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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Bewegung und Sport im Kindesalter
ORIGINALIA
ZUSAMMENHANG VON GESUNDHEIT UND AKTIVITÄT BEI GRUNDSCHULKINDERN

Lebensqualität und Erkrankungshäufigkeit bei Grundschulkindern in Korrelation mit Bewegung und Medienkonsum

Quality of Life and Frequency of Sickness in School-Children in Correlation
to Activity and Media Consumption

ZUSAMMENFASSUNG

Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Identifikation von Zusammenhängen zwischen gesundheitsbezogener Lebensqualität (HRQoL), Erkrankungshäufigkeit und körperlicher Aktivität bzw. Medienkonsum bei Grundschulkindern.
Daten der Basisuntersuchung der Baden-Württemberg Studie von 1714 Kindern (7,1±0,6 Jahre) wurden analysiert. Eltern machten Angaben zu HRQoL (KINDLR, EQ5D-Y Visuelle Analogskala (VAS)), körperlicher Aktivität, Medienkonsum und Anzahl der Fehltage der Kinder im zurückliegenden Schul/Kindergartenjahr. Odds Ratios (OR) für die am Median dichotomisierten Zielgrößen (Krankheitstage, HRQoL) wurden in logistischen Regressionen berechnet.
Kinder, die nach Elternangaben vier und mehr Tage/Woche die WHO-Richtlinie von 60 min/Tag moderat-intensiver körperlicher Aktivität erreichten, hatten signifikant seltener mehr als fünf Krankheitstage (OR 0,70) und eine höhere HRQoL gemessen in KINDLR (OR 1,73) und EQ5D-Y VAS (OR 1,41). Aktivitäten im Freien von mehr als 60 min/Tag zeigten einen positiven Zusammenhang in KINDLR (OR 1,61) und EQ5D-Y VAS (OR 1,53). Außerdem hatten Kinder höhere Werte im KINDLR, die 3-mal und öfter pro Woche Sport außerhalb des Vereins machten (OR 1,42), oder einen Kilometer und mehr pro Tag Fahrrad/Roller fuhren (OR 1,37). Zusammenhänge von Krankheitstagen und HRQoL mit Medienkonsum konnten nicht gezeigt werden.
Besonders das Erreichen der WHO-Richtlinie von 60 min körperlicher Aktivität an vier und mehr Tagen/Woche korreliert sowohl mit höherer HRQoL als auch mit weniger Krankheitstagen. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der Förderung körperlicher Aktivität bei Schulkindern, speziell bezüglich der Bewegungsrichtlinien der WHO.

Schlüsselwörter: Gesundheit, Krankenstand, Bewegung, sitzende Lebensweise, Kind

SUMMARY

Aim of this research is to identify associations between health related quality of life (HRQoL) and frequency of illness with physical activity, and media use in primary schoolchildren.
Data from the baseline-survey of the Baden-Württemberg Study from 1714 children (7.1±0.6 years) were analysed. Parents gave information about HRQoL (KINDLR, EQ5D Y Visual Analogue Scale (VAS)), physical activity, media use and the number of children’s sick days during the last year of school/kindergarten. Odds Ratios (OR) for the outcome variables (sick days, HRQoL), dichotomised by median, were determined in logistic regression models.
Children, who according to their parents reached the WHO guideline of 60 min/day moderate to vigorous physical activity on four and more days/week, had significantly less frequently more than five days of illness (OR 0.70) and higher HRQoL measured in KINDLR (OR 1.73) and EQ5D-Y VAS (OR 1.41). Outdoor activities of more than 60 min/day showed positive associations with KINDLR (OR 1.61) and EQ5D-Y VAS (OR 1.53). Furthermore, children who performed 3 and more times a week non-organised sports (OR 1.42) or were riding their bicycle/scooter one or more km/day (OR 1.37) showed higher values in KINDLR. No associations of HRQoL and sick days were observed with media use.
Especially reaching the WHO guideline of 60 min physical activity on four and more days/week correlates with higher HRQoL and fewer sick days. These findings underline the importance of physical activity promotion in schoolchildren particularly with regards to the WHO guideline.

Key Words: Health, sick leave, exercise, sedentary lifestyle, child

EINLEITUNG

Körperliche Inaktivität wird zusammen mit Adipositas als eine der größten Public Health Herausforderungen des 21. Jahrhunderts angesehen (24). Der Rückgang körperlicher Aktivität von der frühen Kindheit ins Jugend- und Erwachsenenalter ist mittlerweile durch zahlreiche Untersuchungen belegt (3, 8, 11). Dagegen nimmt die Zeit, die täglich mit sitzenden Tätigkeiten verbracht wird, beständig zu (3, 31). Dabei bestimmt insbesondere eine vermehrte Mediennutzung, als ein wichtiger Aspekt sitzender Tätigkeit, zunehmend die Lebensweise vieler Kinder (6). Gesundheitliche Auswirkungen körperlicher Inaktivität stehen im Focus vieler Forschungsarbeiten.

