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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportmedizin
ORIGINALIA
GESICHTSVERLETZUNGEN BEI HOCHLEISTUNGSSPORTLERN

Kieferchirurgische Aspekte der Versorgung von Gesichtsverletzungen bei Hochleistungssportlern

Treatment Modalities of Maxillofacial Injuries in Professional Athletes

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung:  Für  Hochleistungssportler  ist  es  zum  Erhalt  der  Leistungsfähigkeit essentiell, den umfangreichen, minutiös abgestimmten Trainingsplan möglichst exakt einzuhalten. Verletzungen stören den Ablauf des Trainings und können bei Beteiligung von Kiefer und Gesicht aufgrund der Beeinträchtigung der Kau- und Schluckfunktionen  sogar  eine  unerwünschte  Umstellung  des  Ernährungsprogamms bedingen. Exemplarisch wird der Behandlungsverlauf von drei Fußballern der 1. Bundesliga hinsichtlich stationärer Verweildauer, Trainingsausfall und Möglichkeiten der Verkürzung der Rekonvaleszenz beschrieben. Material und Methode: Berichtet wird über drei Profifußballer, die in den Jahren 2008 und 2009 wegen Gesichtsschädelverletzungen, die sie sich während eines Meisterschaftsspiels zugezogen hatten, operativ versorgt und stationär behandelt wurden. Ergebnis: Alle Frakturen traten im Wettkampf als Anpralltrauma im Kontakt mit einem anderen Spieler  auf.  Die  operative  Versorgung  der  Verletzungen  (laterale  Mittelgesichtsfraktur, zentrolaterale Mittelgesichtsfraktur mit Orbitabodentrümmerfraktur, Unterkiefergelenkfortsatzfraktur) erfolgte zeitnah noch am Unfalltag. Der Trainingsausfall konnte auf 4,5 Tage begrenzt werden; der Spielausfall reichte von 7 bis 12 Tagen.  Bis  zur  Frakturkonsolidierung  wurde  den  Sportlern  angeraten,  während des Trainings und der Ligaspiele eine individuell angefertigte Gesichtsmaske aus Carbon-Faser-Verbundwerkstoff  zu  tragen.  Diese  wurde  von  den  Spielern  nach einer Gewöhnungsphase als gut tolerabel angesehen. Bei keinem der Spieler traten während dieser Zeit frakturbedingte Komplikationen auf. Zusammenfassung: Zeitnahe, minimalinvasive operative Versorgung, enge Verzahnung von stationärer und ambulanter Behandlung in Kooperation mit dem Mannschaftsarzt sowie die  Verwendung  individualisierter  Gesichtsmasken  ermöglichen  eine  deutlich frühere  Rückkehr  in  den  Trainings-  und  Spielbetrieb  und  unterstützen  so  auch psychisch die Rekonvaleszenz.

Schlüsselwörter: Kiefer-Gesichtsverletzungen, Profi-Fußball, Sportverletzung, Gesichtsmasken.

SUMMARY

Introduction:  To  realize  their  full  potential,  professional  athletes  have  to  maintain an extensive systematic training schedule, which may easily be interrupted by  injuries.  Maxillofacial  fractures  may  additionally  require  an  adjustment  of the nutrition program due to an impairment of chewing and swallowing. In the present  paper,  the  treatment  of  three  professional  soccer  players  of  Germany´s First League is described with regard to hospital length of stay, duration of rehabilitation and the possibilities to enable a rapid resumption of practice. Patients and methods: The treatment course of three professional soccer players who were treated because of maxillofacial fractures during the years 2008 and 2009 is reported. Results: All fractures occurred during championship games after an impact trauma with another athlete. Surgical treatment of the fractures (lateral midfacial fracture, centro-lateral midfacial fracture including orbital floor fracture, condylar fracture of the mandible) was performed within six hours after the injuries. The athletes missed practice for 4.5 days and matches for 7 to 12 days after surgery. During the fracture healing process of three months, the athletes wore an individually customized carbon fiber mask. These masks were easily tolerated by the athletes after a short adaptation process. No complications occurred during the healing period. Conclusion: Prompt minimally invasive surgical treatment, close cooperation with the team physician, and the application of customized protection masks allow an earlier comeback of the player in the practice and championship schedule and support the mental convalescence of the top athlete.

Key Words: Maxillofacial trauma, convalescence, soccer, face mask.

