Stabilisierung des proximalen Tibiofibulargelenks mittels Gracilissehnenplastik nach Maffulli bei chronischer Instabilität

Fälle isolierter, traumatischer Instabilitäten des proximalen Tibiofibulargelenks und deren operative Stabilisierung wurden selten beschrieben. Die Diagnosesicherung im differentialdiagnostischen Spektrum des lateralen Knieschmerzes erfolgt häufig erst spät. Bisher ist weder bezüglich der Operationstechnik, noch bezüglich der Nachbehandlung ein Standardverfahren etabliert. Dieser Case Report einer 26-jährigen Volleyballerin stellt die operative Stabilisierung des proximalen Tibiofibulargelenks mittels einer Gracilissehnenplastik dar, bei chronischer Instabilität nach Hyperextensionstrauma des Kniegelenks. Die Graftsehne wurde über transtibiale/transfibulare Bohrkanäle so geführt, dass das Fibulaköpfchen mittels einer transossären Sehnenschlinge stabil in seiner anatomischen Position refixiert werden konnte. Postoperativ begann eine vierwöchige Ruhigstellung in einer Streckschiene bei 0° Flexion des Kniegelenks und Teilbelastung von maximal 20 kg. In den folgenden vier Wochen erfolgte eine kontinuierliche Erweiterung der Flexion auf 90° aus einer Bewegungsschiene heraus, unter Übergang zur Vollbelastung. Ab einer Flexion von 120° war das Tragen der Bewegungsschiene nicht mehr notwendig. Ein Wiederbeginn mit leichter Laufbelastung war ab dem sechsten postoperativen Monat, intensiveres Lauftraining nach Ausgleich des muskulären Defizits ein Jahr postoperativ, möglich. Im Verlauf des zweiten Jahres zeigte sich auch bei aktiver Spielbelastung Beschwerdefreiheit. Zusammenfassend muss bei lateralem Knieschmerz an diese seltene Pathologie des proximalen Tibiofibulargelenks gedacht werden. Anhand des gewählten Operationsverfahrens konnte bei komplikationslosem Verlauf eine subjektive Beschwerdefreiheit der Patientin sowie eine objektive Stabilität des proximalen Tibiofibulargelenks erzielt werden, mit Rückkehr zum Sport.Schlüsselwörter: Lateraler Knieschmerz, seltene Verletzung, Schnappphänomen, Gracilissehne, Rückkehr zum Sport.

Schlüsselwörter: Lateraler Knieschmerz, seltene Verletzung, Schnappphänomen, Gracilissehne, Rückkehr zum Sport

Cases of isolated, traumatic instabilities of the proximal tibiofibular joint and their operative stabilisation have been rarely described. In the spectrum of lateral knee pain the diagnosis is often secured lately. With regard to the operation technique and the aftercare plan, there are no standards established yet. This case report of a 26 year old, female volleyball-player, describes the operative stabilisation of the proximal tibiofibular joint with a gracilis-tendon-plastic, after a hyperextension trauma of the knee with resulting chronic instability. The gracilis tendon was guided through transtibial/transfibular drill holes so that the fibular head could be refixed stably by a tendon sling in its anatomic position. Postoperative the knee was immobilised in an extension-splint for four weeks, with 0° flexion and partial weight-bearing of 20 kg. Within the next four weeks, the flexion was being extended continuously to 90° in a motion-splint; the weight-bearing to full weight. Reaching a flexion of 120°, the wearing of a motion-splint was only indicated on subjective demand. A restart of moderate running was possible six months after surgery; more intense running after one year, when the muscular deficit was rebalanced. In the course of the second year, competitive sports could be performed without complaints. In conclusion, this rare pathology must be considered in case of lateral knee pain. The chosen operation technique showed an uncomplicated clinical course, subjectively without persisting complaints and objectively with reestablished stability of the proximal tibiofibular joint, with return to sports.

