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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportmedizin
ÜBERSICHT
DIE WEICHE LEISTE BEIM SPORTLER

Die "Weiche Leiste" als Differentialdiagnose chronischer Leistenbeschwerden beim Sportler

The „Sportsman`s Hernia“ as possible Cause for Chronic Groin Pain

ZUSAMMENFASSUNG

Chronische  Leistenbeschwerden  stellen  bei  sportlich  Aktiven  in  Abhängigkeit zur  Sportart  in  bis  zu  20%  betroffener  Sportler  ein  häufiges  Problem  dar. Unklare und sich schon nach kurzer Zeit überlagernde klinische Befunde, lange Heilverläufe, mit oft frustrierenden Therapieversuchen und der dadurch bedingte Leidensdruck des Sportlers endlich Klarheit zu erlangen resultieren nicht selten in der Diagnose einer „Weichen Leiste“. In der differentialdiagnostischen Betrachtung des chronischen Leistenschmerzes nimmt die weiche Leiste allerdings eine nicht eindeutig geklärte Stellung ein.
Während  die  Literatur  eine  Vielzahl  von  möglichen  anatomischen  Korrelaten und  deren  Therapieformen  präsentiert,  entsprechen  evidenzbasierte  Nachweise weitestgehend dem Level 3-4b, so dass auch klare Leitlinien bezüglich Diagnostik und  Behandlung  rar  sind.  Zufallsbefunde  oder  asymptomatische  bilaterale Befunde sowie die zunehmende biomechanische Kenntnis muskulotendionöser Überlastungsprobleme  z. B.  der  Adduktoren  und  Hüftflektoren  in  bis  zu  97% betroffener  Sportler  belegen  jedoch,  dass  die  Diagnose  der  Weichen  Leiste  als eigenständige  klinische  Entität  zurückhaltend  gestellt  werden  sollte,  zumal diese nach neueren Daten nur etwa 1 -3 % der chronischen Leistenbeschwerden ausmachen.  Vor  dem  Hintergrund  dieser  Erkenntnisse  sollte  bei  chronischen Leistenbeschwerden  der  konservativen  Behandlung  mit  der  Beseitigung muskulärer  Defizite  und  Dysbalancen  daher  ausreichend  Platz  eingeräumt werden.  Zwar  beschreiben  die  meisten  klinischen  Fall-Kontroll  Studien  nach operativer  Versorgung  bis  zu  90%  zufrieden  stellender  Ergebnisse,  doch  bleibt ungeklärt ob diesen die Operation selber oder aber die erforderliche postoperative sportliche Pause mit anschliessender Trainingstherapie zugrunde liegt.
Ziel  dieses  Übersichtsartikels  soll  daher  sein,  anhand  einer  Literaturrecherche den aktuellen Wissenstand bezüglich Epdemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie, Klinik und Therapie der weichen Leiste wiederzugeben, um so in der Praxis eine differenziertere Betrachtung chronischer Leistenbeschwerden und im Speziellen der vermeintlichen Weichen Leiste zu ermöglichen.

Schlüsselwörter: Sportlerhernie, Weiche Leiste, chronischer Leistenschmerz, Bauchwandschwäche

SUMMARY

Chronic groin pain is a widespread and commonly seen problem in- depending on the sport- up to 20% of active sportsmen. Unclear and even after a short period overlapping symptoms, a persistant history of discomfort, unsuccessful therapy and thus the increasing impatience of the athlete to specify the problem and its solution often leads to the diagnosis of a "athletes hernia". In fact, the exact role of an athletes hernia as cause for chronic pain is not yet clear.
Literature  reveals  a  wide  range  of  possible  anatomical  causes  and  therapies  respectively though evidence based studies mostly meet level 3-4b and guidelines concerning diagnostic and therapy are rare. Bilateral asymptomatic or collateral findings as well as the increasing biomechanical knowledge of muscular related problems in 97% of the suffering athletes (e.g. adductor- or iliopsoas related pain) support that the diagnosis of an athletic hernia should be made restrictively, especially because newer data report from only 1-3% athletic hernias in sportsmen suffering from chronic groin pain. Respecting this knowledge, in cases of chronic groin pain conservative treatment with elimination of muscular insufficiencies or dysbalances should be considered adaequately. Though most clinical case- control studies report of satisfying results in up to 90% after surgical treatment, it is not yet clear wether these results are the consequence of the operation itself or due to the necessary postoperative pause accompanied by a consequent physiotherapeutical rehabilitation.
Therefore,  this  article  aims  to  summarize  the  most  common  current  concepts of athlete’s hernia regarding epidemiology, etiology, pathophysiology, clinical findings and therapy in order to facilitate decision-making in patients with chronic groin pain and especially with a suspected athletes hernia.

