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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Olympische Sportmedizin
KURZBEITRAG
Myokarditisregister für Sportler

Diagnostische und therapeutische Pfade bei Sportlern mit
Verdacht auf Myokarditis – eine Registerstudie

Diagnostic and Therapeutic Pathways of Athletes With Suspected Myocarditis – a Register Study

Medizinische Klinik V, Abteilung Sportmedizin, Universitätsklinikum Tübingen

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Myokarditis stellt eine der wichtigsten Ursachen des plötzlichen Herztodes bei Sporttreibenden dar. Bei vorliegendem Verdacht auf eine Myokarditis werden unterschiedliche Abläufe von Diagnostik und Therapie sowie der anschließenden Reintegration in den Sport durchgeführt. Aktuell liegen keine wissenschaftlich fundierten Empfehlungen vor, die den Sporttreibenden, behandelnden Ärzten und Betreuern eine Entscheidungshilfe beim Wiedereinstieg in den Sport geben.
Methode: In das Register eingeschlossen werden sollen Sporttreibende, welche sich mit dem Verdacht auf das Vorliegen einer Myokarditis entweder direkt oder auf Zuweisung (Hausarzt, weiterer niedergelassener Facharzt oder eine Klinik) in einem der beteiligten Studienzentren vorstellen. Erhobene Befunde, therapeutische Maßnahmen und Empfehlungen zur Unterbrechung bzw. Wiederaufnahme einer sportlichen Aktivität werden in einer Online-Datenbank dokumentiert. Zusätzlich wird 1, 3 und 5 Jahre nach Einschluß in das Register von den Zentren eine telefonische Nachverfolgung durchgeführt, um den Verlauf zu erheben.
Studienziel: Empfehlungen zur Risikostratifizierung bei Patienten mit Verdacht auf eine Myokarditis sowie zur Wiederaufnahme von Training und Wettkampfsport setzen eine fundierte Datenbasis voraus. Diese zu erstellen ist die Aufgabe dieses multizentrischen Registers.

Schlüsselwörter: Myokarditis, Sportler, Register

SUMMARY

Background: Myocarditis is one of the most common reasons for sudden cardiac death. Suspected myocarditis leads to various processes of diagnosis and therapy and accompanied reintegration to sports. There are currently no scientifically established guidelines to assist athletes, physicians, and coaches with this process.
Methods: Athletes who meet the inclusion criterion of suspected myocarditis will be included in this study. The diagnostic findings and the recommendations will be documented and the subjects will be asked about their health status in a telephone interview 1, 3, and 5 years after being included in the study.
Conclusion: Recommendations that aim to reintegrate athletes into active sports need a solid data base. This multicenter study intends to provide solid data to enable recommendations for risk stratification in patients with suspected myocarditis.

Key Words: myocarditis, athletes, register

EINLEITUNG

Die Myokarditis stellt eine der wichtigsten Ursachen des plötzlichen Herztodes bei Sportlern dar. Leistungssportler haben ein ungefähr 2,5- fach erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod (6). Dabei finden sich die meisten Todesfälle in Deutschland beim Fußball und Jogging. Allein in Deutschland geht man von einigen hundert Fällen pro Jahr aus.
Eine myokardiale Beteiligung bei Vorliegen eines viralen Infektes wird für die nicht sporttreibende Normalbevölkerung mit 5-10 % der Fälle angegeben (5 ). Daten zur Inzidenz für Sporttreibende und insbesondere für Personen, die Leistungssport betreiben, sind nicht bekannt. Es ist jedoch anzunehmen, dass insbesondere bei Leistungssportlern aufgrund der intensiveren körperlichen Belastung im Vergleich zur Normalbevölkerung ein noch höherer Anteil der viralen Infekte eine myokardiale Beteiligung nach sich zieht.
Im Tierexperiment zeigt sich bei mit Influenza und Salmonella typhi infizierten Ratten, die körperlich belastet wurden, eine deutlich erhöhte Letalität als bei Kontrolltieren. Weitere Studien belegen, dass dem Zeitpunkt der Wiederaufnahme körperlicher Aktivität wesentliche Bedeutung zukommt. Von infizierten Mäusen, die ein Schwimmprogramm direkt in der Frühphase der Myokarditis absolvieren mussten, verstarb die Hälfte der Tiere (4, 12). In der akuten Infektphase nehmen die virale Replikationsrate und insbesondere auch der Gewebeschaden durch intensive Belastungen zu (8, 11). Wurde das Training der akut infizierten Tiere hingegen erst nach einer Ruhephase von 8 Tagen aufgenommen, zeigte sich eine deutlich niedrigere Letalität (8).