Am häufigsten diskutiert wird hierbei die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas (23). Der negative Einfluss von Adipositas auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL), ebenso wie der positive Einfluss körperlicher Aktivität, konnte bereits vielfach nachgewiesen werden (17, 38).
Die Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität (HRQoL) umfasst die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) postulierten wesentlichen Merkmale zum Gesundheitszustand, die das körperliche, psychische und soziale Wohlbefinden beinhalten. Assoziationen zwischen Lebensweise und -bedingungen, Erkrankung und Lebensqualität sollen hierbei quantitativ dargestellt werden.
Insbesondere im Kindesalter wurde der Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und gesundheitsbezogener Lebensqualität bisher nur selten untersucht. Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) des Robert Koch-Instituts untersuchte den Zusammenhang verschiedener Formen körperlicher Aktivität, wie beispielsweise Spielen im Freien, Sport in und außerhalb des Vereins, und dem allgemeinen Gesundheitszustand bei 3- bis 8-jährigen Kindern und Jugendlichen (26). Die Ergebnisse weisen auf einen positiven Zusammenhang körperlicher Aktivität mit dem subjektiven, erfragten allgemeinen Gesundheitszustand hin (26). Sánchez-López et al. (2009) fanden in ihrer Studie bei spanischen Schulkindern im Alter von 11-13 Jahren einen positiven Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und HRQoL 36). Shoup et al. (2008) bestätigten diesen Zusammenhang bei 8- bis 12-jährigen nordamerikanischen Kindern, allerdings in Abhängigkeit vom Gewichtsstatus (37). In einer longitudinalen Untersuchung bei australischen Jugendlichen im Alter von 12-18 Jahren konnte darüber hinaus ein negativer Zusammenhang der HRQoL mit Medienkonsum festgestellt werden (14). Eine weitere australische Querschnittuntersuchung mit 11- bis 18-jährigen Jugendlichen zeigte ähnliche Zusammenhänge zwischen HRQoL und Medienkonsum (27). Die übrige Studienlage im Hinblick auf Assoziationen der HRQoL zu Merkmalen sitzender Lebensweise, wie etwa dem Medienkonsum, ist sehr eingeschränkt. Hierzu konnten lediglich zwei Studien mit Schulkindern identifiziert werden. Bei 11- bis 2-jährigen nordamerikanischen Kindern zeigte sich ein Zusammenhang geringerer Mediennutzungszeit mit höherer HRQoL (9). Für 10-12 Jahre alte japanische Schulkinder fanden die Untersucher einen starken Zusammenhang zwischen Mediennutzung und einer ungesunden Lebensweise sowie subjektiven Gesundheitseinschränkungen (32).
Hinweise auf Assoziationen von körperlicher Aktivität und Krankheitstagen bei Grundschulkindern in Deutschland lieferte die aktuelle flächendeckende Evaluation des Präventionsprogramms „Komm mit in das gesunde Boot – Grundschule“. Kinder, die die Richtlinie von mindestens 60 min körperlicher Aktivität pro Tag an 4 und mehr Tagen einer Woche erreichten, hatten eine um 49% verringerte Chance, in die Gruppe oberhalb des Median mit mehr als 5 Krankheitstagen im letzten Schul- bzw. Kindergartenjahr zu fallen (21). Weitere Studien zu diesem Zusammenhang bei Kindern im Grundschulalter fehlen, obwohl es sich um ein Thema von großer Bedeutung handelt, da Krankheitstage im Gegensatz zur Messung der HRQoL kein subjektives, sondern ein objektives Maß für Gesundheit sind. Allerdings gibt es bereits Hinweise aus einzelnen Studien bei Erwachsenen, die den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Krankheitstagen thematisieren. Ein positiver, dosisabhängiger Effekt von intensiver körperlicher Aktivität an mindestens drei Tagen pro Woche auf die Anzahl der Krankheitstage konnte in einer niederländischen Studie gezeigt werden (33). Eine finnische Studie wies ebenfalls ein geringeres Risiko für krankheitsbedingte Abwesenheit am Arbeitsplatz bei Personen mit intensiver körperlicher Aktivität nach (28).
In dieser Arbeit sollen körperliche Aktivität und Medienkonsum als sitzende Tätigkeit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und Erkrankungshäufigkeit gegenübergestellt werden, um neue, erweiterte Assoziationen von Bewegung und Gesundheit darstellen zu können. Dabei sollen erstmals Zusammenhänge von verschiedenen Arten von körperlicher Aktivität und Medienkonsum mit krankheitsbedingten Fehltagen und der damit verbundenen Lebensqualität bei Grundschulkindern untersucht werden.