Key words: Sportsman Hernia, athletic pubalgia, chronic groin pain, abdominal wall weakness

EINLEITUNG

Akute und chronische Leistenbeschwerden stellen im Breiten- und Leistungssport eine weit verbreitete und wiederkehrende Herausforderung für sportmedizinisch tätige Ärzte dar. Gerade bei chronischen Heilverläufen kommt durch die meist vielseitigen und vielschichtigen  Beschwerden  eine  Vielzahl  an  Differentialdiagnosen in Betracht, deren genaue klinische Differenzierung oft nur schwer möglich ist (1, 13, 24, 35, 36, 45).
Dies  liegt  vor  allem  an  der  engen  Nachbarschaft  mehrerer komplexer  anatomischer  Strukturen  in  der  Inguinalregion  (Hüftgelenk,  Leistenkanal,  Adduktorenansätze,  Bauchwand  etc.)  und damit  sukzessiv  an  einer  Vielzahl  unterschiedlicher  möglicher struktureller  bzw.  funktioneller  Pathologien  mit  ganz  ähnlicher Beschwerdesymptomatik.  Zudem  kann  es  bei  mehr  als  40%  der Sportler  mit  chronischen  Verläufen  zum  Vorliegen  von  mehr  als nur einer klinischen Entität kommen (27), was eine Diagnose- und Ursachenfindung  mit  zunehmendem  Heilverlauf  und  Symptomüberlagerung zusätzlich erschwert.

Nicht selten wird gerade Mannschaftssportlern bei länger andauernden und therapierefraktären Leistenbeschwerden ohne eindeutiges klinisches Korrelat bislang auch das Vorliegen einer „Weichen Leiste“  oder  „Sportlerhernie“  attestiert.  Gemeint  ist  hierbei  eine vermeintlich klare strukturelle Schwäche im Bereich des Leistenkanals  als  eigenständige  Differentialdiagnose  im  Sinne  einer  „beginnenden“ oder sehr kleinen Leistenhernie, wenngleich eine tatsächliche, palpable Hernie dabei oft nicht vorliegt.
Evidenzbasierte  Daten  zu  Ätiologie,  Pathophysiologie,  Diagnosefindung und Therapie der weichen Leiste entsprechen bisher weitestgehend dem Level 3-4b (45), so dass die Diagnose im großen Feld der chronischen Leistenbeschwerden eine immer noch unklare Rolle einnimmt.
Stattdessen  lässt  das  in  den  letzten  Jahren  verbesserte  Verständnis  von  funktionellen  Abläufen,  biomechanischen  Gegebenheiten und möglichen Belastungen und Veränderungen einzelner Strukturen beim Sport eine Abgrenzung gegenüber weiteren, klaren  Differentialdiagnosen  zu.  In  der  folgenden  Übersicht  soll  auf das Phänomen „Weiche Leiste“ in puncto Pathoanatomie, Ursache, Diagnostik und Therapie in Abgrenzung zu anderen, sehr viel klareren  Beschwerdeursachen  bei  chronischen  Leistenbeschwerden näher eingegangen werden.