DIAGNOSTIK BEI MYOKARDITIS

Die EKG-Diagnostik bei vorliegendem Verdacht auf eine Myokarditis ist häufig schwierig gerade auch in Abgrenzung zu Varianten von Normalbefunden (20). Selbst von gesunden Athleten ohne Verdacht auf eine Myokarditis weisen nur 60% ein vollständig unauffälliges Ruhe-EKG auf (22). Die Echokardiographie des Herzens zeigt bei Personen mit anschließend bioptisch gesicherter Myokarditis in ungefähr 20% der Fälle einen zumeist kleinen Perikarderguss (19). Bei diesem handelt es sich allerdings um einen unspezifischen Befund, welcher bei vielen anderen Krankheitsentitäten vorliegen kann (1).
Mit Hilfe der Magnetresonanztomografie des Herzens ist es mit hoher Sensitivität und Spezifität möglich, inflammatorische Areale oder auch Nekrosen zu erkennen (7, 9, 16). Ebenso wird die linksventrikuläre Dysfunktion in einer gepoolten Analyse mit einer Sensitivität von 54% und einer Spezifität von 76% detektiert (7). In den laborchemischen Bestimmungen sind am ehesten die Entzündungsparameter erhöht. Bei Patienten mit vermuteter Myokarditis hatte eine zusätzlich durchgeführte Virusserologie keine Relevanz im Hinblick auf die Sicherung der angenommenen Diagnose (14). Eine Koronarangiografie wird bei einer akuten Symptomatik, die auch auf einen Myokardinfarkt hinweist, durchgeführt (3). Das im Rahmen einer Myokardbiopsie entnommene Gewebe wird histologisch, immunhistologisch, elektronenmikroskopisch oder molekularbiologisch untersucht und dient als Grundlage für die Therapieentscheidung (13, 15).

VERLAUF DER ERKRANKUNG

Welchen Verlauf die Myokarditis im Einzelfall nimmt, ist nicht vorherzusagen (10). Obwohl eine Vielzahl der Myokarditiden symptomlos verläuft und die überwiegende Anzahl von 50-70 % folgenlos ausheilt, kann sie Auslöser von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen sein und im gravierendsten Fall zum plötzlichen Herztod führen. Insbesondere Myokarditiden, die als Erstmanifestation eine Synkope, Herzinsuffizienz oder eingeschränkte linksventrikuläre Funktion aufweisen, nehmen einen ungünstigen Verlauf hinsichtlich der Mortalität (2). In 6-20% der Todesfälle junger Athleten wurde in bioptischen Studien eine Myokarditis als Todesursache identifiziert. Die Zehnjahresüberlebensrate nach histologisch gesicherter Myokarditis liegt bei 45% (18).
Es bestehen verschiedene Therapieansätze bei Vorliegen einer Myokarditis, die sich am Einzelfall und den vorliegenden Befunden orientieren. Da die Virusmyokarditis in den meisten Fällen spontan ausheilen kann, andererseits innerhalb kürzester Zeit bis zum plötzlichen Herztod führen kann, steht in der Akutphase die strikte körperliche Schonung im Vordergrund.