METHODIK

Das schulbasierte Gesundheitsförderprogramm „Komm mit in das gesunde Boot - Grundschule“ wird seit dem Schuljahr 2009/10 an zahlreichen Grundschulen in ganz Baden-Württemberg umgesetzt. Es wurde entwickelt auf der Grundlage des erfolgreichen Projekts „URMEL-ICE“ (Ulm Research on Metabolism, Exercise and Lifestyle Intervention in Children) (4, 20). Das Programm „Komm mit in das gesunde Boot – Grundschule“ ist für Grundschulkinder der ersten bis vierten Klassenstufen konzipiert. Es vereint Maßnahmen der Verhaltens- und Verhältnisprävention mit dem Ziel, den Kindern eine gesunde Lebensweise zu vermitteln, schwerpunktmäßig mit der Förderung körperlicher Aktivität, der Verringerung des Medienkonsums und der Reduktion des Verzehrs gesüßter Getränke (Softdrinks).
Im Herbst 2010 wurde die entsprechende Programmevaluation („Baden-Württemberg Studie“) mit einer ersten Datenerhebung (T1) eingeleitet. Eingeschlossen wurden nur Schulen, die bis dato noch nicht am Programm „Komm mit in das gesunde Boot – Grundschule“ teilnahmen. Das Studiendesign entspricht einer randomisierten, kontrollierten prospektiven Untersuchung und wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm geprüft. Die Studie wurde beim Deutschen Register Klinischer Studien an der Universität Freiburg registriert. Eine detaillierte Beschreibung des Studiendesigns wurde an anderer Stelle bereits veröffentlicht (10).