EPIDEMIOLOGIE

Leistenschmerzen  allgemein  treten  vor  allem  bei  Mannschaftssportarten wie z. B. – je nach regionaler Verbreitung und Stellenwert der jeweiligen Sportart – Fußball, Basketball, American Football oder Hockey auf (29, 34, 45). Aber auch bei Ausdauer- und Individualsportarten,  wie  z.B.  dem  Marathonlaufen,  stellen  belastungsabhängige Leistenbeschwerden keine Seltenheit mehr dar (29).
Cabot beschrieb 1966 erstmals das Auftreten von Leistenbeschwerden  bei  0,5%  spanischer  Fußballer  über  einen  Zeitraum von  30  Jahren  (6, 36).  Bereits  einen  Anteil  von  5-13%  betroffener Fußballer ergaben prospektive Untersuchungen von Fußballmannschaften über Beobachtungszeiträume von 1- 2 Jahren in den frühen achtziger Jahren (12, 41).
Neuere Untersuchungen bestätigen u. a., dass nahezu 60% der aktiven  Fußballer  während  ihrer  Laufbahn  eine  Episode   akuten oder  chronischen  Leistenschmerzes  angeben  (21, 45)  oder  aber dass etwa jede zehnte verletzungsbedingte Spielpause im Fußballsport  durch  Leistenbeschwerden  oder  -verletzungen  bedingt  ist (22, 23). Aktuell wird insgesamt von einem Anteil von etwa 5- 18% aller  sportassoziierten  Verletzungen  im  Profifußball  ausgegangen (22, 23, 26).
Auffallend  im  Vergleich  zu  heutigen  Studien  ist  jedoch,  dass in  „früheren“  Arbeiten  etwa  bis  Anfang  der  neunziger  Jahre  als Ursache  chronischer  Leistenschmerzen  noch  bei  jedem  zweiten betroffenen  Sportler  die  klinische  Diagnose  Leistenhernie,  beginnende Leistenhernie oder vor allem„Weiche Leiste“ beschrieben ist (10, 13).
Durch  ein  verbessertes  Verständnis  für  pathokinematische Zusammenhänge,  den  Nachweis  des  Vorliegens  überlappender klinischer  Auffälligkeiten  bei  jedem  dritten  betroffenen  Sportler (27, 30, 36),  und  nicht  zuletzt  aufgrund  der  Erkenntnis,  dass  eine häufige Ursache in schmerzhaft pathologischen Befunden im Bereich  der  hüft-  und/oder  beckenstabilisierenden  Muskulatur  bei 90% betroffener Sportler liegt (27, 36, 45), geht man heutzutage in neueren prospektiven Untersuchungen stattdessen davon aus, dass die „Weiche Leiste“ als tatsächliche und eigenständige Diagnose in Abgrenzung zu klareren Differentialdiagnosen (s. u.) mit etwa 1- 3% (27) aller Leistenbeschwerden eher selten ist.

DIFFERENTIALDIAGNOSEN BEI CHRONISCHEM LEISTENSCHMERZ

Bei  der  differentialdiagnostischen  Betrachtung  von  Leistenbeschwerden  beim  Sportler  müssen  in  Abgrenzung  zur  „Weichen Leiste“  eine  Vielzahl  verschiedener  anatomischer  Strukturen  im Hüft- und Leistenbereich bis hin zu sportunabhängigen extrainguinalen Pathologien berücksichtigt werden (Tab.1).

