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Fortsetzung Problemzone Iliosakralgelenk: Wenn die »heilige Mitte« schmerzt

Ist es wirklich eine Blockade?

Plötzlich auftretende lokale, ausstrahlende Schmerzen in der hinteren Beckenregion führen Sportler oft selbst zur Diagnose »ISG-Blockade«. Tatsächlich kann sich der schmale Gelenkspalt zwischen Sakrum und Ilium bei ruckartigen Rotations- oder Abbremsbewegungen so verschieben, dass ein reibungsloses Aneinandervorbeigleiten der Knorpelflächen nicht mehr erfolgt (1). Als Konsequenz sind Bewegungsabläufe von stechenden Schmerzen begleitet und manchmal gar nicht mehr möglich. Mancher Patient kommt dann mit der Erwartung in die Praxis, dass ein schlichtes »Einrenken« das Problem schon beheben werde. »Hier ist Vorsicht angebracht«, warnt Mickel Washington. »Denn natürlich kann man eine echte Blockade manualtherapeutisch lösen – auch mehrfach hintereinander, ohne dass es ausleiert, wie manche befürchten. Aber wenn dann doch ein entzündliches Geschehen oder ein Bandscheibenschaden dahintersteckt, kann man einiges kaputtmachen – und natürlich kehrt das Problem binnen kürzester Zeit zurück. Allzu ähnlich können die Symptome etwa bei Bandscheibenvorfällen im LWS-Bereich, einem Facetten- oder Piriformissyndrom, einer Sakroiliitis, einer Spinalkanalstenose oder Ischialgien sein. Ältere Patienten missverstehen manchmal eine Coxarthrose als ISG-Blockade, und nicht selten verursacht auch Morbus Bechterew ISG-Beschwerden. Deshalb ist eine gründliche Differenzialdiagnostik unabdingbar.«

Die Diagnose-Bausteine

Der Ulmer Sportorthopäde verwendet zur Diagnose von ISG-Beschwerden ein Set von bis zu fünf spezifischen Tests, darunter die Palpation des Sell-Irritationspunkts S1, die Mennell-Zeichen und die Bestimmung der freien Richtung. Zur Feststellung einer etwaigen Hypermobilität des ISG setzt er unter anderem auf die Klassiker Spine- und Vorlauftest. »Einen echten Goldstandard für die Diagnostik gibt es jedoch nicht und die entsprechende Leitlinie stammt aus dem Jahr 2008 (5).«

Zwar bemängeln Kritiker der Palpations-, Schmerzprovokations- und Bewegungstests die vielen potenziell ergebnisverfälschenden Faktoren: Unterschiedliche Expertise der Testenden sowie die subjektive Beurteilung von Schmerzgraden und palpatorischen Eindrücken haben großen Einfluss auf die Diagnose (3). »Trotzdem zeigt unsere Erfahrung: Sind mindestens drei der Tests positiv, kann man fast sicher von einer ISG-Beteiligung ausgehen.« Entzündliche, schwer degenerative und traumatische Ursachen wie etwa eine Sakroiliitis, Bandscheibenvorfälle oder Arthrosen am Facettengelenk müssen zusätzlich per Röntgen, CT oder MRT ausgeschlossen werden, um dem Therapeuten Sicherheit für die anschließende Behandlung zu geben. »Eine ISG-Blockade hingegen hat noch nie jemand auf einem Bild gesehen, für sie gibt es einfach kein pathomorphologisches Korrelat. Deshalb halten auch wir uns an das funktionstechnische Befundcluster der derzeit gültigen Leitlinie«, erklärt Jörg Mayer.

 

Mickel Washington, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Chirotherapie, Leiter der Sportorthopädie-Sprechstunde der Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin Ulm
Mickel Washington, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Chirotherapie, Leiter der Sportorthopädie-Sprechstunde der Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin Ulm © Washington

Diagnostischer Block – sinnvoll oder nicht?

Beim sogenannten diagnostischen Block wird bei ein oder zwei Terminen unter fluoroskopischer Kontrolle ein Lokalanästhetikum, meist gekoppelt mit einem Kortikosteroid, im schmerzhaften Gelenkspalt des ISG oder in seine seitlichen Nervenäste appliziert. Ist der Schmerz anschließend signifikant reduziert, geht man von einer ISG-Dysfunktion aus. Diese Methode erfordert jedoch extrem viel Erfahrung und ist in Sportmedizinerkreisen heiß diskutiert, weil sie relativ häufig falschnegative oder schwammige Befunde liefert. Grund dafür ist das Fehlen eines subjektiven Schmerz-Referenzstandards, die Möglichkeit anderweitiger Schmerzherkunft, die ungewollte Verteilung des Anästhetikums in umgebende Gewebe und sogar die psychologische Tagesform des Patienten (2). Auch Mickel Washington setzt diagnostische Blocks bei ISG-Beschwerden eher sparsam ein: »Sinnvoller sind sie etwa zur begleitenden Behandlung eines Piriformissyndroms, akuter Sakroiliitis sowie von Sehnenansatzentzündungen und Knorpelschäden. Hier kann man dann zum Beispiel auch mit Autolog Conditioniertem Plasma (ACP) arbeiten. Ein instabiles ISG erkennt und erreicht man anders besser.« (Weiter im Text auf der nächsten Seite)