EINLEITUNG

Die  neuen  Erkenntnisse  der  letzten  Jahre  auf  den  Gebieten  der Trainingswissenschaft  und  Sportmedizin  haben  zu  einer  sehr  exakten  wissenschaftlichen  Trainings-  und  Ernährungsplanung  im Hochleistungsport  geführt.  Aufgrund  der  hohen  Trainingsdichte im  Profi-Sport  ist  es  für  jeden  Top-Athleten  von  besonderer  Bedeutung,  seinen  umfangreichen,  individuell  erstellten  und  in  der Regel  zeitlich  genau  abgestimmten  Trainingsplan  möglichst  kontinuierlich  und  störungsfrei  einhalten  zu  können.  Verletzungen, unabhängig davon, ob sie im Training oder im Wettkampf auftreten,  stellen  dabei  immer  unvorhersehbare  Ereignisse  dar,  die  mit erheblichen  Einschränkungen  des  Trainings  verbunden  sein  können.  Sind  Kopf  und  Gesicht  mitbeteiligt,  kann  infolge  der  Beeinträchtigung der Kau- und Schluckfunktionen zusätzlich eine nicht gewünschte  Umstellung  des  Ernährungsprogramms  erforderlich werden. Im schlimmsten Fall kann ein Trauma den Ablauf der Saison sogar vorzeitig beenden. Jeder Unfall stört darüber hinaus in oft erheblichem Maße das Wohlbefinden des betroffenen Sportlers, worunter  die  psychische  Verfassung  leidet,  deren  Stabilität  aber unabdingbare Voraussetzung für sportliche Erfolge im Wettkampf ist. Aber nicht nur das: Gerade auch die schnelle Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit nach einem Unfall erfordert mentale Stärke, um trotz eventueller Schmerzen und Ängste vor erneuten Verletzungen die erforderlichen Trainingsumfänge zu meistern und mit Zuversicht  und  Siegeswillen  erneut  in  den  Wettkampf  zu  gehen. Für den Leistungssportler ist es daher in jeder Hinsicht besonders wichtig, eine Behandlung erhalten zu können, die eine rasche Rückkehr in den Trainings- und Wettkampfalltag ermöglicht.
Der Profi-Fußball gehört ohne Zweifel zu den Sportarten mit einem hohen Verletzungsrisiko (1), gerade auch für Frakturen des Gesichtsschädels. Ziel der vorliegenden Fallzusammenstellung ist es,  anhand  von  ausgewählten  Krankheitsverläufen  bei  Profi-Fußballern der 1. Deutschen Bundesliga einen Überblick über Mechanismen und Art der Kopf- und Gesichts-Verletzungen sowie über minimalinvasive Therapieoptionen dieser Verletzungen in der Kiefer-Gesichtschirurgie zu geben. Die Dauer des stationären Aufenthaltes und die Zeitspanne bis zur Wiederaufnahme des Trainings und der Ligaspiele werden evaluiert, wobei besonderes Augenmerk auf die Möglichkeit der Verkürzung der Ausfallzeiten durch Anwendung innovativer Carbon-verstärkter Protektoren gelegt wird.

MATERIAL UND METHODE

In den Jahren 2008 und 2009 wurden drei Profifußballer der 1. Deutschen Fußballbundesliga wegen Gesichtsschädelverletzungen, die sie  sich  während  eines  Meisterschaftsspiels  zugezogen  hatten, stationär  behandelt.  Unfallhergang,  Verletzungsmuster,  Art  der operativen Versorgung, stationäre Verweildauer und Dauer bis zur Wiederaufnahme  des  Spielbetriebs  wurden  dokumentiert.  Eine Follow-up-Periode  von  3  Monaten  wurde  durch  den  jeweiligen Mannschaftsarzt realisiert, um Komplikationen während des Trainings und der Spiele zu erfassen.