Key Words: Lateral knee pain, rare injury, joint snapping, gracilis tendon,
return to sports

Eine 26-jährige Volleyballerin zog sich im Juli 2008 ein Hyperextensionstrauma des rechten Kniegelenkes zu, als sie auf einer Treppe ausrutschte. Bei Schmerzen des lateralen Kniegelenkes wurden bildgebend primär Verletzungen der Kniebinnenstrukturen und des lateralen Bandapparates ausgeschlossen. Bezüglich des proximalen Tibiofibulargelenkes war röntgenologisch weder eine Fehlstellung ersichtlich, noch imponierte kernspintomographisch eine Läsion der Kapsel-Band-Strukturen; ebensowenig ein Gelenkserguss. Mit Verdacht auf Kniegelenksprellung begann eine konservative Therapie: manuelle Therapie, Massagen und Kräftigung. Die Beschwerden persistierten: Instabilitätsgefühle, Belastungsschmerzen, zusätzlich Schnappphänomene und Luxationsereignisse im Bereich des proximalen Tibiofibulargelenkes. Symptome einer Läsion des Nervus peroneus communis traten nicht auf. Kontrollkernspintomographisch imponierte dann ein deutlicher Reizerguss des proximalen Tibiofibulargelenks Im Mai 2011 wurde die aktive Sportlerin mit persistierenden Beschwerden im Bereich des lateralseitigen, rechten Kniegelenkes und obiger Therapieindikation vorstellig.
Klinisch zeigte sich das Kniegelenk selbst unauffällig. Das proximale Tibiofibulargelenk erschien inspektorisch prominent. Palpatorisch imponierte eine deutliche anterolaterale Instabilität mit Subluxierbarkeit des Fibulakopfes sowie eine mäßige Druckdolenz. Funktionell ließ sich bei aktiver Kniegelenksflexion ein Schnappphänomen im proximalen Tibiofibulargelenk reproduzieren. Die pDMS waren komplett intakt. Epikritisch wurde unter der Diagnose der chronischen Instabilität des proximalen Tibiofibulargelenkes eine operative Stabilisierung mittels Gracilissehnenplastik indiziert.
Die Operation erfolgte im August 2011. Unter Schonung des Nervus peroneus communis, des lateralen Kollateralbandes sowie des Tractus iliotibialis wurde der Fibulakopf dargestellt. In Narkose zeigte sich eine ausgeprägte, anterolaterale Instabilität des proximalen Tibiofibulargelenks. Zunächst erfolgten ein Débridement der degenerierten Kapsel-Band-Strukturen sowie eine Synovektomie. In üblicher Technik wurde die Gracilissehne mittels Sehnenstripper entnommen, mit Ethibondfäden armiert und unter 50 Newton über fünf Minuten vorgespannt. Von lateral (Abb. 2.3) wurden zwei Bohrdrähte transfibulär vorgelegt, im Bereich der medialen Tibia ausgeleitet (Abb. 2.1) und auf 4,5 mm überbohrt. Die Gracilissehne wurde in Form einer Schlinge durch die Tibia und den Fibulakopf geführt. Das proximale Tibiofibulargelenk zeigte sich beim probatorischen Anspannen der Sehnenschlinge primär stabil, sodass diese medial mit einer 8 mm Titankrampe fixiert wurde (Abb. 2.2). Bei freier, passiver Beweglichkeit des Kniegelenks zeigte sich das proximale Tibiofibulargelenk weiterhin stabil. Zusätzliche weichteilige Stabilisierungen oder knöcherne Gelenkplastiken wurden somit nicht vorgenommen. Die Entlassung erfolgte am dritten postoperativen Tag nach regelhafter Röntgenkontrolle.
Initial wurde das proximale Tibiofibulargelenk in einer Kniegelenks-Streckorthese in 0° Flexion unter 20 kg Teilbelastung immobilisiert.
