Frozen Shoulder – ein orthopädisches Phantom

Dass die Bezeichnung Frozen Shoulder (»eingefrorene Schulter«) nicht übertrieben ist, weiß jeder, der schon einmal davon betroffen war. Und das sind viele, denn die adhäsive Kapsulitis, wie sie in der Fachsprache heißt, betrifft zwischen 1,6 bis 4 Millionen Menschen in Deutschland. Das entspricht zwei bis fünf Prozent der Bevölkerung. Der Altersgipfel liegt zwischen 40 und 60 Jahren, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (2). Orthopäden und Physiotherapeuten sehen die Erkrankung regelmäßig, und doch sind ihre Ursachen bis heute eines der großen ungeklärten Rätsel der Orthopädie.

Frozen Shoulder – ein rätselhaftes Krankheitsbild

So häufig die Frozen Shoulder in der Praxis vorkommt, so unbefriedigend ist bis heute das Wissen über ihre Entstehung. Man unterscheidet die primäre Schultersteife, für die keine klare Ursache erkennbar ist, und die sekundäre Form, die nach einem Schultertrauma, nach Operationen oder auch bei bestehendem Diabetes mellitus auftritt (2). Typischerweise beginnt alles mit Schmerzen ohne erkennbare Ursache. »Ich beobachte häufig, dass Patienten, noch bevor sich irgendwelche anderen Symptome zeigen, einen punktuellen Schmerz über dem Delta-Muskel oder auch an ganz anderen Stellen angeben, z. B. an der Bizepssehne, also nicht am Schultergelenk«, berichtet Prof. Dr. Sven Reuter, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, niedergelassener Sportmediziner in Starnberg und Physiotherapeut. »Erst später entwickeln sich die typischen Schulterschmerzen«, führt er fort.

Die AWMF-Leitlinie unterscheidet drei typische Phasen (2):

1. die entzündliche Schmerzphase (»Freezing«),

2. die Steifigkeitsphase (»Frozen«) und

3. die Erholungsphase (»Thawing«).

In der ersten Phase (zwei bis sechs Monate) dominieren brennende, teils einschießende Schmerzen, insbesondere bei plötzlichen Bewegungen oder nachts beim Liegen auf der betroffenen Seite. »Die Patienten kommen vorrangig wegen der Schmerzen, die zu den heftigsten gehören, die Orthopäden im nichttraumatischen Bereich sehen«, erklärt PD Dr. Daniel Berthold, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie in München mit Spezialisierung auf Sport­orthopädie, präventive Arthrosetherapie und regenerative Gelenkchirurgie. Klinisch zeigt sich in dieser Zeit oft noch keine deutliche Bewegungseinschränkung, gelegentlich aber bereits eine Reduktion der passiven Außenrotation.

Im Verlauf wird die Beweglichkeit zunehmend eingeschränkt. Die Schulter »friert ein«, weil die Gelenkschleimhaut stark entzündet ist und sich neue Bindegewebsfasern und Gefäße bilden. Die Kapsel quillt zunächst auf; im Lauf der Erkrankung schrumpft und verklebt sie dann. Durch diesen Verlust an Elastizität werden besonders die Außenrotation und Abduktion stark limitiert. »Das ist dann der Moment, in dem die Betroffenen Probleme mit Alltagsbewegungen wie dem Anziehen einer Jacke bekommen«, so Prof. Reuter. Bild­gebend lassen sich in dieser Phase typische Zeichen einer Kapselverdickung im vorderen Gelenkbereich nachweisen (2). Die Frozen-Phase kann zwischen vier und zwölf Monate lang dauern.

In der dritten, der sogenannten »Thawing-Phase«, bessert sich die Beweglichkeit langsam wieder und der Schmerz tritt in den Hintergrund. Doch Geduld ist gefragt: Bis die Beweglichkeit weitgehend wiederhergestellt ist, dauert es zwischen sechs und 26 Monate (5, 2) – in der Summe sind damit Verläufe zwischen ein und vier Jahren möglich. Neuere Daten zeigen zudem, dass bis zu 40 Prozent der Patienten auch nach Jahren noch eine Einschränkung der Außenrotation behalten, wenn auch meist ohne funktionelle Beeinträchtigung (4).

