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Fortsetzung Kritische Dateninterpretation von biomechanischen Studien am Beispiel des Anterolateralen Komplexes

Studien am Anterolateralen Komplex

Die ersten Roboterstudien zum anterolateralen Ligament zeigten einen statistisch signifikanten Einfluss dieses Bandes auf die Rotationsstabilität des Kniegelenks (10, 12). Die klinische Relevanz dieser Studien ist jedoch aufgrund methodischer Schwächen und der Tatsache, dass nach Ruptur des anterolateralen Ligaments die tibiale Innenrotation nie mehr als 3° zunahm, sehr gering. Darüber hinaus muss beachtet werden, welche Strukturen getestet werden. Viele der oben genann­ten Arbeiten haben die tibiale Innenrotation nach Entfernung des Traktus iliotibialis und seine tiefen Schichten untersucht (Abb. 1).

Es ist aller­dings be­kannt, dass der Traktus iliotibialis der kräftigere Hemmer gegen tibiale Innenrotation ist (8). Daraus resultiert letztendlich eine stärkere Gewichtung von kleinsten Strukturen, auch wenn diese rein mechanisch, als auch hinsichtlich der übertragenen Kraftvektoren nicht einem traditionellen Band entsprechen (3).

Zusätzlich dürfen nicht nur absolute mechanische Messwerte betrachtet werden. Zum vollständigen Verständnis müssen diese Werte gemeinsam mit Kinematikdaten analysiert werden. Das beste Beispiel hierfür bietet wiederum das anterolaterale Ligament. Diesem wurde nur dann eine Rolle zugesprochen, wenn das Tibiaplateau nach anterolateral subluxiert war (13). Das heißt umgekehrt, dass das anterolaterale Ligament erst dann eine Rolle spielen kann, wenn andere Bandstrukturen, wie zum Beispiel das VKB, komplett rupturiert sind. Daraus ergibt sich die sekundäre Rolle der anterolateralen Kapsel, insbesondere dann, wenn der Traktus iliotibialis intakt ist. Eine Verletzung vom vorderen Kreuzband und Traktus iliotibialis sieht man hingegen klinisch selten und nur im Rahmen von Knieluxationen, womit die Frage nach der klinischen Relevanz trotz statistischer Signifikanz einfach zu beantworten ist.

Rotationsinstabilitäten

Nun bleibt noch die Tatsache, dass manche Patienten nach VKB-Rekonstruktion eine symptomatische anterolaterale Rotationsinstabilität haben. Soll man nun bei diesen eine laterale extra-artikuläre Tenodese durchführen? Eine klare Antwort auf diese Frage bleibt uns die aktuelle Literatur noch schuldig. Was wir allerdings wissen, ist, dass die anterolaterale Rotationsinstabilität multifaktoriell ist. All diese Faktoren gilt es zu therapieren, bevor eine nicht – anatomische laterale extra-artikuläre Rekonstruktion erfolgt. Denn ein zu aggressives Vorgehen kann zu Druckerhöhung (7) und potentiell vorzeitiger Arthrose im lateralen Kompartiment führen. Entsprechend dem Eid des Hippokrates „…hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden“ sollen daher Indikationen für jeglichen Eingriff kritisch hinterfragt werden, insbesondere dann, wenn die Evidenz auf biomechanische Arbeiten limitiert ist.

■ Musahl V, Herbst E

Quellen:

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  2. Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013; 223: 321-328. doi:10.1111/joa.12087

  3. Guenther D, Rahnemai-Azar AA, Bell KM, Irarrázaval S, Fu FH, Musahl V, Debski RE. The Anterolateral Capsule of the Knee Behaves Like a Sheet of Fibrous Tissue. Am J Sports Med. 2017; 45: 849-855. doi:10.1177/0363546516674477

  4. Hefti F, Gachter A, Jenny H, Morscher E. Replacement of the anterior cruciate ligament. a comparative study of four different methods of reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg. 1982; 100: 83-94. doi:10.1007/BF00462344

  5. Herbst E, Albers M, Burnham JM, Shaikh HS, Naendrup J, Fu FH, Musahl V. The anterolateral complex of the knee: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25: 1009-1014. doi:10.1007/s00167-017-4449-2

  6. Hewison CE, Tran MN, Kaniki N, Remtulla A, Bryant D, Getgood AM. Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Rotational Laxity When Combined With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review of the Literature. Arthroscopy. 2015; 31: 2022-2034. doi:10.1016/j.arthro.2015.04.089

  7. Inderhaug E, Stephen JM, El-Daou H, Williams A, Amis AA. The Effects of Anterolateral Tenodesis on Tibiofemoral Contact Pressures and Kinematics. Am J Sports Med. 2017; 45: 3081-3088. doi:10.1177/0363546517717260

  8. Kittl C, El-Daou H, Athwal KK, Gupte CM, Weiler A, Williams A, Amis AA. The Role of the Anterolateral Structures and the ACL in Controlling Laxity of the Intact and ACL-Deficient Knee. Am J Sports Med. 2016; 44: 345-354. doi:10.1177/0363546515614312

  9. Musahl V, Getgood A, Neyret P, Claes S, Burnham JM, Batailler C, Sonnery-Cottet B, Williams A, Amis A, Zaffagnini S, Karlsson J. Contributions of the anterolateral complex and the anterolateral ligament to rotatory knee stability in the setting of ACL Injury: a roundtable discussion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017; 25: 997-1008. doi:10.1007/s00167-017-4436-7

  10. Nitri M, Rasmussen MT, Williams BT, Moulton SG, Cruz RS, Dornan GJ, Goldsmith MT, LaPrade RF. An In Vitro Robotic Assessment of the Anterolateral Ligament, Part 2: Anterolateral Ligament Reconstruction Combined With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2016; 44: 593-601. doi:10.1177/0363546515620183

  11. Noyes FR, Huser LE, Jurgensmeier D, Walsh J, Levy MS. Is an Anterolateral Ligament Reconstruction Required in ACL-Reconstructed Knees With Associated Injury to the Anterolateral Structures? Am J Sports Med. 2017; 45: 1018-1027. doi:10.1177/0363546516682233

  12. Parsons EM, Gee AO, Spiekerman C, Cavanagh PR. The biomechanical function of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015; 43: 669-674. doi:10.1177/0363546514562751

  13. Thein R, Boorman-Padgett J, Stone K, Wickiewicz TL, Imhauser CW, Pearle AD. Biomechanical Assessment of the Anterolateral Ligament of the Knee: A Secondary Restraint in Simulated Tests of the Pivot Shift and of Anterior Stability. J Bone Joint Surg Am. 2016; 98: 937-943. doi:10.2106/JBJS.15.00344