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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Sportmedizin
ÜBERSICHT
ADIPOSITASTHERAPIE BEI KINDERN

Ambulante und stationäre Adipositastherapie im Kindes- und Jugendalter

Outpatient and Inpatient Adiposity Therapy in Children and Adolescents

ZUSAMMENFASSUNG

Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter nehmen in Deutschland dramatisch zu. Präventive Programme wie auch die Adipositastherapie im ambulanten und stationären Bereich sind daher dringend erforderlich und finden zunehmend größere Berücksichtigung. In Deutschland gibt es eine Vielzahl an Programmen, die entweder wohnortnah (ambulant) oder wohnortfern (stationär in Rehabilitationskliniken) durchgeführt werden. Mehrheitlich haben die Programme einen interdisziplinären Ansatz, bestehend aus den Bereichen Psycho-Soziales, Ernährung, Medizin und Sport. Die Indikation für die Teilnahme orientiert sich am BMI, wobei hier ein BMI >97. Perzentile als Kriterium gilt. Bei behandlungsbedürftigen Folgeerkrankungen, ist eine Teilnahme ab einem BMI zwischen der 90. und 97. Perzentile möglich. Ein Problem stellt die Finanzierung der Programme dar. Im stationären Bereich werden die Kosten über den Tagessatz der Kliniken abgedeckt. Ambulante Schulungsprogramme gelten gemäß §43 Abs. 1 Nr. 2, SGB V als ergänzende Maßnahme zur Rehabilitation. Die Kosten kann von der jeweiligen Krankenkasse übernommen werden. Wichtig für die Finanzierung und die Zertifizierung der Programme sind entsprechende Qualitätskriterien (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität), die jedoch nicht von Programmen erfüllt werden. Körperliche Aktivität und Sport sind ein wesentlicher Bestandteil aller Programme. Über den positiven Transfer von Bewegung sollen die Kinder und Jugendlichen motiviert werden, körperlich aktiv zu sein und Inaktivität abzubauen. Aufgrund kaum vorliegender Daten zu den langfristigen Effekten auf den Gewichtsverlauf und Verbesserung der Risikofaktoren sind Aussagen zur Wirksamkeit der Programme zurzeit

Schlüsselwörter: Übergewicht und Adipositas, Schulungsprogramme, Jugend

SUMMARY

Overweight and obesity in childhood are rising dramatically in Germany. Consequently, there is a need for suitable strategies in prevention and in treatment of childhood obesity. Both preventive and institutional obesity programs are increasingly offered in Germany, either in an outpatient (near the residence) or an inpatient setting (rehabilitation centres). Most of the programs involving obese children and adolescents utilize a multidisciplinary approach comprising behaviour modification, nutrition, medical aspects and exercise. The prerequisite for attending a treatment program is defined as a BMI > 97th percentile. Children and adolescents having a BMI between 90th and 97th percentile can participate, if obesity-associated risk factors are present. In general, the costs for the inpatient treatment programs are paid by the statutory or private health insurance. According to the social code of law V, § 43, par. 1, No. 2, ambulant obesity programs are complementary parts of the treatment and, thus it is not mandatory that statutory or private health insurance accept the costs. Quality criteria (structural quality, process quality and result quality) are important for financing and certification, but these are not fulfilled by all providers. Physical activity and sport are essential components of all programmes and patients should be motivated to maintain an active lifestyle. There are relatively few studies relating to long-term effects of intervention programs and, thus only limited statements of the effectiveness of the treatment are available.

Key words: Overweight and obesity, education and training programs, youth

DEFINITION UND PRÄVALENZ DER ADIPOSITAS

Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter haben sich in den letzten Jahrzehnten zu einem bedeutsamen gesundheitlichen Problem entwickelt (3, 11, 15, 16). Bei der Definition von Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter müssen die unterschiedlichen alters- und geschlechtsspezifischen Besonderheiten berücksichtigt werden. Anders als im Erwachsenenbereich kann daher der Grenzwert des BMI (BMI=Körpergewicht/Körpergrtöße2 (kg/m2) von BMI>25 kg/m2) zur Definition des Übergewichts bzw. der Adipositas nicht herangezogen werden. Die BMI-Einteilung bei Kindern und Jugendlichen erfolgt daher mit Hilfe von Referenzwerten in Form von alters- und geschlechtspezifischen Perzentilen nach Kromeyer-Hauschild et al. (10). Als Grenzwert für das Übergewicht wird das Überschreiten der 90. Perzentile angesehen, Adipositas wird bei dem Überschreiten der 97. Perzentile definiert. Die extreme Adipositas wird über einem BMI >99,5 Perzentil festgelegt. Diese Grenzwerte wurden auch in die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes und Jugendalter (AGA) übernommen (1). Allerdings liegen bislang keine wissenschaftlichen Untersuchungen vor, die einen Zusammenhang zwischen den Grenzwerten und dem Gesundheitsrisiko im Kindes- und Jugendalter belegen.