Teilnehmer und Untersuchungsmethoden
Die Eltern von 1968 Kindern der ersten und zweiten Grundschulklasse gaben nach Erhalt einer ausführlichen Informationsschrift ihr schriftliches Einverständnis. 1944 Kinder nahmen von September bis November 2010 an anthropometrischen Messungen teil. Der ausgefüllte Elternfragebogen lag für 1714 teilnehmende Kinder vor. Darin gaben die Eltern unter anderem Auskunft über ihr Gesundheitsbewusstsein und ihren Bildungsstand, sowie über die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die Krankheitstage, das körperliche Aktivitätsverhalten und den Medienkonsum ihres Kindes.
Das Gesundheitsbewusstsein der Eltern („Wie stark achten Sie im Allgemeinen auf Ihre Gesundheit?“) wurde in vier Stufen („gar nicht“ – „etwas“ – „stark“ – „sehr stark“) erfasst und durch Zusammenfassung der unteren bzw. oberen beiden Antwortkategorien dichotomisiert. Der Bildungsstand der Eltern wurde auf Grundlage der CASMIN Bildungsklassifikation dem jeweiligen Level zugeordnet (5), entsprechend wurde das Familienbildungslevel als das höchste Level der Elternteile oder als das Level des alleinerziehenden Elternteils definiert. Es wurde für die Analyse dichotomisiert, wobei primäres (kein Schulabschluss) und sekundäres Level (bis Fachhochschulreife) zusammengefasst und dem tertiären Bildungslevel (Hochschulabschluss) gegenübergestellt wurden. Ein Migrationshintergrund des Kindes wurde definiert, wenn mindestens ein Elternteil im Ausland geboren wurde, oder mindestens ein Elternteil in den ersten Lebensjahren des Kindes mit diesem überwiegend in einer Fremdsprache gesprochen hatte.
table 1a: Basisdaten der Teilnehmer der Baden-Württemberg Studie aufgeteilt nach Geschlecht zu Alter, Migrationsstatus, Anthropometrie und Elterncharakteristika
table 1b: Basisdaten der Teilnehmer der Baden-Württemberg Studie aufgeteilt nach Geschlecht mit Elternangaben zu Gesundheit, körperlicher Aktivität und Medienkonsum.
Die Eltern wurden nach der Anzahl der Fehltage aufgrund von Krankheit ihrer Kinder im vergangenen Schul- bzw. Kindergartenjahr gefragt. Für die Analyse wurde die Anzahl der Krankheitstage am Median dichotomisiert in eine Gruppe mit wenigen Krankheitstagen (≤5) und eine Gruppe mit mehr (>5) Krankheitstagen. Des Weiteren füllten die Eltern die Proxy-Version des KINDLR (12) und die Visuelle Analog Skala (VAS) des EQ5D-Y (34) aus. Der KINDLR Totalscore (Ts) wurde aus den Subskalen (Körper, Psyche, Selbstwert, Familie, Freunde, Schule) berechnet und auf eine Werteskala von 0-100 transformiert. Die vorliegenden Werte des KINDLR Ts wurden zur Analyse am Median in zwei Gruppen mit höherer (> 81) und niedrigerer HRQoL (≤81) geteilt. Für die EQ5DY VAS wurde ebenfalls eine Gruppe mit höherer HRQoL (>94) einer Gruppe mit niedrigerer HRQoL (≤94) gegenübergestellt.
Sowohl die EQ5D-Y VAS als auch der KINDLR verfügen über die notwendige Trennschärfe bzw. können die Unterschiede in der HRQoL verschiedener sozialer und gesundheitlicher Bedingungen abbilden (12, 34).
Das Ausmaß körperlicher Aktivität der Kinder wurde über die Angaben der Eltern im Fragebogen erfasst. Dabei wurden die Eltern nach ihrer Einschätzung der sportlichen Aktivität ihres Kindes gefragt. Weiterführend wurde erfragt, wie häufig in einer Woche das Kind Sport innerhalb bzw. außerhalb des Vereins betreibt. Die durchschnittliche Zeit pro Tag, die das Kind im Freien spielt und die Anzahl der Tage pro Woche, an denen das Kind gemäß der Richtlinie der WHO (39) für mindestens 60 min moderat bis intensiv körperlich aktiv ist, wurde erfasst. Darüber hinaus wurde erfragt, wie viel das Kind durchschnittlich pro Tag zu Fuß bzw. mit dem Fahrrad oder Roller unterwegs ist. Alle angegebenen Variablen wurden für die Analyse dichotomisiert.
Um eine Abschätzung vorwiegend sitzend verbrachter Zeit zu erhalten, wurde der durchschnittliche tägliche Medienkonsum, aufgeteilt auf Fernsehen und Videofilme (TV) bzw. Spielkonsole und Computer (PC) für Wochentage und Wochenendtage erfragt. Für die Analyse wurden diese Angaben in einer Variablen zusammengefasst und dichotomisiert („Medienkonsum >1 Std/Tag“).
Die körperliche Aktivität wurde in einer Substichprobe (n=384, 50,3% Jungen) in 32 Schulen und 56 Klassen mittels eines objektiven Testverfahrens (Actiheart®, CamNtech Ltd., UK) untersucht. Über einen Messzeitraum von sechs Tagen wurden Akzelerometrie- und Herzfrequenzdaten sowie der Energieverbrauch der Kinder erhoben. Das Aufnahmeintervall betrug 15 Sekunden. Für das Kindesalter wurde die Validität des Aktivitätsmessgerätes Actiheart® bereits wissenschaftlich untersucht (7, 25). Voraussetzung für die Auswertung der Aktivitätsdaten war eine tägliche Mindesttragedauer von 10 Stunden sowie die Auswertbarkeit von mindestens zwei Werk- und einem Wochenendtag. Diese Bedingungen wurden von 83% der Teilnehmer (n=318) erfüllt. Zur Aktivitätsmessung wurde von den Eltern vorab ein separates Einverständnis eingeholt. Die Anbringung des 8g leichten Aktivitätsmessgerätes erfolgte durch geschultes Personal während der Messungen an einem Schulvormittag. Eine sichere Fixierung des Aktivitätsmessgeräts wurde mittels Elektroden an der Brust sowie mit hautfreundlichen, atmungsaktiven Pflastern gewährleistet. Die teilnehmenden Kinder und deren Eltern sollten sich während des Untersuchungszeitraumes so verhalten, wie es ihren normalen Bewegungsgewohnheiten entsprach. Eine Abnahme des Aktivitätsmessgerätes durch die Eltern und ein anschließendes Wiederanlegen wurde lediglich im Falle eines Schwimmbadbesuches oder bei selbständigem Lösen des Pflasters erbeten.
Anthropometrische Messungen der Kinder wurden in Unterwäsche und ohne Schuhe durchgeführt. Die Körpergröße der Kinder wurde auf 0,1 cm genau gemessen (Stadiometer, Seca®, Deutschland), das Körpergewicht auf 0,1 kg genau mit einer geeichten, kalibrierten Flachwaage (Seca®, Deutschland) bestimmt. Der Bauchumfang wurde in der Mitte zwischen Beckenkamm und unterem Rippenbogen auf 0,1 cm genau mit einem Metallmaßband (Lufkin Industries Inc., Texas, USA) gemessen. Alle Messungen wurden von nach ISAK-Standards (30) trainiertem Personal durchgeführt. Übergewicht und Adipositas wurden anhand des BMI nach den Referenzwerten von Kromeyer-Hauschild (2001) und den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA, www.aga.adipositas-gesellschaft.de) klassifiziert. Das Waist-to-Height Ratio (WHtR) der Kinder wurde zur Kategorisierung abdominaler Adipositas herangezogen (WHtR≥0,5) (2).
Table
Statistische Analysen
Charakteristika für Jungen und Mädchen und alle in der Analyse verwendeten Variablen wurden deskriptiv betrachtet. Gruppenunterschiede zwischen Jungen und Mädchen wurden in Abhängigkeit vom Skalenniveau und der Verteilung mit Fisher’s exaktem Test für kategoriale Daten und mit dem Mann-Whitney-U, t-Test oder Welch-Test (bei Varianzheterogenität) für stetige Daten untersucht. Das Signifikanzniveau wurde für zweiseitige Tests auf α<0,05 festgelegt.
table 3: Adjustierte Odds Ratios für höhere gesundheitsbezogene Lebens - qualität (&gt; 81) im KINDL R Totalscore zu verschiedenen Maßen körperlicher Aktivität und Medienkonsum
Für die Krankheitstage und die HRQoL Skalen wurden rohe Odds Ratios (OR) und, in Abhängigkeit von einem möglichen Clustereffekt aufgrund der Gruppierung in Schulen, logistische Regressionen bzw. generalisierte lineare gemischte Modelle gerechnet. Dabei wurden Modelle aus früheren Untersuchungen zugrunde gelegt (19, 21) und die zu untersuchenden Variablen einzeln in das jeweilige Modell aufgenommen und auf ihre Signifikanz überprüft. Um die α-Fehler Kumulierung durch multiples Testen zu korrigieren, wurde die Bonferroni-Holm-Prozedur angewendet (15). Dabei wurde die aufsteigend sortierte Menge k (=Anzahl der Einzelhypothesen) der p-Werte der Signifikanzregel p < α/k unterworfen, wobei k in jedem weiteren Schritt um 1 reduziert wurde.
Alle Analysen wurden mit den Softwarepaketen IBM SPSS Release 19.0.0.2 für Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) und R Release 2.13.0 für Windows (http://cran.r-project.org) durchgeführt.