ERGEBNISSE

Alle Frakturen traten unter Wettkampfbedingungen auf. Typischer Mechanismus  war  ein  Anpralltrauma  im  Kontakt  mit  einem  anderen  Spieler.  Im  Einzelnen  wurden  eine  laterale  Mittelgesichtsfraktur,  eine  dislozierte  zentrolaterale  Mittelgesichtsfraktur  mit Orbitaboden-Trümmerfraktur (Abb. 1) sowie eine Unterkiefer-Gelenkfortsatzfraktur diagnostiziert. Begleitverletzungen lagen nicht vor. Hinweise auf ein Schädel-Hirn-Trauma fanden sich in keinem Fall. Die operative Versorgung erfolgte jeweils noch am Unfalltag 6 (4- 8h) Stunden nach dem Unfallereignis. Besonderer Wert wurde auf eine konsequent minimalinvasive Versorgung möglichst unter Vermeidung  sichtbarer  fazialer  Zugänge  gelegt.  Hierbei  kam  am Unterkiefer  die  endoskopisch  gestützte  Frakturversorgung  über einen  intraoralen  Zugang  mittels  Miniplattenosteosynthese  zum Einsatz (Abb. 2). Die laterale Mittelgesichtsfraktur konnte mittels perkutanen Hakenzugs durch eine bukkale Stichinzision in anatomisch korrekter Position reponiert werden. Eine osteosynthetische Versorgung war in diesem Fall nicht notwendig, da die Fragmente sich  selbst  stabilisieren  und  die  biomechanische  Belastung  im Mittelgesichtsbereich  im  Vergleich  zur  Belastung  des  Unterkiefers deutlich geringer ist. Die Orbitaboden-Trümmerfraktur wurde durch  die  Einlage  eines  Ethisorb-Patches  versorgt.  Hierfür  wurde eine  bestehende  Riss-Quetsch-Wunde  im  Bereich  des  Unterlids als  erweiterter  Gelegenheitszugang  gewählt,  um  Fraktur-  und Wundversorgung zu verbinden und einen zusätzlichen Schnitt zu vermeiden. Anderenfalls wäre hier der transkonjunktivale Zugang zur Vermeidung äußerer Narben zu favorisieren. Der postoperative Verlauf gestaltete sich in allen Fällen komplikationslos. Durch die übungsstabile Frakturversorgung unter Verzicht auf eine intermaxilläre  Fixation  konnte  das  gewohnte  Ernährungsprogramm  unmittelbar fortgesetzt werden, wobei auch im Fall der Unterkieferfraktur die Aufnahme fester Nahrung, allerdings unter Verzicht auf kauintensive  Nahrungsmittel  (Nüsse,  rohes  Fleisch,  hartes  Brot), möglich war. Die Dauer des stationären Aufenthalts betrug durchschnittlich 3,5 Tage (3- 5 Tage). Der Trainingsausfall konnte auf 4,5 Tage begrenzt werden; der Spielausfall reichte von 7 bis 12 Tagen.

Die Mannschaftsärzte (K.-H. B. und M.B.) waren konsequent von Beginn der Therapie an eng in die Behandlung eingebunden, so  dass  für  alle  drei  Spieler  bereits  während  des  stationären  Aufenthaltes Vorbereitungen zur Anfertigung eines individuellen Gesichtsprotektors  aus  Carbon-Faser-Verbundwerkstoff  getroffen werden konnten. Dazu wurde mittels eines optischen 3D-Scanners ein dreidimensionales Modell des Gesichts erstellt (Abb. 3). Auf Basis dieser Daten wurden die Masken in einem CAM-Verfahren thermoplastisch ausgeformt (Sanitätshaus Emil Kraft & Sohn GmbH & Co. KG, Dortmund). Dieses Verfahren gestattet eine so passgenaue individualisierte  Anfertigung  der  Protektoren,  dass  verbleibende kleinste  Inkohärenzen  durch  die  ebenfalls  der  Polsterung  dienende  weiche  Stoffeinlage  ausgeglichen  werden  können.  Die  Gesichtsmasken  sind  mit  Gummibändern  versehen,  mit  denen  sie vom Träger bequem selbst fixiert und schnell nachjustiert werden können (Abb. 4). Die Protektoren wurden über einen Zeitraum von drei Monaten während des Trainings und der Ligaspiele getragen und  subjektiv  von  den  Spielern  nach  einer  kurzen  Gewöhnungsphase als gut tolerabel eingeschätzt. Während der dreimonatigen Nachbeobachtungsphase traten keinerlei Komplikationen auf. Die Carbon-Protektoren boten sicheren Schutz vor Dislokationen oder Refrakturierungen.

