Belastungsregression als wichtiger Baustein der Rehabilitation

Das Internationale Olympische Komitee IOC definiert den Begriff Belastung als Reiz, der über unterschiedliche Zeiträume auf das komplexe menschliche biologische System einwirkt. Dass sich ein Athlet im schadfreien Belastungsraum bewegt, ist dabei sowohl während Training und Wettkampf als auch in der Rehabilitation nach Verletzungen maßgebend. Die Kraft-Verformungskurve nach Herrington (Abb. 1) beschreibt anschaulich den Zusammenhang zwischen der auf ein biologisches Gewebe ausgeübten Kraft und der daraus resultierenden Belastung.

Sie zeigt, dass Gewebe zunächst eine elastische Phase mit reversibler Verformung, dann eine plastische Phase mit bleibender Verformung und bei Überschreiten der Belastungsgrenze schließlich ein Gewebeversagen (z. B. Ruptur) durchläuft. Demnach muss sich jede muskuloskelettale Rehabilitation links von der Versagens-Zone bewegen. Nur so werden die zur Heilung notwendigen Anpassungsreize erreicht, ohne weitere Schäden zu verursachen (6).

Belastungsregression – genauso wichtig wie Progression

Belastungsregression bezeichnet die gezielte Reduktion von Trainingsintensität, -dauer oder -umfang innerhalb des Rehabilitationsprozesses. Sie ist kein Rückschritt, sondern eine adaptive Maßnahme, um den Heilungsverlauf zu unterstützen und Überlastungen zu vermeiden (2, 10). In den sieben Prinzipien der Rehabilitation nach Hillman – Merksatz »ATC IT IS« – (7) spiegelt sie sich als unverzichtbarer Bestandteil der Genesungsstrategie gleich in fünf Punkten wider:

■ Avoid Aggravation: Vermeidung zusätzlicher Schädigung durch angemessene Belastungssteuerung

■ Timing: Anpassung der Belastung an den Heilungsverlauf; Regression als Reaktion auf Warnsignale (Schmerzen, Schwellung, Funktionsdefizit)

■ Individualization: Berücksichtigung individueller Faktoren wie Alter, Fitness und Verletzungstyp

■ Specific Sequencing: Einhaltung der richtigen Reihenfolge von Trainingsinhalten; Regression bei zu früher Progression

■ Intensity: Anpassung der Trainingsinten­sität basierend auf der Gewebereaktion

Aktuelle Studien unterstreichen die Relevanz der Belastungsregression. So zeigt etwa eine Arbeit von Bache-Mathiesen et al., dass das (Wieder-)Verletzungsrisiko bei hoher akuter Belastung und niedriger chronischer Belastung signifikant steigt (1). Beobachtungen von Gabbett et al. zeichnen ein ähnliches Bild: Im Rahmen des sog. Trainings-Verletzungspräventions-Paradoxons ergab sich eine Steigerung des Verletzungsrisikos um 21 bis 49 Prozent, wenn die wöchentliche Belastungssteigerung mehr als 15 Prozent betrug. Die Autoren empfehlen, 10 Prozent Belastungssteigerung pro Woche nicht zu überschreiten (5). Auch Kjær et al. haben in ihrer narrativen Übersichtsarbeit über die Dilemmata bei der Behandlung von Sportverletzungen – namentlich Tendinopathien, Muskelzerrungen und Sehnenrupturen – überzeugende Belege dafür zusammengetragen, dass temporäre Belastungsreduktion oft zielführender ist (9). Diese Erkenntnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer sorgfältigen Belastungssteuerung bzw. Belast, insbesondere nach Verletzungen. Eine klassische Methode im Belastungsmanagement ist der Parameter Acute and Chronic Workload Ratio (ACWR) nach Hulin und Gabbett, den auch Frank Diemer für seinen Progressionskreis der muskulo­skelettalen Rehabilitation heranzieht (4, 5).