ERGEBNISSE

Die teilnehmenden 1714 Kinder der ersten und zweiten Klassenstufe waren zu T1 im Mittel 7,1±0,6 Jahre alt, davon waren 49,7% Mädchen. Die Tabellen Ia und Ib zeigen einen Überblick über die Charakteristika des Untersuchungskollektivs gruppiert nach Geschlecht sowie die in der Analyse verwendeten Variablen. Mädchen zeigten signifikant niedrigere Werte bei Aktivitäten im Freien von mehr als 60 min/Tag (p<0,001), beim Erreichen der Richtlinie an 4 und mehr Tagen pro Woche (p<0,001) und beim Erreichen der Richtlinie gemessen mit Actiheart (p <0,001), beim Fahrrad- / Rollerfahren von mindestens einem Kilometer am Tag (p<0,001), beim Sport außerhalb des Vereins von mehr als 3 mal pro Woche (p<0,001) und beim Medienkonsum von mehr als 1 Stunde pro Tag (p<0,01).

Krankheitstage im zurückliegenden Schul-/Kindergartenjahr
Frühere Untersuchungen derselben Studie wurden zur Erstellung des hier verwendeten Modells herangezogen (19, 21). Die interessierenden Variablen der körperlichen Aktivität bzw. des Medienkonsums wurden jeweils einzeln in das Modell aufgenommen und ausgewertet. Die resultierenden ORs wurden dabei adjustiert auf Geschlecht, Migrationshintergrund, Gesundheitsbewusstsein der Mutter und abdominale Adipositas. Tabelle II zeigt die adjustierten ORs für eine höhere Anzahl an Krankheitstagen. Kinder, die nach Elternangaben an mindestens 4 Tagen pro Woche mehr als 60 Minuten moderat bis intensiv körperlich aktiv waren, hatten eine 43% niedrigere Chance, in die Gruppe mit mehr als 5 Krankheitstagen zu fallen. Für Kinder mit hohem oder niedrigem Medienkonsum wurde kein signifikanter Unterschied gefunden.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse der Regressionsanalysen zur Bestimmung der adjustierten ORs für ein höheres Maß an HRQoL im KINDLR. Adjustiert wurde wie bereits genannt auf Grundlage von Modellen aus früheren Untersuchungen derselben Studie auf Geschlecht, Migrationshintergrund, Gesundheitsbewusstsein der Mutter und abdominale Adipositas (19, 21). Aktivitäten im Freien von mehr als 60 Minuten am Tag, das Erreichen der WHO-Richtlinie an mindestens 4 Tagen in einer Woche, mehr als einen Kilometer Fahrrad- oder Rollerfahren am Tag sowie mehr als dreimal pro Woche Sport außerhalb des Vereins zeigten einen positiven Zusammenhang mit der Lebensqualität gemessen mit dem KINDLR.
Dasselbe Verfahren wurde für die Berechnung der adjustierten ORs für höhere Werte der Lebensqualität in der Visuellen Analogskala (VAS) angewendet. In Tabelle 4 sind die entsprechenden Werte dargestellt. Auch hier zeigten Aktivitäten im Freien von mehr als 60 Minuten am Tag und das Erreichen der WHO-Richtlinie an mindestens 4 Tagen in einer Woche einen positiven Zusammenhang mit der so gemessenen HRQoL der Kinder. In beiden Messungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde kein signifikanter Unterschied zwischen Kindern mit hohem oder niedrigem Medienkonsum gefunden.