DISKUSSION

Im Profifußball ist die Inzidenz von Sportverletzungen aufgrund der großen körperlichen Belastung der Spieler besonders hoch (1). Am häufigsten (76%) sind die unteren Extremitäten, v. a. Oberschenkel, Knie und oberes Sprunggelenk, betroffen (2), wobei es sich meist um Muskel- und Sehnenverletzungen (38%), Verletzungen der Gelenke und Bänder (24%) sowie Prellungen (18%) handelt. Vor allem im Wettkampf steigt die Rate der Kopf- und Gesichtsverletzungen auf bis zu 21% (3), hierunter meist Kontusionen (53%). Frakturen sind hingegen eher selten (3%) (4), haben jedoch die größten Konsequenzen für den Spieler.
Neben der Entwicklung miniaturisierter Osteosynthesematerialien war auch die Einführung endoskopisch gestützter Verfahren ein wichtiger Schritt in Richtung Minimalinvasivität. So gelingt es heute, Frakturen, die ehemals ausschließlich konservativ versorgt werden konnten, über exklusiv intraorale Zugänge übungsstabil zu retinieren,  so  dass  hier  eine  langandauernde  Immobilisation  des stomatognathen Systems vermieden werden kann. Diese Immobilisationsperioden führen neben einer ungewünschten Ernährungsumstellung auch zu einer unphysiologischen Bewegungseinschränkung im Bereich des Kiefergelenks mit einer konsekutiv erheblich eingeschränkten Mundöffnung und Kaufunktion. Ganz besonders gilt dies für Frakturen im kaudalen und mittleren Abschnitt des Unterkiefergelenkfortsatzes. Hier  kann neben der anatomischen Reposition eine schnelle Wiederherstellung einer nahezu ungestörten Kaufunktion erreicht werden (5), sodass eine physiologische, trainingsadaptierte Nahrungsaufnahme unter besonderer Berücksichtigung  von  flüssig-weicher  Kost  schon  am  ersten  postoperativen Tag  möglich  wird.  Vor  allem  multiple  Frakturen  des  Unterkiefers und Mittelgesichts, die früher eine wochenlange konservative Behandlung zur Folge gehabt hätten, können dank moderner Osteosyntheseverfahren  und  minimalinvasiver  Vorgehensweisen  in deutlich  kürzerer  Zeit  mit  gutem  funktionellen  und  ästhetischen Ergebnis  behandelt  werden.  So  betrug  die  Ausfalldauer  in  der vorliegenden  Fallsammlung  nur  4,5  Tage.  Faude  et  al.  (2)  stellten dagegen anhand der Auswertung von Medieninformationen bzgl. der  Verletzungen  von  Sportlern  der  1.  Deutschen  Bundesliga  in der  Saison  2004/2005  eine  durchschnittliche  Ausfallzeit  von  14,5 Tagen fest, wobei allerdings nur bei 63 von insgesamt 1187 festgestellten Verletzungen der Kopf- und Gesichtsbereich betroffen war. Im Kopfbereich sind Anpralltaumen durch Ellenbogen, Arm, Hand, Kopf und Fuß des Gegenspielers die häufigste Traumaursache (6). Eine Commotio cerebri ist im Bereich des Kopfes die häufigste Verletzung (7). Weiterhin treten dento-alveoläre Frakturen, Traumata des  Kiefergelenkes,  Unterkieferfrakturen  und  Nasenbeinfrakturen auf (8). Analog dazu waren auch in der vorliegenden Fallsammlung Anpralltraumen mit Knie oder Ellenbogen eines Gegenspielers Ursache der Frakturen.
Verletzungen in anderen Bereichen des Körpers bedeuten für einen Profifußballer meistens eine Ausfallzeit von mehreren Monaten. Nach einer Phase der Immobilisation muss der Spieler hierbei dann spezielle, oft langwierige Rehabilitationsmaßnahmen durchlaufen. In unserem Fachgebiet können lange Ausfallzeiten nach Mittelgesichtsfrakturen vermieden werden, da eine individuell angefertigte Gesichtsmaske einen suffizienten Schutz des Mittelgesichtes gewährleistet  (9, 10).  Spezielle  Rehabilitationsmaßnahmen  sind  in der Regel nicht nötig; lediglich einfache Übungsformen zur Verbesserung der eventuell eingeschränkten Mundöffnung kommen zum Einsatz.  Aus  medizinischer  Sicht  ist  eine Trainingseingliederung unter Vermeidung von  Trainingsspielen, welche  die  potentielle Gefahr  eines  Körperkontaktes mit dem Gegenspieler  aufweisen, schon  innerhalb  der ersten  Woche  möglich.  Das  Tragen  der Protektoren ist bis zur sicheren  Ausheilung der Frakturen, also für einen  Zeitraum  von maximal  drei  Monaten  zu  empfehlen. Der  Spieler  sollte  die Gesichtsmaske  während dieses Zeitraums sowohl  während  der Trainingseinheiten  als  auch  während  des  Spiels  tragen  (Abb.  5). Demgegenüber bedeuten Unterkieferfrakturen in der Regel eine längere Ausfallzeit für den Sportler. Ein sicherer protektiver Schutz des Unterkiefers ist mittels einer Gesichtsmaske zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich, so dass nach Frakturen im Bereich des Unterkiefers eine Spielpause von sechs Wochen empfohlen wird, da eine dreimonatige Pause in der Regel nicht praktikabel ist, ohne die Karriere nachhaltig zu schädigen. Normales Ausdauer- und Koordinationstraining ist selbstverständlich bereits nach wenigen Tagen möglich. Im  hier  dargestellten  speziellen  Fall  war  selbst  eine  sechswöchige Ausfallzeit aus sportlichen Gründen nicht möglich. Daher wurde in Absprache mit dem Mannschaftsarzt, dem Trainer und dem Spieler entschieden, einen Protektor anzupassen. Dieser kann aufgrund der Beweglichkeit des Unterkiefers nicht in dem Maße Schutz bieten, wie dies bei den Mittelgesichtsmasken der Fall ist. Darüber wurden alle Beteiligten sorgfältig aufgeklärt, und der Spielbetrieb wurde am 12. postoperativen Tag wieder aufgenommen. Erneute Verletzungen blieben  aus.  Dennoch  sind  hier  technische  Weiterentwicklungen besserer Schutzmechanismen wünschenswert.
Die  Spieler  gaben  übereinstimmend  an,  nach  einer  kurzen Adaptationsphase  keine  Einschränkungen  durch  das  Tragen  der individualisierten  gut  passender  Protektoren  mehr  verspürt  zu haben. Es scheint, dass das Benefit, durch den adäquaten Schutz des verletzten Gesichts früher in den Spielbetrieb zurückkehren zu können,  die  Nachteile  des  Tragens  eines  Fremdkörpers  während des  Trainings  und  der  Spiele  bei  weitem  überwiegt.  Diese  deutlich frühere Wiedereingliederung der Spieler in den Trainings- und Spielbetrieb ist nach dem erlittenen Trauma nicht zuletzt für die mentale  Belastbarkeit  der  betroffenen  Hochleistungssportler  von entscheidender Bedeutung.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die zeitnahe, minimalinvasive  operative  Versorgung,  die  enge  Verzahnung  von stationärer und ambulanter Behandlung in Kooperation mit dem Mannschaftsarzt sowie die Verwendung individualisierter CarbonProtektoren eine deutlich frühere Rückkehr in den Trainings- und Spielbetrieb ermöglichen und so auch die psychische Rekonvaleszenz der Hochleistungssportler unterstützen.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