Dr. Berthold fasst zusammen: »Wir sehen Entzündung, Neovaskularisation und später eine fibroblastäre Aktivierung, aber wir wissen nicht, was den Prozess anstößt.« Vermutlich wirken mehrere Systeme gleichzeitig: hormonelle Dysregulation, entzündliche Signalwege und eine genetische Prädisposition (2).

Gleichzeitig hat kaum eine andere Schultererkrankung einen so charakteristischen Verlauf wie die Frozen Shoulder. Trotzdem wird sie in der frühen Phase häufig übersehen – schlicht deshalb, weil die Symptome unspezifisch beginnen. »Ich habe in den letzten Jahren gelernt, schon sehr früh bei Schulterbeschwerden an eine Frozen Shoulder zu denken, besonders wenn Risikofaktoren vorliegen«, betont Prof. Reuter. Doch selbst wenn die Erkrankung gleich in der Anfangsphase identifiziert wird, lässt sich der Verlauf leider meist nicht wesentlich verkürzen.

Schilddrüse, Diabetes, Wechseljahre: sind Stoffwechsel oder Hormone schuld?

Lange Zeit galten Überlastung oder Fehlbewegungen als mögliche Auslöser für eine Frozen Shoulder. Doch inzwischen rückt der hormonelle und metabolische Hintergrund stärker in den Fokus. Die aktuelle Leitlinie zur Schultersteife (2) betont, dass systemische Erkrankungen und endokrine Störungen als Risikofaktoren unbedingt berücksichtigt werden müssen. Prof. Reuter beobachtet in seiner orthopädischen Praxis ein klares Muster: »Schilddrüsenfunktionsstörungen sind bei Patientinnen deutlich häufiger als bei männlichen Patienten. Auch ein nicht erkannter oder schlecht eingestellter Diabetes ist nicht selten. Ich frage das routinemäßig ab, weil sich diese Assoziationen in der Praxis bestätigen.« Studien belegen diesen Zusammenhang eindrücklich: Bei Typ-2-Diabetikern tritt eine Frozen Shoulder bis zu zehnmal häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung: In einer Metaanalyse lag die Prävalenz unter Diabetikern bei bis zu 59 Prozent (1, 5).

Auch die Schilddrüse spielt offenbar eine relevante Rolle. Eine 2023 erschienene systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass sowohl Hypo- als auch Hyperthyreose das Risiko signifikant erhöhen können (3). Möglicherweise begünstigt eine chronisch niedriggradige Entzündungsaktivität in Kombination mit Veränderungen des Kollagenstoffwechsels eine fibrotische Reaktion in der Gelenkkapsel. Ähnliche Prozesse sind auch von anderen fibroblastär geprägten Erkrankungen wie der Dupuytren-Kontraktur bekannt.

Die wahrscheinlich auffälligste Gruppe sind jedoch Frauen in und nach den Wechseljahren. Es scheint, als ob der Östrogenabfall den Bindegewebsstoffwechsel in Sehnen und Kapselstrukturen beeinflusst. In einer US-amerikanischen Kohortenstudie zeigte sich, dass Frauen ohne Hormonersatztherapie signifikant häufiger an einer Frozen Shoulder erkrankten als solche, die eine Östrogenbehandlung erhielten (7). Damit zeichnet sich ab, dass hormonelle Veränderungen nicht nur ein begleitendes, sondern möglicherweise ein auslösendes Element darstellen. »Bei Männern beobachte ich häufiger die sekundäre Schultersteife im Zusammenhang mit Trauma oder postoperativen Vernarbungen«, berichtet Dr. Berthold.

Therapie zwischen Geduld und gezieltem Eingreifen

Es gibt kaum eine Schultererkrankung, bei der Geduld und Timing so entscheidend sind wie bei der Frozen Shoulder. Wer zu früh zu viel tut, riskiert eine Verschlechterung der Beschwerden; wer zu spät eingreift, verpasst die Chance, den Schmerz abzufangen. Bis vor einiger Zeit ging man davon aus, dass die Frozen Shoulder eine selbstlimitierende Erkrankung sei, die – ganz gleich, ob mit oder ohne Behandlung – nach einer (langen) Weile vergeht. Leider hat es sich gezeigt, dass bei Nichtbehandlung manchmal relevante Funktionseinschränkungen zurückbleiben. So besteht die leitliniengerechte Therapie derzeit aus Entzündungslinderung durch Kortisongaben, Schmerzkontrolle und Physiotherapie. Ein operativer Release der Kapsel ist nur in seltenen Fällen und nach fehlgeschlagener konservativer Therapie eine Option.