DISKUSSION

Körperliche Aktivität und Gesundheit
Das Erreichen der Richtlinie der WHO von 60 min moderater bis intensiver Aktivität pro Tag an mindestens vier Tagen der Woche zeigt in der vorliegenden Untersuchung als einzige Variable körperlicher Aktivität durchgehend einen Zusammenhang mit der Anzahl der Krankheitstage und den verschiedenen Messungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Kinder, die die WHO-Richtlinie an mindestens 4 Tagen pro Woche erreichten, hatten eine um 43% niedrigere Chance, mehr als 5 Krankheitstage pro Schuljahr zu haben, sie hatten eine um 72% höhere Chance auf einen KINDLR Totalscore von über 81 und eine um 41% höhere Chance auf einen Wert von über 94 in der EQ5D-Y VAS Skala. Dies legt den Rückschluss nahe, dass bei Grundschulkindern der ersten beiden Klassen ein messbarer Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Gesundheitsmaßen erst ab einem gewissen Umfang und Regelmäßigkeit der Bewegung nachweisbar ist. Alltagsaktivitäten wie Laufen oder Roller-/Fahrradfahren reichen nicht aus, um einen nachweisbaren, einheitlichen Zusammenhang körperlicher Aktivität zu Gesundheitsmaßen herzustellen, ebenso wenig die sportliche Aktivität im Verein.
table 4: Adjustierte Odds Ratios für höhere gesundheitsbezogene Lebens - qualität (&gt; 94) in der EQ5D-Y Visuellen Analogskala zu verschiedenen Maßen körperlicher Aktivität und Medienkonsum.
Aktivitäten im Freien von mehr als 60 min pro Tag zeigen einen positiven Zusammenhang mit beiden Maßen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Kinder, auch wenn sich kein signifikanter Zusammenhang mit Krankheitstagen feststellen lässt. Das mag daran liegen, dass die Assoziation im psychischen Bereich stärker ausgeprägt ist als im physischen, wie in einer anderen Untersuchung gezeigt werden konnte (19).
Die fehlende Signifikanz für die objektiv mittels Akzelerometer gemessene körperliche Aktivität in einer Subgruppe von 318 Kindern kann eventuell auf die zu geringe Größe dieser Stichprobe zurückgeführt werden. Allerdings sind auch methodische Einschränkungen denkbar, wie beispielsweise eine systematische Verzerrungen in der Ermittlung des Aktivitätsniveaus (7), oder ein fraglicher Einfluss erhöhten Körpergewichts auf die Präzision der Messung (16). Möglicherweise sind aber auch die signifikanten Ergebnisse für die elterliche Einschätzung des Ausmaßes an körperlicher Aktivität ihrer Kinder auf eine zu optimistische Sichtweise zurückzuführen. Grundsätzlich muss von Abweichungen der Daten aus Fragebögen gegenüber objektiver Bewegungsmessung ausgegangen werden. In ihrem Review stellten Adamo et al. bei 72% der subjektiven Messungen eine Überschätzung der objektiv gemessenen Werte fest (1). In der Untersuchung zur Validierung des Aktivitätsfragebogens der KiGGS Studie wurde bei 14- bis 17-jährigen Jugendlichen ebenfalls eine Überschätzung der körperlichen Aktivität im Selbstreport gegenüber der objektiven Messung mit Akzelerometern beobachtet (18). Die beste Übereinstimmung zwischen Selbstreport und objektiver Messung lag dabei im auch hier betrachteten Bereich der moderaten bis intensiven Aktivität (18).
Der Fokus der Bewegungsempfehlung der WHO liegt auf moderater bis intensiver Aktivität. Ziel ist die Primärprävention von nicht-übertragbaren Krankheiten durch ausreichend körperliche Aktivität. Regelmäßige körperliche Aktivität reduziert nachweisbar das Risiko für koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Diabetes, Bluthochdruck, Darmkrebs, Brustkrebs und Depressionen (39). Darüber hinaus ist körperliche Aktivität ein maßgeblicher Faktor des Energieverbrauchs und somit von grundlegender Bedeutung für die Gewichtskontrolle (39). Das Gesundheitsrisiko von Inaktivität wird ähnlich dem von Rauchen eingestuft (29). Der Handlungsbedarf für eine verstärkte Förderung körperlicher Aktivität bei Kindern und einen möglichst frühzeitigen Einsatz dieser Förderung wird somit vor dem Hintergrund der vorliegenden Ergebnisse bestätigt und wurde auch schon von anderen Autoren thematisiert (22).
Ein Zusammenhang zwischen verringerter körperlicher Aktivität und höherer Mediennutzungszeit bei 12-jährigen australischen Schulkindern konnte in der Untersuchung von Salmon et al. (2005) nachgewiesen werden. Ebenfalls bei australischen Jugendlichen im Alter von 11–18 Jahren wurde eine niedrigere HRQoL bei denjenigen mit dem höchsten Bildschirmmedien-Konsum gemessen (14, 27). Im Gegensatz hierzu ließ sich in der untersuchten Studienpopulation der Erst- und Zweitklässler keinerlei Zusammenhang nachweisen. Medienkonsum von mehr als einer Stunde täglich zeigte in keiner der Analysen ein signifikantes Ergebnis.