LITERATUR

  1. Junge A, Cheung K, Edwards T, Dvorak J: Injuries in youth amateur soccer and rugby players – comparison of incidence and characteristics. Br J Sports Med 38 (2004) 168 - 172.
  2. Faude O, Meyer T, Federspiel B, Kindermann W: Verletzungen im deutschen Profifußball - eine Analyse auf Basis von Medieninformationen Dtsch Z Sportmed 60 (2009) 139 - 144.
  3. Rechel JA, Yard EE, Comstock RD: An epidemiologic comparison of high school sports injuries sustained in practice and competition. J Athl Train 43 (2008) 197 - 204.
  4. Fuller CW, Junge A, Dvorak J: A six year prospective study of the incidence and causes of head and neck injuries in international football. Br J Sports Med 39 Suppl 1 (2005) i3 - 9.
  5. Veras RB, Kriwalsky MS, Eckert AW, Schubert J, Maurer P: Long-term outcomes after treatment of condylar fracture by intraoral access: a functional and radiologic assessment. J Oral Maxillofac Surg 65 (2007) 1470 - 1476.
  6. Andersen TE, Arnason A, Engebretsen L, Bahr R: Mechanisms of head injuries in elite football. Br J Sports Med 38 (2004) 690 - 696.
  7. Boden BP, Kirkendall DT, Garrett WE, Jr: Concussion incidence in elitecollege soccer players. Am J Sports Med 26 (1998) 238 - 241.
  8. Tozoglu S, Tozoglu U: A one-year review of craniofacial injuries in amateur soccer players. J Craniofac Surg 17 (2006) 825 - 827.
  9. Eufinger H, Heise M, Rarreck T: Das Management einfacher Mittelgesichtsfrakturen unter besonderer Berücksichtigung des Profifußballs. Sportverletzung· Sportschaden 14 (2000) 35 - 40.
  10. Heise M, Eufinger H, Rarreck T: Individueller Gesichtsschutz nach Frakturversorgung am Nasenbein und Jochbogen bei Profifußballern. Mund Kiefer Gesichtschir 5 (2001) 320 - 322.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Dr. med. dent. Frank-Hendric Kretschmer
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Baldinger Straße
35043 Marburg
E-Mail: frank.kretschmer@med.uni-marburg.de
 
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