Prof. Reuter betont, dass der Verlauf nur in der sehr frühen Entzündungsphase durch gezielte Maßnahmen beeinflusst werden kann. »Wenn ich jemanden in den ersten vier bis sechs Wochen sehe und im MRT eine beginnende Kapsulitis erkenne, injiziere ich intraartikulär Kortison. Das ist die einzige Phase, in der diese Therapie wirklich effektiv ist«, erklärt er. »Allerdings werden die wenigsten Patienten so früh schon beim Experten vorstellig«. Auch die Leitlinie der AWMF empfiehlt in der frühen, stark schmerzhaften Phase eine einmalige Kortisoninjektion oder das orale Kortison-Stufenschema nach Habermeyer (2). Dieses sieht über ca. 25 Tage eine absteigende Dosierung von Prednisolon vor – meist beginnend mit 40 Milligramm pro Tag (5, 2). Ziel ist es, die ausgeprägte Entzündungsreaktion der Gelenkkapsel zu dämpfen und die Übergangsphase in die Steifigkeit zu mildern. »Später«, das sagt auch Dr. Berthold, »hilft Kortison kaum noch.«

Ist die Schulter bereits steif geworden, rückt Physiotherapie als Hauptmaßnahme in den Vordergrund. Dabei geht es zunächst nicht um maximale Beweglichkeit, sondern um Schmerzreduktion und die Vermeidung zusätzlicher Reizung. Das Schulternetzwerk Deutschland empfiehlt in dieser Phase vor allem niedrigintensive, schmerzadaptierte Mobilisation, begleitet von aktiver Bewegung im schmerzfreien Bereich (8). Erst wenn die Reizschwelle sinkt und die Schmerzen abklingen, kann die Mobilisation intensiviert werden – etwa durch Endrange-Techniken oder prolongierte Dehnungen.

»Man darf die Schulter in der frühen Phase nicht provozieren«, warnt Prof. Reuter. »Ich sehe immer wieder Patienten, die in der Schmerzphase zu aggressiv behandelt wurden oder in den Schmerz trainieren. Das verschlimmert unter Umständen den Verlauf.« Eine aktive Trainingstherapie sei erst in der späten Frozen-Phase sinnvoll, wenn die Kapsel zwar noch unbeweglich, aber nicht mehr entzündet ist.

Operative Verfahren bleiben die Ausnahme. Sowohl die AWMF-Leitlinie als auch internationale Konsensuspapiere empfehlen einen chirurgischen Eingriff erst nach dem Versagen konservativer Therapien über mindestens sechs Monate (2, 6). Infrage kommen dann der arthroskopische Kapselrelease oder, seltener, eine Hydrodilatation mit Manipulation der Schulter unter Narkose. »Das machen in Deutschland nur wenige Zentren«, weiß Dr. Berthold. »Die meisten Patienten kommen konservativ zurecht – das ist eher ein Krankheitsbild der Geduld als des Skalpells«. Andere Ansätze wie eine Embolisation der Gefäße sind bislang nicht ausreichend belegt.

Auch mit optimaler Therapie bleibt der Weg zurück zur vollen Schulterfunktion lang – im Mittel zwischen 18 und 30 Monaten (2, 6). Studien mit großem Patientenkollektiv, geschlechtergetrennter Analyse und einem interdisziplinären Ansatz könnten Antworten auf drängende Fragen finden: Wie stark beeinflussen endokrine und metabolische Prozesse das muskulo­skelettale System? Welche Rolle spielt der Hormonhaushalt für Heilungsprozesse in Sehnen und Kapselgewebe? Und könnte die Frozen Shoulder in Wahrheit weniger eine lokale als vielmehr eine systemische Erkrankung sein? Für Prof. Reuter ist klar: »Wir müssen weg von der rein orthopädischen Sichtweise. Die Frozen Shoulder ist kein mechanisches Problem, sondern ein Ausdruck systemischer Dysregulation. Erst wenn wir das verstehen, können wir sie auch ganzheitlich behandeln.«

■ Hutterer C

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