BEURTEILUNG DER SPORTTAUGLICHKEIT UND EMPFEHLUNG ZUM WIEDEREINSTIEG

Zur Frage der Zeitdauer der körperlichen Schonung bei vorliegendem Verdacht auf eine akute oder chronische Myokarditis oder auch bei bioptisch gesicherter Myokarditis liegen keine kontrollierten Studien vor. Daher sind die Empfehlungen der Fachgesellschaften (ESC und Bethesda-Konferenz) einer 6-monatigen Wettkampfpause mit anschließender Reevaluation auch vielmehr als Orientierung zu verstehen, wobei keine Angaben zur Frage gemacht werden, ab wann mit moderateren Belastungen wieder begonnen werden kann (17, 21, 23).
Gerade für blande Verläufe bzw. für den Verdacht auf das Vorliegen einer infektassoziierten myokardialen Beteiligung existiert hinsichtlich des Umfangs an notwendigen diagnostischen Maßnahmen und der anschließenden Wiedereingliederung in das Trainings- und Wettkampfgeschehen keine valide Datengrundlage.

ZIEL DES REGISTERS

Ziel des Myokarditisregisters ist es daher, eine fundiertere Datenbasis für das diagnostische Vorgehen bei Myokarditisverdacht des Sportlers zu schaffen, auf deren Grundlage zum einen Empfehlungen zur Risikostratifizierung sowie andererseits zur anschließenden Wiederaufnahme von Training und Wettkampfsport getroffen werden können.

BEGRÜNDUNG; FRAGESTELLUNG UND VERORTUNG DES REGISTERS

Die ärztliche Tätigkeit bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer Myokarditis beruht in Hinblick auf Diagnostik, Therapie und anschließender Sportfreigabe derzeit auf einer abwägenden Entscheidung im Einzelfall. In Anbetracht der möglichen schwerwiegenden Konsequenzen einer unter- oder nicht korrekt eingeschätzten Myokarditis werden hinsichtlich des Wiedereinstiegs des Sportlers in der Regel eher konservative Empfehlungen formuliert. Diese Entscheidungen bedingen beim Sportler teilweise Trainings- und Wettkampfpausen von mehreren Monaten. Auf der anderen Seite variiert gerade bei eher blander Klinik der Umfang an diagnostischen Maßnahmen, die bei Wettkampfsportlern mit Myokarditisverdacht zum Einsatz kommen. Dabei ist teilweise auch die Wertigkeit der unterschiedlichen diagnostischen Verfahren zur Risikostratifikation und Entscheidungsfindung bei der Sportfreigabe offen.
Das geplante klinische Register für Sportler mit Verdacht auf Myokarditis ist eine eigens zu diesem Zweck begründete prospektive Dokumentation zu vorab festgelegten Fragestellungen:

  1. Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden bei Sporttreibenden mit V.a. Myokarditis ergriffen?
  2. Welche Empfehlungen werden der Zielpopulation für die Sportausübungen gegeben?
  3. Welche akuten oder chronischen Komplikationen treten bei der erfassten Zielpopulation in den ersten 5 Jahren nach Einschluss in das Register auf?
  4. Welcher Zusammenhang besteht zwischen den initial erhobenen diagnostischen Befunden bzw. Befundkonstellationen und dem akuten oder späteren Auftreten von Symptomen oder Komplikationen in der Zielpopulation?

Das Register verfolgt primär den Zweck, die medizinische Versorgungsroutine von Sportlern zu evaluieren. Sekundär können möglicherweise daraus Konsequenzen für eine Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung bzw. Prävention bei Sportlern, die eine Myokarditis erleiden, erwartet werden.

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Es ist beabsichtigt, mit dem Register folgende Ziele zu erreichen:

  1. Erfassung und Definition von Befundkonstellationen zur Risikostratifikation bei Sportlern mit V.a. Myokarditis.
  2. Erarbeitung daraus abgeleiteter Kriterien zur Entscheidungsfindung bei der individuellen Freigabe zur Wiederaufnahme des Trainings und der Wettkampf- bzw. Spielteilnahme.
  3. Erstellung eines Positionspapiers „Myokarditis und Sport“ in Konnektion mit der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin (DGSP) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK).