Dieser fehlende Nachweis eines Zusammenhangs mit dem Medienkonsum bzw. sitzenden Tätigkeiten könnte mehrere Gründe haben. Einerseits ist davon auszugehen, dass die elterliche Kontrolle des Medienkonsums bei jüngeren Kindern stärker ausgeprägt ist als bei älteren. Auch dürfte der Druck der Peers, bestimmte Spiele auf PCs oder Spielkonsolen zu spielen oder gewisse Fernsehsendungen zu sehen, in diesem Alter noch recht gering sein. In der KIM-Studie (Kinder + Medien, Computer + Internet) gaben 55% der 6- bis 7-jährigen an, nie oder selten Computer- Konsolen- oder Onlinespiele zu spielen. Dieser Anteil sinkt bei den 7- bis 8-jährigen Kindern auf 40% (13). Dazu passen Ergebnisse zum Fernsehkonsum US-amerikanischer Untersuchungen. Danach steigt allein der Fernsehkonsum von 1:02 Stunden bei 4- bis 6-jährigen auf 3:17 Stunden bei 8- bis 10-jährigen Kindern an (35).
Es ist auch anzunehmen, dass die hier untersuchten Kinder sich in einer sensiblen Übergangsphase von einem eher selbst bestimmten Sitzverhalten im Kindergarten mit häufigen Unterbrechungen zu einem vorgeschriebenen Sitzverhalten in der Grundschule befinden. Darüber hinaus sind sie möglicherweise zu Beginn ihrer Schulzeit noch in einem geringeren Maß einer sitzenden Lebensweise unterworfen als ältere Kinder, die deutlich mehr Unterricht haben und es auch zwangsläufig gelernt haben, über einen längeren Zeitraum zu sitzen. Dafür sprechen auch Ergebnisse aus der Untersuchung von Basterfield et al. (2011), die bei 7-jährigen Kindern im Verlauf von zwei Jahren einen Anstieg von 3,1% im Hinblick auf sitzende Tätigkeiten verzeichneten (3).
Die hier gefundenen Zusammenhänge von körperlicher Aktivität mit Krankheitstagen und gesundheitsbezogenen Lebensqualität beziehen sich nicht direkt auf spezifische Erkrankungen, sondern auf eine eher allgemeine Betrachtung von Gesundheit. Für die vorliegende Zielgruppe scheint dies aufgrund des jungen Alters sinnvoll zu sein, da sich nachweisbare, spezifische Einschränkungen der Gesundheit durch mangelnde körperliche Aktivität mutmaßlich erst nach einer längeren Latenzphase einstellen. Gerade diese Latenzphase bietet jedoch die Chance für Gesundheitsförderung bzw. Primärprävention, noch vor dem Auftreten gesundheitlicher Folgen, Risikoverhalten frühzeitig zu erkennen und entsprechend gegenzusteuern.
Die für die vorliegende Untersuchung verwendeten Daten stammen aus einer der größten deutschen Interventionsstudie im Setting Grundschule, die flächendeckend in Baden-Württemberg erhoben wurden. Mit 157 teilnehmenden Klassen in 86 Schulen lassen die Ergebnisse der Studie Rückschlüsse auf eine große Grundgesamtheit zu. Der Rücklauf der Elternfragebögen ist mit 87% sehr gut. Die Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit zwei unterschiedlichen Instrumenten ermöglicht eine differenzierte Betrachtung. Die Erfassung der Fehltage der Kinder aufgrund von Krankheit im zurückliegenden Jahr fügt ein weiteres, objektives Gesundheitsmaß hinzu.
Die Limitationen der vorliegenden Untersuchung liegen größtenteils in der Natur von epidemiologischen Interventions- bzw. Querschnittstudien. Der größte Teil der Daten stammt aus Fragebögen und ist den damit verbundenen Einschränkungen unterworfen. Daneben findet zwangsläufig eine Selektion der Teilnehmer statt, die mehrere Ebenen umfasst. Lehrer entscheiden auf freiwilliger Basis, mit ihrer Klasse an der Studie teilzunehmen. Es ist davon auszugehen, dass sich hier die besonders engagierten Lehrer beteiligen. Die zweite Ebene der Selektion liegt bei den Eltern, die entscheiden, ob ihr Kind teilnimmt oder nicht. Hier können sprachliche und soziale Barrieren eine Rolle spielen. Weitere Einschränkungen der Datenqualität betreffen beispielsweise die Angaben der Eltern zur körperlichen Aktivität ihrer Kinder. Auch kann es zu sozial erwünschtem Antwortverhalten kommen. Ein Recall-Bias bei Fragen nach Fehlzeiten ist ebenfalls denkbar. Manche Fragen können auch als zu großer Einblick in die Privatsphäre empfunden werden und entweder nicht oder nicht wahrheitsgemäß beantwortet werden. Somit geben die Ergebnisse umfassende Anhaltspunkte und können Anregungen für weitere Forschung liefern.

