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Schreckgespenst Schambeinentzündung: Neue Wege in Diagnostik und Therapie

Immer wieder hört man von Leistungssportlern, die aufgrund einer Schambeinentzündung lange ausfallen oder sogar ihre Karriere vollständig an den Nagel hängen müssen. Die gute Nachricht: Wo sich das Behandlungsspektrum bislang zwischen »monatelange Ruhigstellung« und »massive Operation« bewegte, tun sich heute vielversprechende, weit differenziertere Diagnose- und Therapieoptionen auf.

Schreckgespenst Schambeinentzündung: Neue Wege in Diagnostik und Therapie
Röntgenaufnahme: Überlastungsreaktion der Symphyse mit oberem Symphysensporn bei latenter Instabilität © Hopp

Bei der gefürchteten Osteitis pubis handelt es sich laut gängiger Lehrmeinung um eine schmerzhafte nichtentzündliche Überlastungsreaktion des vorderen Beckenrings samt naher Strukturen wie Bauchmuskulatur, Adduktoren, Leistenbändern oder Faszien. Nur selten konnte man sie auf ein echtes Verletzungstrauma zurückführen und entsprechend gezielt, notfalls operativ, behandeln. Dass man die OP so lange wie möglich vermeidet, liegt in der Natur der Sache: Sie ist ein großer Eingriff, die Rehabilitation langwierig und das Ergebnis nicht automatisch optimal.

Einen entscheidenden Beitrag dazu, dass die Diagnose »Schambeinentzündung« nun langsam einen Teil ihres Schreckens verliert, leistete ein Artikel in der DZSM aus dem Jahr 2008 (2). Dazu haben wir einen der Autoren, den Sporttraumatologen Dr. Sascha Hopp von der Lutrina-Klinik in Kaiserslautern, gesprochen. Während seiner Zeit als Oberarzt an den Unikliniken des Saarlandes hat er zusammen mit dem dortigen Klinikdirektor Prof. Dr. Tim Pohlemann eine Spezialsprechstunde für Sportler mit Leistenschmerzen ins Leben gerufen. Aber beginnen wir von vorn.

Ursachen, Inzidenz und Risiken

Wenngleich eine Schambeinentzündung alle Athleten heimsuchen kann, tritt sie gehäuft bei Sportarten auf, die schnelle Richtungswechsel, Sprints oder druckreiche Schuss- und Scherbewegungen beinhalten. Dies sind neben Ausdauer-Laufsport alle Ballsportarten, welche stetig auf die knöchernen und muskulären Strukturen des sensiblen Schambeinbereichs einwirken und dort Mikrotraumata verursachen (1). Begünstigt wird die Entstehung einer Osteitis pubis durch anatomische Vorbedingungen wie Hüftgelenksimpingements oder Störungen in der auf- bzw. absteigenden Bewegungskette. Überdurchschnittlich viele Fälle werden bei männlichen Fußballern um die 30 Jahre beobachtet; Frauen sind insgesamt seltener betroffen. Bleibt eine Schambeinentzündung unbehandelt, kann sich im Bereich der Symphyse krankhaftes Narbengewebe bilden. Im schlimmsten Fall folgt ein Knochenabbau, es bilden sich Zysten oder es kommt zu Stressfrakturen.

Stellt sich ein Patient mit Schmerzen in der Schambeingegend vor, die beim Treppensteigen, Gehen, Einbeinstand oder Niesen (Valsalva-Manöver) auftreten und in Hüfte, Leisten oder die untere Bauchmuskulatur ausstrahlen, sollte immer an eine Osteitis pubis gedacht werden. Als sicheres Symptom gilt ein charakteristischer palpatorischer Druckschmerz an Schambeinfuge und -ästen oder an den Adduktorenansätzen (3). Ein seltener Sonderfall wäre die septische Symphysenentzündung, die etwa durch postoperative Infektionen entstehen kann. Diese würde sich neben obigen Beschwerden durch erhöhte Entzündungsparameter im Blutbild äußern, welche bei der nichtseptischen Osteitis pubis völlig fehlen.

Bild Sascha J Hopp
Dr. med. Sascha J. Hopp, Chefarzt im Zentrum für Kniechirurgie, Arthros­kopie und Sporttrauma­tologie an der Lutrina-Klinik in Kaiserslautern © Hopp

Detektivische Diagnostik

All diese Fakten plus die bis dato aktuellen Behandlungsschemata hatten Dr. Hopp und seine Mitautoren 2008 in dem DZSM- Artikel »Osteitis pubis« zusammengefasst. Die Resonanz von Kollegen aus vielen Sparten der Sportmedizin, Orthopädie und Physiotherapie war enorm, die Unzufriedenheit mit den aktuellen Therapieoptionen jedoch unüberhörbar. Das war der Zeitpunkt, an dem Dr. Hopp, tatkräftig unterstützt insbesondere von Prof. Pohlemann sowie dem Orthopäden PD Dr. Jens Kelm, eigene Forschungen in Angriff nahm. »Uns war aufgefallen, dass die US-amerikanische Literatur weit differenzierter berichtete, vor allem in Hinblick auf die Bildgebung«, so der Sporttraumatologe. »In unserer Schwerpunktsprechstunde richteten wir deshalb den Fokus auf alle nur irgendwie möglichen Ursachen und verfeinerten die Diagnostik bis aufs Äußerste.«

Differentialdiagnostisch müssen zunächst einige Befunde ausgeschlossen werden (2):

• Leistenhernien
• Sportlerhernien oder »weiche Leiste«
• Ermüdungs- oder Sehnenabrissfrakturen der Apophysen (z.B. Gracilis-Syndrom)
• Nervenengpasssyndrome
• Insertionstendinosen
• Osteomyelitis
• Neoplasmen
• Adduktoren- oder Leistenzerrungen
• ISG-Blockaden
• Muskuläre Dysbalancen
• Einseitiger Beckentiefstand
• Rheumatologische Erkrankungen
• Urogenitale Erkrankungen
• Knochentumore

dann beginnt die radiologische Detektivarbeit. Denn ebenso oft, wie ein laut MRT vorhandenes Knochenmarksödem keine Schmerzen bereitet, kann eine Schambeinentzündung auch ohne sichtbares Ödem bestehen! Dr. Hopp: »Das pathomorphologische Diagnostikkonzept muss alle Eventualitäten mit einbeziehen. Dazu gehören Kapsel- und Sehnenverletzungen rund um die Symphyse, mit oder ohne knöcherne Abrisse – etwa an den Adduktoren – oder Mikrorisse an der Bauchwandmuskulatur. Manchmal sehen wir schwere Degenerationserscheinungen am Symphysen-Diskus, entweder bedingt durch frühere Verletzungen oder dauerhafte Fehlbelastung. Fakt ist: Erst wenn ganz genau feststeht, was Schmerz und Entzündung ursprünglich ausgelöst hat, kann zielführend therapiert werden! Wir haben deshalb begonnen, noch viel genauer hinzuschauen und die Möglichkeiten der Bildgebung noch weiter auszuschöpfen.«