Inguinale Ursachen
Aufgrund der hohen Belastungen der hüft- und leistenüberbrückenden Muskulatur (s.u.) stellen muskuläre Verhärtungen, Muskelzerrungen, Muskelfaserrisse, osteotendinöse Insertionstendinosen bis hin  zu  kleineren  Sehneneinrissen  und  die  daraus  resultierenden funktionellen  Dysbalancen  der  betroffenen  Arbeitsmuskulatur  sicherlich die häufigste Ursache von akuten oder chronischen Leistenbeschwerde beim Sportler dar (27).
Abzugrenzen hiervon sind strukturelle Schäden des Hüftgelenkes selber, wie Knorpelschäden, Labrumläsionen, Frakturen oder Avulsionen oder aber knöcherne Schäden wie z.B. (kindliche) Hüftkopfnekrosen oder Dysplasien.
Zunehmendes  Verständnis  ergab  sich  in  den  vergangenen Jahren zudem für das Femoroacetabuläre Impingement (FAI) des Hüftgelenkes.  Es  handelt  sich  hierbei  um  eine  Schädigung  des ventrosuperioren  Labrums  oder  Knorpels  aufgrund  einer  Offsetstörung im Bereich des Schenkelhals/Kopf- Überganges mit meist belastungsabhängigen Beschwerden bei wiederholter Flexion/ Innenrotation im Hüftgelenk (8). Im Verdachtsfall können eine Kernspintomographie mit Bestimmung des Alpha- Winkels (18), ggfls. eine MR-Arthrographie sowie eine intraartikuläre Infiltration zum Beschwerde- Ausschlusstest  Klarheit  bezüglich  einer  möglichen Beschwerdeursache bringen.
Als eigenständige Diagnose etabliert sich des Weiteren die gerade bei Fußballern häufig anzutreffende Ostitis pubis, eine MRT morphologisch  nachweisbare  symphysennahe  Stressreaktion  der Ramus ossis pubis (17). Ursächlich hierfür wird – möglicherweise bedingt  durch  hohen  sportlichen  Impact  und  dadurch  bedingter Fehl- oder Überbelastung – eine zunehmend mangelnde symphyseale Stabilität angenommen (17, 33, 47).

Extrainguinale Ursachen
Insbesondere bei Beschwerden ohne klare anatomische Zuordnung sollten häufige Erkrankungen des Intestinal- und Urogenitaltraktes erwogen  werden.  So  können  z.B.  eine  beginnende  Epididymitis, Prostatitis,  Appendizites,  das  Vorliegen  von  Ovarialzysten,  Endometriosen und nicht zuletzt „simple“ Harnwegsinfekte im Einzelfall durch diffuse inguinale Beschwerden symptomatisch werden.
Im Falle nervaler Engpasssyndrome (Entrapment - Syndrome) kommt  es  zu  Irritationen  meist  sensibler  Nervenäste  des  Plexus Lumbalis  (im  bes.  Nervus  Ilioinguinalis,  Nervus  Iliohypogastricus oder  Nervus  Genitofemoralis)  im  Rahmen  ihres  anatomischen Verlaufes,  z.B.  durch  eine  lumbal  intraforaminelle  Enge  auf  Höhe L1  oder  L2  oder  aber  beim  Durchqueren  der  Nerven  durch  die seitliche  muskuläre  Abdominalwand  oder  das  Ligamentum  inguinale.  Die  resultierenden  Beschwerden  sind  selten  klar  umschrieben, insbesondere im frühen Stadium der Entstehung (32). Lokal diagnostische  Infiltrationen  zum  Schmerzausschluß  können  hier oft weiterhelfen. Auch weiter kaudal gelegene lumbosakrale Übergangsstörungen  (Spondylarthrosen,  Spondylolysen,  Sakroiliitiden etc.) können nach ventral ausstrahlen und zu inguinalen Beschwerden führen.

