Achillessehnenruptur – besser operativ oder konservativ behandeln?

Die Achillessehne ist die stärkste und dickste Sehne im Körper – und doch ist eine Ruptur mit 31 Verletzungen pro 100 000 pro Jahr häufig. Über das beste Management einer Achillessehnenruptur wird konstant diskutiert. Zahlreiche Untersuchungen haben sich bereits mit der Frage beschäftigt, ob die konservative oder operative Therapie besser ist. Die Untersuchungen zeigen klar, dass beide Wege Vor- und Nachteile haben.

Rerupturrate: 1:0 für die OP

Eine aktuelle Meta-Analyse über zehn randomisierte Kontrollstudien und 19 Beobachtungsstudien hat sich erneut mit dieser Frage beschäftigt (2). Von den 15 862 teilnehmenden Patienten wurden 9 375 operiert und 6 487 konservativ behandelt. Das primäre Untersuchungsziel war die Rerupturrate. Nach Auswertung der Daten lag sie nach OP bei 2,3 Prozent, mit konservativer Behandlung bei 3,9 Prozent und damit signifikant höher. Sowohl bei frühzeitiger Belastung (innerhalb von vier Wochen nach der OP) als auch bei späterer Belastung bis zum Maximum war die Rerupturrate nach OP geringer. Vorteile bringt es zudem, erst später (länger als 4 Wochen nach OP) wieder voll zu belasten. Das relative Risiko für einen erneuten Riss konnte so um 67 Prozent gesenkt werden.

Schwere Komplikationen bei Achillessehnenruptur: Konservative Therapie im Vorteil

Doch die Rerupturrate ist bei der Frage nach der geeigneteren Therapie nicht der einzige Aspekt, der Beachtung finden muss. Weitere schwere Komplikationen sind Infektionen, tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) und Lungenembolien. Diese wurden als sekundäre Endpunkte erfasst. Die Inzidenz für diese Komplikationen lag nach OP mit 4,9 Prozent signifikant höher als bei konservativer Behandlung (1,6 Prozent). Die häufigste Komplikation bei OP war die Infektion (2,8 Prozent), gefolgt von TVT (1 Prozent). Bei konservativer Behandlung ist die TVT mit einer Inzidenz von 1,2 Prozent die häufigste Komplikation.

Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich hinsichtlich des funktionellen Outcomes. Kraft, Beweglichkeit, Schmerzen und Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität sowie Einsatzfähigkeit im Alltag unterschieden sich nicht.

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Minimalinvasive OP mit akzelerierter Reha

Eine andere Meta-Analyse (3) hat die Komplikationen der unterschiedlichen Therapie- und Rehabilitationsregimes (konservativ, minimalinvasiv, offener Eingriff sowie akzeleriertes Rehaprogramm und frühe Ruhigstellung) bei Achillessehnenruptur mittels bayesschem Netz untersucht. Die Methode dient dazu, die Wahrscheinlichkeiten aller Elemente miteinander in Relation setzen zu können und nicht nur zwei konkrete Regimes miteinander zu vergleichen.

Betrachtet man die relativen Risiken, so war die konservative Behandlung mit Ruhigstellung das Vorgehen mit dem höchsten Risiko für schwere Komplikationen. Am besten schnitt die minimalinvasive OP mit akzelerierter Reha an. Mit diesem Behandlungsschema ergab sich die geringste Komplikationsrate.

Kosten vergleichbar

Die Frage nach der Kosteneffektivität interessiert den betroffenen Patienten meist wenig, zumal wenn die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Dennoch ist die Betrachtung interessant. Eine Untersuchung aus den USA (1), die vermutlich wegen der unterschiedlichen Gesundheitssysteme nicht exakt übertragen werden kann, gibt dennoch Einblicke. Die konservative Behandlung kostete weniger (ca. 500 $) und verbesserte die Lebensqualität (ausgedrückt in quality-adjusted life years, QUALY) etwas mehr (um 0,02 QUALY) als das operative Vorgehen. Unter gewissen Voraussetzungen ändert sich das Verhältnis zugunsten der OP, beispielsweise wenn Patienten hohe Stundensätze verdienen und ein Arbeitsausfall daher mit mehr Kosten als im Durchschnitt verbunden ist.

Fazit: Die Unterschiede zwischen operativ und konservativ behandelten Patienten sind bei der Achillessehnenruptur relativ gering, keine der beiden Optionen ist klar im Vorteil. Die Studienautoren (2) plädieren daher dafür, die Patienten über Chancen und Risiken aller Methoden differenziert aufzuklären und den Wunsch des Patienten in die Behandlungsstrategie mit einzubeziehen. Von Bedeutung sind dann mitunter auch persönliche Faktoren.

■ Hutterer C

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