Aus den kürzlich erhobenen Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KIGGS) geht hervor, dass insgesamt 15% der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3-17 Jahren übergewichtig (BMI- Perzentil >90) sind und 6,3% unter Adipositas leiden (BMI Perzentil >97) (11). Dies entspricht einer Zahl von ca. 1,9 Millionen übergewichtigen Kindern und Jugendlichen und ca. 800.000 Adipösen, wobei mit zunehmendem Alter die Verbreitung der Adipositas ansteigt (11). Ein Vergleich der aktuellen Daten mit Referenzdaten von vor 20 bzw. 10 Jahren zeigt einen drastischen Anstieg der adipösen Kinder und Jugendlichen um ca. 50%. Um Entstehung und Zunahme der Adipositas im Kindes und Jugendalter entgegenzuwirken, ist daher die Implementierung von Präventionsprogrammen wie auch ambulanter und stationärer Therapieprogramme, im Folgenden Schulungsprogramme genannt, sinnvoll und notwendig (4, 6, 8, 18, 21).

INDIKATION ZUR TEILNAHME AN ADIPOSITAS-SCHULUNGSPROGRAMMEN

Im Bereich der ambulanten wie auch stationären Adipositastherapie werden heute interdisziplinäre Therapiekonzepte empfohlen, die eine Kombination von Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie beinhalten. Diese Schulungsprogramme scheinen eine höhere Effektivität im Hinblick auf die Gewichtsabnahme und Veränderung der Lebensgewohnheiten zu haben. Letztendlich liegen aber bislang keine wissenschaftlich evaluierten Programme vor, die die Nachhaltigkeit der Programme belegen.(1, 3, 19). Die Auswirkungen auf den Ernährungszustand am Ende einer stationären Adipositastherapie sind im Vergleich zur ambulanten Therapie besser, langfristig zeigen sich jedoch keine Unterschiede zwischen beiden Therapiemaßnahmen (14).
Die Indikation für die Teilnahme an einem ambulanten wie auch an einem stationären Schulungsprogramm kann anhand des Qualitätsrasters der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und den Leitlinien der AGA abgeleitet werden (Tab. 1) (1, 4):

  1. BMI >90. bis <97. Perzentile mit behandlungsbedürftigen Folgeerkrankungen, die durch die Reduktion oder Stabilisierung des Gewichtes positiv zu beeinflussen sind
  2. BMI >97. bis <99,5. Perzentile wenn zusätzliche Risikofaktoren und Krankheiten vorhanden sind
  3. BMI >99,5. Perzentile (extreme Adipositas)

Bei Patienten, die einen BMI <90. Perzentile und keine weiteren Risikofaktoren aufweisen, kann der behandelnde Arzt auf Angebote zur Prävention hinweisen (nach §20 Abs. 1 und 2 SGB V).

KOSTENÜBERNAHME VON SCHULUNGSPROGRAMMEN

Eine Übernahme der Kosten zur Behandlung zur Adipositas im Kindes- und Jugendalter kann zu Lasten verschiedener Kostenträger gehen. Im ambulanten Bereich kann eine Kostenübernahme nach §43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung erfolgen. Dies wir auch vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) empfohlen, wenn entsprechende Qualitätsstandards vorliegen. Im Allgemeinen belaufen sich die Kosten für eine ambulante Adipositas-Schulung mit einer Dauer von 12 Monaten auf ca. 1500-2000 Euro, je nach Aufwand. In Tab. 2 sind die leistungsrechtlichen Rahmenbedingungen zur Kostenübernahme aufgeführt.
Aufgrund der fehlenden Evidenz für die Wirksamkeit der Adipositastherapie ist die Finanzierung im ambulanten Bereich für derartige Maßnahmen allerdings erschwert, da es zur Zeit keine verbindlichen Rahmenvereinbahrungen seitens der Spitzenverbände der Krankenkassen gibt (21). Die Übernahme der Kosten erfolgt in der Regel auf der Grundlage von Rahmenvereinbarungen mit den Krankenkassen.
Im stationären Bereich werden die Kosten für eine entsprechende Maßnahme durch die jeweiligen Kostenträger übernommen und über den Tagessatz der Rehabilitationseinrichtung abgedeckt. Ein möglicher Mehraufwand an therapeutischen Leistungen wird hier allerdings nicht berücksichtigt.