Vier Wochen postoperativ berichtete die Patientin noch über gelegentliche Belastungsschmerzen. Inspektorisch zeigten sich reizlose Narbenverhältnisse sowie eine deutliche Quadricepsatrophie. Palpatorisch imponierte noch eine druckdolente Gelenksschwellung. Funktionell war eine passive Flexion von 30° möglich.
Für Monat zwei wurde eine intervallweise Steigerung der Flexion auf 90° in einer Kniegelenks-Bewegungsorthese unter schmerzadaptiertem Übergang zur Vollbelastung indiziert.
Acht Wochen postoperativ berichtete die Patientin über ein komplikationsloses Erreichen der Vollbelastung. Inspektorisch zeigte sich weiterhin die deutliche Quadricepsatrophie. Palpatorisch unauffällig. Funktionell war bei voller Streckfähigkeit eine aktive Flexion schmerzfrei bis 90° möglich. Für Monat drei wurde die Bewegungslimitierung der Orthese aufgehoben und ein Beginn mit muskulärem Aufbautraining indiziert.
Zwölf Wochen postoperativ gab die Patientin weiterhin keine Beschwerden an. Inspektorisch persistierte die Quadricepsatrophie. Palpatorisch unauffällig. Funktionell zeigte sich eine aktive Beweglichkeit von Flexion/Extension 120°/0°/0°. Kerspintomographisch stellte sich das Gracilis-Transplantat regelhaft dar, bei leichtgradigem Flüssigkeitsverhalt im proximalen Tibiofibulargelenk (Abb. 3). Für Monat vier wurde unter Abtrainieren der Orthese eine konsequente Erweiterung des Bewegungsumfangs, eine Intensivierung des Krafttrainings und Beginn mit koordinativen Übungen indiziert.
Ein Wiederbeginn mit leichter Laufbelastung war ab dem sechsten postoperativen Monat, intensiveres Lauftraining nach Ausgleich des muskulären Defizits ein Jahr postoperativ, möglich.Im Verlauf des zweiten Jahres zeigte sich auch bei aktiver Spielbelastung Beschwerdefreiheit.

Die Indikation zur operativen Therapie erfolgte bei Versagen der konservativen Therapiemaßnahmen und aufgrund des deutlichen Leidensdrucks der Patientin. Die Diagnose lautete isolierte, chronische, primärtraumatische Instabilität des proximalen Tibiofibulargelenkes. Bei der Wahl der Operationstechnik wurden die in der Literatur beschriebenen Verfahren kritisch gegeneinander abgewogen.
Die beschriebenen Indikationen zur alleinigen Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates waren eng. Pressel und Wirth indizierten diese bei einem dreijährigen Mädchen mit isolierter, chronischer, atraumatischer Instabilität des proximalen Tibiofibulargelenks. Im Vergleich zu Schraubenosteosynthesen oder transossären Bandplastiken wurden bei dieser Technik die tibiale und die fibulare Epiphysenfuge geschont (11). Weiterhin wurden Kapsel-Band-Rekonstruktionen mit temporären Transfixationen des Gelenks per Kirschner-Draht oder Schrauben kombiniert. Burke et al. stellten die Kombination mittels Kirschner-Draht-Transfixation für acht Wochen bei einem 23-jährigen Fußballspieler dar mit isolierter, akuter, primärtraumatischer Dislokation des proximalen Tibiofibulargelenks, nach erfolgloser geschlossener Reposition (2). Hirschmann et al. beschrieben eine Kombination mittels Schraubentransfixation für sechs Wochen bei einem Fußballspieler mit Maisonneuve-Ligament-Verletzung (5). In unserem Fall sahen wir keine Indikation zur Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates gegeben, da sich dieser einerseits intraoperativ degenerativ verändert und damit als nicht mehr rekonstruierbar darstellte. Andererseits wurde mittels der Gracilisplastik bereits eine ausreichende Gelenksstabilität erreicht.