Von der Theorie zur Praxis: Keller et al. haben für die Rehabilitation nach Verletzungen der unteren Extremität einen funktionsbasierten Return-to-Activity-Algorithmus entwickelt, der den funktionellen Status nach Verletzung oder OP maximal objektiv evaluiert. Eingeteilt in vier aufeinander aufbauende Level, wird anhand mehrerer Tests (z. B. Balance Squat und Y-Balance-Test) stets die betroffene mit der nicht betroffenen Extremität verglichen. Bevor eine therapeutische Progression stattfinden darf, muss immer zunächst ein qualitativer und danach ein quantitativer Test erfolgreich absolviert werden (8), was behandlerische Sicherheit über den gesamten Therapieverlauf verspricht. Eine weitere Dimension fügen Chaaban et al. mit ihrem Vorschlag hinzu, sekundäre kognitive Begleitaufgaben in die gängigen Testreihen zu integrieren, um realistische sportartspezifische Situationen nachzubilden und Patienten auf den zu erwartenden Mix aus motorisch-biomechanischer Kompetenz einerseits und sekundärer »Denkarbeit« (z. B. bei Gegnerkontakt) optimal vorzubereiten (3).

Testen und Individualisieren

Sebastian Föhrig ist Physiotherapeut, Sportphysiotherapeut und lizenzierter Personal Trainer mit eigener Praxis in Heidelberg. Ob er im Behandlungsverlauf einen Schritt zurück- oder aber weiter vorangeht, entscheidet er anhand verschiedener evidenzbasierter Testbatterien. Dazu gehören neben Beweglichkeits-, Kraft- und Statiktests auch Temperatur- und Umfangmessungen an der verletzten Extremität sowie Screenings zur Bestimmung der mentalen Readiness für den Return-to-Sport (siehe auch Hinweis am Ende dieses Artikels). »Außerdem ist es natürlich wichtig, wen ich da überhaupt vor mir auf der Liege habe: Ist es eine Frau mittleren Alters, die sich beim hobbymäßigen Tennis verletzt hat, oder ein junger Profi-Fußballer? Wie stark ist der Druck, schnell ins Training zurückzukehren, wie gut die körperliche Gesamtfitness und wie hoch die Bereitschaft, aktiv mitzuwirken, auch wenn es unbequem wird?«, fügt er hinzu.

Der Sportmediziner und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. Gregor Berrsche forscht in Heidelberg seit vielen Jahren im Bereich Sportorthopädie und Nachwuchsleistungssport und konnte in der Begleitung von Spitzensportlern, u. a. am Olympiastützpunkt Heidelberg und als betreuender Arzt der deutschen Damen-Volleyballnationalmannschaft, viel Erfahrung sammeln. »Aus ärztlicher Sicht steht das Erkennen potenzieller erneuter Störungen und/oder Verletzungen im Vordergrund. Funktionelle Kriterien haben bei der Reha-Steuerung einen höheren Stellenwert als der bloße Faktor Zeit. Der Preis einer vorweggenommenen Progression darf niemals eine drohende Regression sein!«

Ein schmaler Grat

Aus seiner langjährigen Berufspraxis berichtet Sebastian Föhrig, dass verletztes Gewebe anfällig für Störungen der Genesung durch Überlastung ist. »Reaktive Symptome in der Akutphase einer Verletzung sind zunächst ein Warnzeichen dafür, dass die gesetzten rehabilitativen Reize noch nicht adäquat verarbeitet werden konnten. Das ist keine Katastrophe, sondern ein Hinweis zur Feinsteuerung, auf den man aber sehr zeitnah reagieren sollte, um die Belastungsverträglichkeit wiederherzustellen. Bei einer Hamstring-Tendinopathie kann das z. B. nach zu starker exzentrischer Belastungssteigerung der Fall sein. Dann stellt man das Reha-Programm temporär auf isometrische Übungen um oder verändert einzelne Trainingsparameter. Nach einer symptomfreien Phase reaktiviert man Schritt für Schritt die eigentlich geplante Progressionskette.« Besonders im Leistungssport, so betont er weiter, müsse zudem auch bei Verletzung die Leistungsfähigkeit nicht betroffener Regionen erhalten werden – man trainiere also um die Verletzung herum. Dieses Vorgehen fördere nicht nur durch Beschleunigung des Gewebestoffwechsels die Wundheilung, sondern halte auch die Motivation des Athleten aufrecht. »Die Reha orientiert sich dabei am Gewebetyp, denn jedes Gewebe hat seine eigenen Anpassungsprozesse. Nicht vergessen darf man etwaige Entnahmestellen für Transplantate wie etwa bei Kreuzbandverletzungen; auch sie müssen heilen und dürfen nicht überlastet werden!«