PATHOANATOMISCHE BETRACHTUNGEN DER WEICHEN LEISTE

Der Begriff der „Weichen Leiste“ impliziert eigentlich eine Strukturschwäche oder gar eine strukturelle Läsion im Bereich der unteren Bauchwand,  insbesondere  des  Leistenkanals.  Operative  Revisionen  aufgrund  ungeklärter,  chronischer  Leistenbeschwerden  mit der Verdachtsdiagnose einer Weichen Leiste zeigten über die Jahre allerdings sehr heterogene Ergebnisse.
Während  frühere  Arbeiten  bis  etwa  Mitte  der  achtziger  Jahre  –  korrespondierend  zu  der  bereits  genannten  hohen  Zahl  vermeintlich  eindeutiger  klinischer  Befunde  (s. o.)  –  intraoperativ noch in 90- 100% der Fälle den Befund einer direkten, indirekten, kombinierten, Femoral- oder Oburatorhernie (10, 44) beschreiben, wandelten  sich  die  intraoperativen  Einschätzungen  im  Laufe  der darauf  folgenden  Dekade  zusehends  weg  vom  Befund  einer  vermeintlichen Hernie zugunsten eines Sammelsuriums alternativer Auffälligkeiten: einer Schwäche der inneren Bauchwandschichten, insbesondere der Fascia transversalis abdominis, einer Schwäche des  inneren  Leistenringes,  einer  Läsion  der  Externusaponeurose, eines geweiteten äußeren Leistenringes, einer Läsion der Insertion des Musculus Rectus Abdominins oder einer Läsion der sog. „Conjoint tendon“ (13, 16, 20, 28, 30, 31, 40) (Abb. 1).
Gleichzeitig  mehrten  sich  die  Daten  asymptomatischer  bilateraler und/oder „zufälliger“ Hernienbefunde in bis zu 50%–60% der  jeweils  untersuchten  Kollektive  (19, 44).  Oder  aber  es  zeigte sich  das  Vorliegen  einer  alternativen  Diagnose  bei  80%  der  auch postoperativ  nach  operativer  Hernienversorgung  noch  beschwerdegeplagten Sportler (13). Der Stellenwert eines fraglichen Hernienbefundes  in  der  Beurteilung  und  Therapieplanung  chronischer Leistenbeschwerden erschien im Laufe der Zeit daher zusehends zweifelhaft.
Heutzutage geht man - trotz einer immer noch bestehenden Vielzahl anatomisch pathophysiologischer Theorien - bei einer weichen Leiste überwiegend von einer Schwäche der unteren, inneren Bauchwandschichten,  allen  voran  der  Fascia  transversalis  abdominis und des inneren Leistenringes aus (36, 45, 46). Aufgrund der pathokinematischen Entstehungsgeschichte (s,u,) können zusätzlich kleinere Läsionen der Insertion des Musculus rectus abdominis oder der sog. Conjoint tendon vorliegen. Inwieweit eine solche innere  Bauchwandschwäche  allerdings  tatsächliche  Schmerzursache ist, möglicherweise im weiteren Verlauf in eine direkte oder indirekte Hernie mündet, oder stattdessen nur eine untergeordnete Rolle  als  eine  von  mehreren  klinischen  Entitäten  bei  chronisch überlastungsbedingten Leistenbeschwerden darstellt, ist weiterhin nicht eindeutig geklärt.

