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Fortsetzung Schreckgespenst Schambeinentzündung: Neue Wege in Diagnostik und Therapie

Die Symphyse im Bilde

Der Klassiker in der Radiologie bei Verdacht auf Schambeinentzündung sind das Röntgen mit a.-p.-Projektion oder eine 3-Phasen-Skelettszintigrafie mit Technetium-99m. Oft zeigen sich dabei Hinweise auf Erosionen, sklerotisches oder zystisches Geschehen oder Anomalien über der häufig verbreiterten Schambeinfuge (»Flamingoaufnahme« im alternierenden Einbeinstand zeigt vertikale Verschiebungen von >2 mm). Im MRT konzentrierte man sich bisher zumeist auf Ödeme im Knochen des Os pubis sowie Flüssigkeitsansammlungen im Symphysenspalt (2), während man Mikroabrissverletzungen eher vage vermutete. Auch eventuelle Kapsel-Läsionen geben sich unter Anwendung der hier genannten Methoden nur selten zu erkennen, obwohl sie als Auslöser unbedingt in Betracht kommen. »Deshalb infiltrieren wir die Symphyse unter röntgenologischer Betrachtung mit einem Kontrastmittel.

Zeigt sich ein Auslaufmuster, ist das ein sicheres Korrelat für eine Kapselverletzung«, erläutert Dr. Hopp. »Danach injizieren wir bildwandlergesteuert eine Kombination aus Lokal­anästhetikum und Kortikosteoid direkt an den Verletzungsort. Liegen wir mit unserer Diagnose richtig, sind manche Patienten nach wenigen Minuten zum ersten Mal seit Langem schmerzfrei. Damit haben wir nicht nur unseren Beweis, sondern in 80 Prozent der Fälle sogar eine zumindest kurz- bis mittelfristige Beschwerdefreiheit. Wenn nicht, suchen wir eben weiter – und finden eigentlich immer eine Lösung.«

Bild MRT: beidseitiges Überlastungsödem mit rechtsseitiger Verletzung der Rectus-Adductor-Aponeurose
MRT: beidseitiges Überlastungsödem mit rechtsseitiger Verletzung der Rectus-Adductor-Aponeurose © Hopp

OP möglichst minimalinvasiv

Ist als Ursache eine Abrissfraktur identifiziert, steht die Frage der operativen Refixation im Raum. Um die bisher unumgängliche Negativeinwirkung auf umgebende Bandstrukturen einzuschränken, setzt man in Kaiserslautern inzwischen auf minimalinvasive Techniken. Anatomische Forschungen an Sehnenansätzen haben zu einem Operationskonzept geführt, das äußerst vielversprechende Erfolge liefert. Auch eine zugentlastende Adduktoren-Tenotomie, von der immerhin 60 Prozent der Patienten nach Abwägung der Alternativen profitieren, kann minimalinvasiv einzeln oder in Kombination mit einer Refixation erfolgen – ebenso wie die Kurettage entzündeten Gewebes, die aber nach der detaillierten Diagnose tatsächlicher Auslöser meist nicht mehr nötig ist.

Sogar die Entfernung eines degenerierten Diskus sowie die Arthrodese, also Versteifung einer irreversibel instabil gewordenen Symphyse, kann in Zukunft voraussichtlich ohne große Bauch-OP erfolgen (3). Der Vorteil dabei ist natürlich die maximale Schonung aller umgebenden Gewebe und damit eine deutlich schnellere Rehabilitation des Sportlers. Dr. Hopp: »Bei immerhin 60 bis 70 Prozent unserer Patienten stellen sich operierbare Läsionen heraus. Lieber gezielt auf das Ursprungstrauma hin – wenn es eines gibt – operieren und dann zügig zurück ins Training statt monatelang ruhigstellen!«

Schmerzreduktion, Stabilisation, See you soon

Natürlich ist eine Operation nicht immer notwendig, wie die vorgenannten Zahlen zeigen. Trotzdem sollte die initial verordnete Trainingskarenz nicht länger als eine Woche dauern. Danach sollte regelmäßig ein physiotherapeutisch angepasstes Set von Core Exercises im schmerzfreien bis -armen Bereich absolviert werden, um die Schambeinregion peripher zu stabilisieren und eine Inaktivitäts-Atrophie zu verhindern.

Solange es den Patienten nicht zu vorzeitiger übermäßiger Wiederbelastung verleitet, können außerdem Antiphlogistika aus der Gruppe der NSAR gegeben werden, eventuell begleitet von antiinfektiös wirkenden Enzympräparaten sowie fallbedingt Calcium, Vitamin D und Bisphosphonaten. Manche Sportärzte raten unterstützend zu Ultraschall-, Stoßwellen-, Elektro- oder Kryotherapie. Wie immer gilt aber natürlich: Prävention vor Intervention! Mit adäquatem Aufwärmen, individueller Verbesserung der sportlichen Technik, Adduktorendehnung, bedarfsgerechter Einlagenversorgung sowie konsequentem Aufbau- und Stabilisationstraining kann man mikro­traumaträchtigen Fehlbelastungen von vorneherein den Wind aus den Segeln nehmen.

Fazit: Der richtige Behandlungsweg kann bei einer Schambeinentzündung nur nach ausgesprochen detaillierter Diagnostik beschritten werden. Dann aber steht einer folgenlosen Ausheilung dieser Leistungssportler-Crux nichts entgegen.

■ Kura L

Quellen:

  1. Angoules AG. Osteitis pubis in elite athletes: Diagnostic and therapeutic approach. World J Orthop. 2015; 6: 672–679. doi: 10.5312/wjo.v6.i9.672

  2. Hopp S, Bambach S, Pohlemann T, Kelm J. Osteitis pubis. Dtsch Z Sportmed 2008; 4: 100-101

  3. Hopp S, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T, Pizanis A. Osteitis pubis and adductor tendinopathy in athletes: a novel arthroscopic pubic symphysis curettage and adductor reattachment. Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133: 1003-1009. doi: 10.1007/s00402-013-1777-7