Herausforderungen in der Praxis

In der praktischen Umsetzung der Belastungsregression begegnen Ärzte und Therapeuten verschiedenen Herausforderungen. Eine davon ist die interdisziplinäre Kommunikation, für die sich Dr. Berrsche u. a. als Vorstandsmitglied der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) einsetzt: »Im Mittelpunkt steht selbstverständlich immer der Athlet. Alle anderen Beteiligten stimmen sich wiederkehrend ab, halten sich zeitnah nach Therapieeinheiten oder Untersuchungsterminen auf dem Laufenden und passen das Vorgehen der aktuellen Entwicklung an. Wichtig ist, die Akzeptanz des Patienten zu erhalten – und das ist manchmal gar nicht so einfach.«

Sebastian Föhrig ergänzt um die sportphysiotherapeutische Perspektive: »Wir stehen oft zwischen den Stühlen von Sportmedizinern, Head Coaches, Athletiktrainern und dem verletzten Athleten selbst. Interdisziplinäre Entscheidungsfindung, Aufgabenverteilung und die spezifische individuelle Betreuung gestalten sich umso schwieriger, je mehr Akteure es im Reha-Prozess gibt und je nach der eigenen Position im Gesamtsystem. So haben etwa im Verein angestellte Sportphysiotherapeuten ganz andere Handlungsmöglichkeiten als Honorarkräfte in Verbänden oder selbstständige Therapeuten.« Die Kommunikation gestalte sich bei Freizeitsportlern gleichzeitig leichter (Stichwort einfaches Kommunikationsdreieck Patient-Arzt-Physiotherapeut) und schwieriger (Stichwort finanzielle/personelle Mittel) als im Profisport, fügt er hinzu. Darüber hinaus sei Sportphysiotherapie manchen Ärzten nicht einmal bekannt und werde von den gesetzlichen Krankenkassen teils nicht übernommen, was ihren gezielten Einsatz bei Privatpersonen zusätzlich erschwere.

Zu wenig Aufmerksamkeit erhalten laut Dr. Berrsche verletzte Jugend-Leistungsathleten: »In dieser Gruppe sind Schmerzen oftmals der einzige Indikator für Überlastung, bevor erneute strukturelle Schäden diagnostizierbar sind. Tragisch ist, dass Analgetika, wie wir auch aus eigenen Studien wissen, bereits in sehr jungem Alter mitunter präventiv und kaum kontrolliert gebraucht werden. Das verschleiert wichtige Warnsignale. Hierin und in Sachen ,playing hurt‘ sind Nachwuchs-Leistungssportler erwachsenen Leistungsathleten erschreckend ähnlich – nur dass sie in einem viel stärkeren Abhängigkeitsverhältnis zum Betreuerumfeld stehen. Schmerzen müssen hier unbedingt mehr gewürdigt werden, ob im Training oder in der Rehabilitation.«

Fazit: Die Belastungsregression ist ein zentrales Element in der Rehabilitation von Sportverletzungen. Sie ermöglicht eine individuelle Anpassung des Trainings an den Heilungsverlauf und trägt zur Vermeidung von Überlastungen und erneuten Verletzungen bei. Eine evidenzbasierte Anwendung, unterstützt durch objektive Tests und subjektive Assessments, sowie eine offene Kommunikation zwischen allen beteiligten Akteuren aus Sportmedizin, Sportphysiotherapie, Training und ggf. Sportpsychologie sind entscheidend für den erfolgreichen Einsatz im Rehabilitationsprozess.

Auswahl praktikabler Tests, Questionnaires und Protokolle zum Thema Belastungsregression*

Subjektive Assessments & Fragebögen

Objektive Kraft- und Belastungstests

Funktionelle Bewegungs- & Belastungstests

Sportartspezifische Re-Tests/Belastungsprotokolle

*mit Dank an Sebastian Föhrig, Physiotherapeut, Sportphysiotherapeut und zertifizierter Personal Trainer, Heidelberg

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