METHODIK UND LAUFDAUER DES REGISTERS

Die in das Register aufgenommenen Sportler werden im Rahmen der Routinediagnostik ambulant untersucht. Häufigkeit und Zeitpunkte dieser Untersuchungen werden nicht vorgegeben und unterliegen ausschließlich der Entscheidungsfindung der behandelnden Ärzte. Soweit hat die Teilnahme am Register keinen Einfluss auf die Behandlung. Von den in das Register eingeschlossenen Patienten werden jedoch in jedem Falle 12 Monate nach der Erstvorstellung sowie nach 3 und nach 5 Jahren per Telefonanruf Verlaufsdaten erhoben.

Einschlusskriterien Myokarditisregister
-  Alter 18 – 45 Jahre
-  Sportausübung mit Wettkampfteilnahme
-  Mindesttrainingsumfang: 3 Stunden pro Woche
- Gesicherte Myokarditis oder V.a. Myokarditis anhand der klinischen Einschätzung des behandelnden Arztes

Ausschlusskriterien Myokarditisregister
-  Kardiomyopathie, Koronare Herzerkrankung, Höhergradiges Vitium

REKRUTIERUNG

Die Rekrutierung erfolgt über die aktuell 16 bundesweit verteilten beteiligten Zentren. Es bestehen zwei mögliche Wege der Rekrutierung.

a) Der Sportler stellt sich zunächst bei seinem Hausarzt, einem niedergelassenen Facharzt oder in einer Klinik vor und wird von diesen aus in einem der beteiligten Studienzentren vorgestellt.
b) Der Sportler stellt sich direkt in einem der Studienzentren vor.

DATENERHEBUNG

Im Rahmen des Registers werden diagnostische Abläufe und die dabei erhobenen Befunde mittels einer standardisierten Abfrage erfasst und dokumentiert. Die vollzogenen diagnostischen Maßnahmen werden primär im Rahmen der üblichen Krankenversorgung der Sportler durchgeführt. Die zuweisenden Einrichtungen (Hausarzt, Facharzt, ambulante oder stationäre Abklärung) oder die beteiligten Studienzentren selbst legen individuell auf den einzelnen Patienten bezogen den Ablauf des Untersuchungsprogramms fest.
Zusätzlich wird der Verlauf der einzelnen Fälle im follow-up erhoben, wobei hier für 5 Jahre nach 1, 3 und 5 Jahren (gerechnet ab dem Zeitpunkt der Erstvorstellung im jeweiligen Zentrum) eine Befragung der Sportler per Telefonanruf vorgenommen wird (Abb. 1).

ZUSAMMENFASSUNG

Ziel des multizentrischen Registers unter Leitung der Abteilung Sportmedizin des Universitätsklinikums Tübingen ist die Verbesserung und Qualitätssicherung der Pfade von Diagnostik, Therapie sowie der Reintegration bei Sporttreibenden mit Verdacht auf eine Myokarditis. Mittels der Registerdaten sollen Kriterien erarbeitet werden, die den Sporttreibenden und ihren betreuenden Ärzten eine Hilfestellung bei der Entscheidungsfindung zum Wiedereinstieg in den Sport bieten.
Um möglichst viele behandelnde Ärzte in Niederlassung und Klinik zu erreichen und eine Aufnahme der Daten in dem Register zu ermöglichen, möchten die Autoren eine Kontaktaufnahme zu einem der Zentren empfehlen (Abb. 2).

Die Studie wird finanziell unterstützt durch den Deutschen Fußballbund (DFB) und die Firma Wörwag Pharma GmbH & Co. KG.

LITERATUR

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    doi:10.1093/ejechocard/jep183
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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jochen Hansel
Universitätsklinikum Tübingen
Medizinische Klinik
Hoppe-Seyler-Straße 6
72076 Tübingen
E-Mail: Jochen.Hansel@med.uni-tuebingen.de
 
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