QUALITÄTSKRITERIEN FÜR ADIPOSITAS-SCHULUNGSPROGRAMME

Von der AGA, den medizinischen Diensten der Krankenkassen und der BZgA liegen Bewertungskriterien für Schulungsprogramme vor. Die Erfüllung dieser Kriterien sind die Voraussetzung für Zertifizierungen des Schulungsprogramms z.B. durch die AGA und grundlegende Voraussetzung zur möglichen Kostenübernahme durch die Krankenkassen (1, 4).
Die Bewertungskriterien beinhalten neben 1) der Strukturqualität (Bauliche, institutionelle, medizinische Ausstattung, Therapiearten, Personal), 2) die Prozessqualität (Festlegung der wichtigsten Prozesse, Ablauf Kosten und Finanzierung, Interdisziplinäre Team, Manual/Handbuch und 3) die Ergebnisqualität (Dokumentation und Evaluation).
In Deutschland ist die Zahl der Anbieter für ambulante Adipositas-Schulungsprogramme in den letzten Jahren erfreulicherweise deutlich angestiegen. In einer Umfrage der AGA aus dem Jahre 2003 konnten im ambulanten Bereich 119 Anbieter und 56 stationäre Instituten identifiziert werden, die Therapieangebote für adipöse Kinder und Jugendliche durchführten (19). Allerdings erfüllten nur 49% der ambulanten und 73% der stationären Einrichtungen die Leitlinien der AGA.
Im Jahr 2007 stieg die Zahl der ambulanten Anbieter auf 179 Schulungseinrichtungen und 90 stationäre Einrichtungen, die entsprechende Schulungsprogramme anboten. Hiervon erfüllten 33,5% im ambulanten und 31,1% im stationären Bereich die Qualitätskriterien der AGA (2).

ADIPOSITAS-SCHULUNGSPROGRAMME

Einige der Programmanbieter haben Schulungskonzepte entwickelt und publiziert. Diese interdisziplinären Konzepte berücksichtigen neben der Ernähungs- und Verhaltenstherapie , Medizin und Psychosoziales auch den Bereich Körperliche Aktivität und Sport. Hier insbesondere zu nennen, allerdings ohne eine Wertung der Programme, sind CHILT III, Fitoc, Obeldicks und „leichter, aktiver, gesünder“ der KgAS (Konsensusgruppe Adipositas-Schulung für Kinder und Jugendliche) (6, 8, 17, 21). Während die Schulungskonzepte CHILT III, FITOC und Obeldicks für den ambulanten Bereich konzipiert wurden, ist das Schulungskonzept der KgAS das einzige interdisziplinäre Konzept für die ambulante und stationäre Schulung von Kindern und Jugendlichen. Exemplarisch ist die Struktur von Schulungsprogrammen in Tab. 3 und Abb. 1 aufgeführt.
Als Voraussetzung zur Teilnahme, neben den in Tab. 1 aufgeführten Indikationen, ist eine ausreichende Lese und Rechtschreibfähigkeit. In der Regel ist dies ab einem Alter von ca. 8 Jahren gegeben. Ebenfalls sollte bei den Teilnehmern eine ausreichende Gruppenfähigkeit vorhanden sein. Sowohl bei den Teilnehmern als auch bei den Eltern und Bezugspersonen muss die Motivation zum Erreichen der Ziele der jeweiligen Schulungsprogramme vorhanden sein. Sind bei den Teilnehmern psychiatrische Störungen sowie Essstörungen vorhanden, ist die Teilnahme am Schulungsprogramm nicht sinnvoll. Dies gilt auch bei schwerwiegenden orthopädischen Erkrankungen, die ein aktives Mitmachen an den Einheiten „Körperliche Aktivität und Sport“ nicht möglich machen.
Im Allgemeinen besteht eine Schulungsgruppe aus 6-12 Teilnehmern, wobei aus ökonomischen Gründen eine Gruppengröße von 12 Teilnehmern anzustreben ist. Die Schulungsgruppen sollten altershomogen sein. In der Praxis haben sich Gruppen in einem Alter von ca. 8-12 Jahren und ab 13-18 Jahren als günstig erwiesen. In den Einheiten „Körperliche Aktivität und Sport“ kann die Anzahl bei bis zu 15 Teilnehmern liegen. Für die adäquate Durchführung der edukativen Einheiten ist auf eine entsprechende Größe des Schulungsraums zu achten, der auch eine ausreichende Bewegungsfläche bieten soll.