Eine alleinige temporäre Transfixation mittels KirschnerDraht für 6 Wochen wurde von Iosifidis et al. für den Fall eines 35-jährigen, professionellen Fußballspieler mit isolierter, akuter, traumatischer Dislokation des proximalen Tibiofibulargelenkes beschrieben (6). Nach entsprechender Immobilisation konnte die Rückkehr zum Sport bereits nach drei Monaten erreicht werden.Vor allem die Frische der Verletzung und die physischen Voraussetzungen des Patienten schienen diesen günstigen Verlauf zu begründen. In unserem Fall lag keine frische Verletzung mit entsprechendem Heilungspotenzial vor.
Permanente Schraubenarthrodesen des proximalen Tibiofibulargelenks wurden bei akuten, traumatischen Dislokationen im Rahmen von schweren Traumen der unteren Extremität durchgeführt. Im Falle einer Marknagelosteosynthese bei offener Tibiafraktur nach Verkehrsunfall beschreiben Ares et al. die begleitende, proximale Tibiofibulargelenksarthrodese mittels kanülierter Schraube (1). Gabrion et al. beschrieben die transartikuläre Schraubenosteosynthese in acht Fällen als Begleitversorgung bei offener Unterschenkelfraktur nach Hochrasanztrauma, mit gegebener Stabilität nach mehr als fünf Jahren (4). Komplikationen der Arthrodese sind vor allem auf deren fehlende Elastizität zurückzuführen. Beobachtet wurden Schmerzen im oberen Sprunggelenk (10), Stressfrakturen des Fibulakopfes und Lockerung oder Bruch der Schraube (3), weshalb eine zusätzliche Fibulaschaftosteotomie empfohlen wurde (1, 3, 6). Die Indikation dieser Beispiele bestand in der akuten Versorgung der Tibiafrakturen. Aufwändige Verfahren zur Rekon-struktion des proximalen Tibiofibulargelenkes mittels Sehnenplastiken hätten sowohl die OP-Zeit verlängert als auch das Ausmaß des Weichteiltraumas vergrößert. In unserem Falle war ein elektiver Eingriff ohne Inkaufnahme obiger Komplikationen möglich.
Die Fibulakopfresektion wurde als eine Therapiealternative bei Scheitern kopferhaltender Operationsverfahren beschrieben (15), zudem bei Verletzungen des proximalen Tibiofibulargelenkes begleitend zu schweren Traumen des Unterschenkels (1). Komplikationen der Fibulakopfresektion waren intraoperative Läsionen des N. peroneus sowie postoperative Irritationen aufgrund des entstandenen „Vakuums“. Zudem traten durch Insuffizienz des inserierenden Ligamentum collaterale fibulare laterale Kniegelenksinstabilitäten auf (3). Im Falle eines Primäreingriffs ohne Begleitverletzungen sahen wir zu diesem Verfahren keine Indikation gegeben.
