Durchschnitt des üblichen Trainings (zurückgelegte Strecke, Anzahl Sprints etc.), quasi die Dauerbelastung, betrachtet, während »akut« Spitzenbelastungen meint. Analysiert man das Verhältnis der Dauer von akuter zu chronischer Belastung, so ergibt das einen Hinweis auf die Fitness – der Wert liegt bei ≤1. Ist die akute Belastung höher als die chronische (wegen geringer Fitness oder gesteigerten Trainingsumfängen), liegt der Wert bei >1. Im Bereich zwischen etwa 0,8 und 1,3 ist das Verletzungsrisiko gering, ab einem Verhältnis von 1,5 steigt es deutlich an. Auch bei Werten von <0,5 ist es höher als im Optimalbereich.

Sportverletzungen wird es immer geben und auch Screenings werden sie nicht in jedem Fall verhindern können. Doch verschiedene, teilweise schon lange genutzte Werte könnten in neuer Betrachtung weiteren Nutzen für Sportler bringen. Eine Gruppe, die in dem Artikel zu kurz kam, sind relativ unsportliche Personen, die neu mit einem Sport beginnen. »Diese Personen überlasten sich häufig unwissentlich zu sehr, so dass Verletzungen leider eine typische Folge sind«, betont Prof. Löllgen. Und weiter: »Dann geht der nützliche und gesundheitsförderliche Aspekt von Bewegung verloren und birgt Risiken.« Um das zu vermeiden, ist individuelle Anleitung – beispielsweise in Form eines Rezepts für Bewegung – ein wichtiger Ansatzpunkt.

■ Hutterer C

Ähnliche Beiträge zum Thema finden Sie weiter unten!

Quellen:

  1. Gabbett TR. The training-injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med. 2016; 50: 273-280. doi: 10.1136/bjsports-2015-095788

  2. Krosshaug T, Steffen K, Kristianslund E, Nilstad A, Mok KM, Myklebust G, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. The Vertical Drop Jump Is a Poor Screening Test for ACL Injuries in Female Elite Soccer and Handball Players: A Prospective Cohort Study of 710 Athletes. Am J Sports Med. 2016; 44: 874-83. doi: 10.1177/0363546515625048

  3. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ. 1981; 282: 1847-1851.