Ein Schwerpunkt nimmt in allen Programmen der Bereich der körperlichen Aktivität und Sport ein (siehe Tab. 4). Von geschulten Sportfachkräften wird im Rahmen des angeleiteten Sports eine Verbesserung verschiedener Komponenten der Health Related Fitness angestrebt (14). Ohne Leistungsdruck wird versucht, Freude an der Bewegung zu vermitteln bzw. wieder aufzubauen. Zudem werden Möglichkeiten der körperlichen Aktivität aufgezeigt, die im Alltag sehr gut umgesetzt werden können. Hierzu zählen z. B. Treppensteigen anstatt mit dem Fahrstuhl fahren oder das Spielen von körperlich aktiven Spielen mit der Spielekonsole (7). Generell körperliche Aktivität in den genannten Programmen verstanden werden als „... any body movement produced by the skeletal muscles and resulting in a substantial increase over the resting energy expenditure“ (14). Das Erlernen und die Umsetzung eines „Bewegten Alltags“ ist eines der wichtigsten Ziele der Schulungsprogramme für adipöse Kinder und Jugendliche, die in den Sporteinheiten didaktisch und methodisch aufgearbeitet und erlernt werden (21).

EVALUATION

Die Evaluation und Dokumentation des Schulungsprogramms sind von großer Bedeutung da hier die Zielvereinbarungen, die erreichten Teilziele sowie der Verlauf der entsprechenden Maßnahme überprüfbar sind. Das Ziel aller Schulungsprogramme ist, allgemein formuliert, eine langfristige Gewichtsreduktion und die Förderung einer normalen Entwicklung und Leistungsfähigkeit (1, 6, 8, 17, 21). Das Erreichen dieser Zielvorgaben bzw. der Teilziele sollte dabei mit einfachen Mitteln möglich sein. Anders als bei Erwachsenen verändert sich bei Kindern die Fettmasse im Altersverlauf durch das Längenwachstum. Zur Überprüfung des Erfolges wird der BMI-SDSLMS herangezogen (1, 4, 11). Ein Erfolg liegt dann vor, wenn das Körpergewicht um mindestens 5% geringer oder eine Abnahme des BMISDS um >0,2 erfolgt ist. Bei einer Abnahme des Körpergewichtes um 10% vom Ausgangsgewicht oder der Reduktion des BMISDS um >0,5 nach einem Jahr besteht ein sehr guter Erfolg. Als weiteres Kriterium des Erfolges wird die Verbesserung der Risikofaktoren, die mit dem Übergewicht oder der Adipositas einhergehen, angesehen. Kriterien, die den Erfolg einer Therapiemaßnahme über einen längeren Zeitraum beschreiben liegen allerdings zurzeit nicht vor.
Hinsichtlich der Evaluation der Schulungsprogramme wird von der AGA das APV-Programm (Adipositas Patienten Verlaufsdokumentation) empfohlen. Mit Hilfe dieses EDV-Dokumentationsprogramms für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas können alle relevanten Daten aus den verschiedenen Bereichen dokumentiert und analysiert werden. Die Auswertung erfolgt zentral halbjährlich (12).