Indikationen zur rekonstruktiven Stabilisierung des proximalen Tibiofibulargelenkes wurden bei isolierten, chronischen Instabilitäten im Rahmen von elektiven Eingriffen gestellt. Dabei kamen verschiedene Sehnenplastiken zur Anwendung, deren einheitliches Ziel es war, sowohl stabile als auch elastische Gelenksverhältnisse zu reetablieren. Cazeneuve el al. beschrieben eine Technik nach Weinert und Giachino mittels Sehne des M. biceps femoris. Die Insertion am Fibulakopf schonend, wurde die Sehne nach proximal gespalten, vom Muskelbauch abgesetzt, durch einen transtibialen Bohrkanal geführt und am anterioren Tibiaperiost fixiert; mit gutem Resultat nach einem Jahr (3). Shapiro et al. beschrieben ein ähnliches Verfahren mittels Tractus iliotibialis (13). Als Nachteile dieser Techniken wurden die kosmetisch schlechtere, langstreckige Hautinzision und das erhöhte Infektions- und Nachblutungsrisiko dargestellt (7). Das gewählte Operationsverfahren der Stabilisierung mittels Gracilissehne orientierte sich an der Technik nach Maffulli et al. (8). In acht Fällen zeigten sie bei einer mittleren Follow-Up-Zeit von 44±13 Monaten Zunahmen des Cincinnati und des Kujala score. Morrison et al. berichteten bei chronisch-atraumatischer Tibiofibulargelenksluxation eine auch im Verlauf erfolgreiche Stabilisierung nach diesem Verfahren (9). Die Modifikation der ursprünglichen Technik bestand in der Verwendung einer Titankrampe anstelle von zwei Interferenzschrauben. Intraoperativ konnte so eine stabilere, tibiale Fixierung der Sehnenschlinge erreicht werden. Vorteile der Gracilissehnentechnik im Vergleich zur Technik mittels Sehne des M. biceps femoris waren die geringinvasive Sehnenentnahme und die alternative Entnahmemöglichkeit der Semitendinosussehne. Kobbe et al. beschrieben eine Stabilisierung mit primärer Wahl der Semitendinosussehne (7).
Ein Standard-Nachbehandlungsschema nach operativer Stabilisierung des proximalen Tibiofibulargelenkes hinsichtlich Bewegungs- und Belastungslimitierung ist bisher nicht etabliert. Burke et al. (2) gaben eine Übersicht von beschriebenen Regimen: Van den Bekerom et al. ließen nach temporärer Schraubenosteosynthese initial vollbelasten, bei Flexionslimitierung auf 90°. Robinson et al. ließen für sechs Wochen entlasten. Rajkumar und Schmittgen empfahlen einen Belastungsaufbau in dreiwöchentlichen Schritten, zunächst in Gips- dann in Bewegungsschiene. Hier dargestellt wurde ein Schema mit initialer Immobilisation in 0° Flexion bei 20 kg Teilbelastung für vier Wochen und folgendem, kontinuierlichem Bewegungs- und Belastungsaufbau. Die Flexionsbegrenzung wurde gewählt, um einerseits Zugkräfte des M. biceps femoris auszuschalten und um andererseits Wunddehiszenzen zu vermeiden. Die Teilbelastung von 20 kg sollte axiale Scherkräfte begrenzen. Ziel der initialen Limitierung von Zug- und Scherkräften auf das proximale Tibiofibulargelenk war es sekundäre Dislokationen sowie eine Lockerung der Sehnenschlinge zu verhindern. Eine durch Immobilisation und Flexionslimitierung induzierte Quadricepsatrophie musste in der Aufbelastungsphase wieder auftrainiert werden.

Aus sportchirurgischer Sicht lässt sich bezüglich der seltenen, isolierten Instabilität des proximalenTibiofibulargelenkes aus den eigenen Erfahrungen und der Literaturrecherche resümieren:
Bei posttraumatischem, lateralem Knieschmerz muss im Rahmen der sportärztlichen Untersuchung differentialdiagnostisch an diesen „Kolibri“ gedacht werden um Fehlindikationen und chronische Verläufe zu vermeiden.
Wird die Diagnose rechtzeitig gestellt, können konservative oder relativ schonende, operative Therapieverfahren erfolgreich sein.
Im Falle von chronischer Instabilität kann mit der modifizierten Gracilissehnenplastik nach Maffulli eine Rekonstruktion der Gelenkverhältnisse erreicht werden, welche sowohl stabil, elastisch, als auch weichteilschonend ist.
In enger Zusammenarbeit von Sportärzten, Physiotherapeuten und der Athletin/dem Athleten ist mittels einer konsequenten und dezidierten postoperativen Nachbehandlung die Rückkehr zum Sport möglich.

Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Professor Dr. med. H. Schmitt für die fachliche Unterstützung und allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Zentrums für sporttraumatologische Chirurgie der ATOS Klinik Heidelberg für die freundliche Kooperation.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: keine.