SCHLUSSFOLGERUNG

Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen eindrücklich die Bedeutung täglicher körperlicher Aktivität nach der Richtlinie der WHO im Hinblick auf die Erkrankungshäufigkeit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Grundschulkindern der ersten beiden Klassen. Daraus lässt sich schließen, dass eine breit gefächerte Förderung körperlicher Aktivität, auch außerhalb des Settings Schule, notwendig ist, um die Kinder möglichst frühzeitig für eine aktive, gesunde Lebensweise zu sensibilisieren und damit körperlicher Inaktivität mit deren gesundheitlichen Konsequenzen entgegenzuwirken. Der vermutete aber nicht signifikante Zusammenhang zwischen objektiven Messungen der körperlichen Aktivität und Gesundheitsmaßen bei Kindern sollte besser untersucht werden. Weitere Studien zum Zusammenhang zwischen sitzenden Tätigkeiten und gesundheitsbezogener Lebensqualität in allen Altersgruppen von Kindern und Jugendlichen sind erforderlich um Gesundheitsförderung und Präventionsmaßnahmen zielgerichtet einsetzen zu können.

Danksagung
Das Programm „Komm mit in das gesunde Boot - Grundschule“ wird von der Baden- Württemberg Stiftung finanziert. Die Baden-Württemberg Stiftung hatte keinen Einfluss auf den Inhalt des Artikels. Wir möchten allen danken, die das Programm unterstützen, besonders unseren Multiplikatoren/-innen und allen Lehrkräften, die die Fortbildungsreihe zum „Gesunden Boot“ besucht haben und die Unterrichtsmaterialien einsetzen. Besonderer Dank gebührt auch den studentischen Hilfskräften, die an der Durchführung der Messungen beteiligt waren, und Sabrina Sufeida für das Datenmanagement. Vielen Dank allen Teammitgliedern der „Komm mit in das gesunde Boot – Grundschule“ Projektgruppe für ihre Unterstützung. Abschließend gilt unser besonderer Dank den Lehrern, Schülern und Eltern, die an der Baden-Württemberg Studie teilnehmen.
Die Mitglieder der Projektgruppe „Komm mit in das gesunde Boot – Grundschule“ sind: Susanne Brandstetter, Clemens Drenowatz, Jens Dreyhaupt, Nanette Fischbach, Eva Maria Friedemann, Verena Hundsdörfer, Dorothea Kesztyüs, Sarah Kettner, Susanne Kobel, Benjamin Koch, Ileana Limberger, Dmytro Prokopchuk, Anja Schreiber, Sabrina Sufeida, Meike Traub, Olivia Wartha, Martina Wiedom, Tamara Wirt, Rainer Muche, Tina Seufert, Olga Pollatos, Jürgen M. Steinacker.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: keine.

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Korrespondenzadresse:
Dorothea Kesztyüs
Innere Medizin II
Sport- und Rehabilitationsmedizin
Frauensteige 6
89075 Ulm
E-Mail: dorothea.kesztyues@uni-ulm.de
 
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