ZUSAMMENFASSUNG

Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die Adipositastherapie im Kindes und Jugendalter sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich ein wichtiger Bestandteil ist, um das Übergewicht und die Adipositas zu behandeln. Wenngleich die langfristigen Erfolge der Programme noch nicht eindeutig sind, zeigen sich jedoch kurzfristig positive Effekte bezogen auf das Körpergewicht und die Leistungsfähigkeit. Interdisziplinäre Programme, die die Verhaltenstherapie, die Ernähungstherapie und den Bereich Körperliche Aktivität und Sport berücksichtigen sind erfolgreicher als Schulungsprogramme, die lediglich einen dieser Bausteine zum Inhalt haben. In allen publizierten Programmen nehmen der Sport und die körperliche Aktivität eine wichtige Rolle ein. Die von Fachkräften angeleiteten Sporteinheiten dienen der Verbesserung der „Health Related Fitness“. Über den positiven Transfer in den Alltag sollen die Kinder und Jugendlichen motiviert werden, körperlich aktiv zu sein und körperliche Inaktivität zu erkennen und abzubauen. Erfreulicherweise hat in den letzen Jahren die Zahl der Anbieter von Schulungsmaßnahmen in Deutschland zugenommen, allerdings erfüllen nicht alle dieser Therapiekonzepte die Qualitätskriterien der entsprechenden Gremien. Aufgrund des Mangels an Daten zur Wirksamkeit der Programme wird jedoch das Erbringen der Leistung, hier die Übernahme der Kosten für eine Schulungsmaßnahme, durch die Kostenträger erschwert.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine

LITERATUR

  1. Arbeitsgemeinschaft für Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA): Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Prävention der Adipositas. AGA – Arbeitsgemeinschaft für Adipositas im Kindes- und Jugendalter, 2006.
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    http://www.a-ga.de
  3. Böhler T, Wabitsch M: Adipositastherapie und -prävention im Kindesalter. Monatschr Kinderheilkd 152 (2004) 856-863.
  4. Goldapp C, Mann R, Shaw R, Böhler T, Wabitsch M, Winkler U: Qualitätskriterien für Programme zur Prävention von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. BZgA – Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, Köln, 2005.
  5. Graf C, Dordel S: Körperliche Aktivität und Bewegungsmangel. in: Graf C, Dordel S, Reinehr T (Hrsg): Bewegungsmangel und Fehlernährung bei Kindern und Jugendlichen; Prävention und interdisziplinäre Therapieansätze bei Übergewicht und Adipositas. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2007, 63-80.
  6. Graf C, Kupfer A, Kurth A, Stützer H, Koch B, Jaeschke S, Jouck S, Lawrenz A, Predel HG, Bjarnason-Wehrens B: Effekte einer interdisziplinären Intervention auf den BMI-SDS sowie die Ausda uerleistungsfähigkeit adipöser Kinder - das CHILT III-Projekt. Dtsch Z Sportmed 56 (2005) 353-357.
  7. Graves L, Stratton G, Ridgers ND, Cable NT: Energy expenditure in adolescents playing new generation computer games. BMJ 335 (2007) 1282-1284.
  8. Korsten-Reck U: Konzept für ein bundesweit umsetzbares ambulantes Programm der Therapie und Prävention der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. in: Traencker K, Berg A, Halhuber M-J, Jüngst B-K, Rost R (Hrsg): Prävention und Rehabilitation im Kindes- und Jugendalter. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 1997, 153-156.
  9. Korsten-Reck U, Kromeyer-Hauschild K, Korsten K, Rücker G, Dickhuth H, Berg A: Freiburger Intervention Trail for Obese Children (FITOC): Ergebnisse einer klinischen Beobachtungsstudie. Dtsch Z Sportmed 57 (2006) 36-41.
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  11. Kurth B-M, Schaffrath Rosario A: Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesundheitsbl – Gesundhheitsforsch – Gesundheitsschutz 50 (2007) 736-743.
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  15. Moss A, Wabitsch M, Kormeyer-Hauschild K, Reinher T, Kurth B-M: Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei deutschen Einschulkindern. Bundesgesundheitsbl – Gesundhheitsforsch – Gesundheitsschutz 50 (2007) 1421-1431.
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  21. Stübing K, van Egmond-Fröhlich A, Stachow R, Wabitsch M Hrsg.: Trainermanual Aktiver Leichter Gesünder. Interdisziplinäres Konzept für die Schulung übergewichtiger oder adipöser Kinder und Jugendlicher 2ed. aid infodienst, DGE, Bonn, 2007.
Korrespondenzadresse:
Dr. Sportwiss. Wolfgang Gruber
AHG Klinik für Kinder und Jugendliche
Paracelsus Ring 8
14547 Beelitz-Heilstätten
E-Mail: wgruber@ahg.de
 
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