PATHOPHYSIOLOGIE UND BIOMECHANIK

Die  pathokinematische  Grundvoraussetzung  in  der  Entstehung chronischer Leistenbeschwerden ist in vielen Fällen ähnlich. Natürlich ist die genaue in vivo Bestimmung von Gelenk- und Weichteilbelastungen bei verschiedenen körperlichen Belastungen limitiert. Telemetrische Daten prothesenversorgter Patienten bzw. die im Vergleich etwas höher liegenden mathematischen Berechnungen (2, 3, 5) beschreiben jedoch eine Hüftgelenksbelastung von etwa 300% des Körpergewichtes (KG) beim Gehen und 600–800% beim  Joggen.  Schätzungen  vermuten  bei  intensiver  sportlicher Tätigkeit,  wie  z.B.  Mannschaftsport,  Spitzenbelastungen  deutlich über 800% des KG (1, 5, 7, 45).
Vor  allen  Dingen  bei  den  häufig  betroffenen  Mannschaftssportlern  führen  stete  Be-  und  Entschleunigungen  sowie  Spielsituationsbedingte abrupte und schnelle Richtungswechsel auf teilweise stumpfen Untergründen folglich zu hohen Belastungsspitzen im  Bereich  des  gesamten  Bein–Becken-Rumpf-Überganges  mit der  Möglichkeit  einer  Überlastung  oder  gar  Verletzung  einzelner, involvierter dynamischer oder statischer Stabilisatoren, so z. B. der gesamten Becken- und Hüftübergreifenden Muskulatur (1, 45). Zudem können insbesondere im Fußball schießende oder „kickende“ Bewegungen durch hohe Belastungen in der Standphase (s. u.) zu einer hohen Belastung der gesamten ventralen muskulären Kette führen (1).
So  ist  zum  Beispiel  gerade  für  die  Lande-  und  Standphase (z. B. beim Sprint oder Schuss) eine ausgeprägte Stabilisierung des Beckens und Rumpfes erforderlich, um die so auftretenden Scher- und  Rotationskräfte  zwischen  eingeleiteter  Hüftgelenksbelastung und  dem  etwa  vor  dem  2.  Sakralwirbel  (1)  liegenden  kaudalisierendem  Körperschwerpunkt  abzufangen  (Abb. 2).  Bereits  kleinste Störungen  im  erforderlichen  Kräfte- Gleichgewicht  können  z. B. durch  ein  zu  starkes  Abkippen  des  Beckens  zur  Gegenseite  oder nach vorne ( Abb. 3) im Sinne eines dynamischen Malalignements in  Fehl-  und  Überbelastungen  der  bewegenden  und/oder  stabilisierenden Elemente als Ursache einer Vielzahl von verschiedenen Überlastungssyndromen führen.
Im Besonderen führt gerade im Fußballsport ein Missverhältnis der oft sportartspezifisch stark ausgeprägten Quadrizepsmuskulatur bzw. den Adduktoren und der oft schwächer ausgeprägten unteren  Bauchmuskulatur  zu  einer  entsprechend  inadäquaten Kernstabilisierung (Core Stabilitiy) und Ventralisierung des Beckens (1, 35, 45).  Der  erhöhte  Tonus  auf  den  Hüftflektoren  und  Adduktoren sowie der dadurch mögliche anhaltende Zug auf die unteren Bauchwandstrukturen kann so bei allen ansetzenden Muskeln und Sehnen zu Insertionstendinopathien, Muskelzerrungen, myofaszialen Reizsyndromen, kleineren Muskelfaserrissen, einer reaktiven Osteitis des Ramus ossis pubis oder aber einer Schwächung oder Verletzung der Fascia transversalis als „Weiche Leiste“ führen.

ANAMNESE UND KLINISCHER BEFUND

Die  meisten  betroffenen  Sportler  (>90%)  beschreiben  einen schleichenden  Beginn  der  Beschwerden  (36, 40, 45)  ohne  eine zeitlich  klar  zu  spezifizierende  Überlastung  oder  ein  entsprechendes Trauma. Sie geben einen relativ unspezifischen dumpfen Schmerz im Bereich der Leiste an, der sich bei körperlicher Belastung verstärkt und gelegentlich in Richtung Oberschenkelinnenseite,  Perineum  oder  Skrotalregion  ausstrahlt.  Vielfach erfordert  die  Schmerzintensität  nach  kürzerer  Zeit  eine  deutliche  Reduktion  oder  den  Abbruch  der  sportlichen  Belastung (34, 36, 40, 45).
Bezüglich  des  körperlichen  Untersuchungsbefundes  sind in  der  Literatur  eine  Vielzahl  möglicher,  klinischer  Untersuchungsbefunde zu finden, wenngleich keiner davon als wirklich spezifisch belegt ist, und die vermeintlichen Befunde oft mit den verschiedenen  pathophysiologischen  Entstehungstheorien  der jeweiligen Untersucher korrelieren (16, 25, 28, 29, 36, 40, 43).
Als  gesichert  gilt,  dass  die  klinische  Untersuchung  selten den Befund einer tatsächlichen Hernie oder einen eindeutigen, richtungsweisenden, klinischen Befund aufweist. Vielmehr wird in  den  meisten  Fällen  der  äußere  Leistenring  (15, 36),  die  gesamte Bauchwandregion lateral des äußeren Leistenringes und oberhalb  des  Leistenbandes  im  Verlauf  des  Leistenkanales  als empfindsam  beschrieben.  Auch  der  distale  Ansatz  des  Musculus rectus abdominis, das Tuberkulum Pubicum oder die Ansätze  der  Adukktoren  werden  je  nach  Bewegung  als  schmerzhaft angegeben (1, 34). Verstärkt werden können die Beschwerden – ähnlich wie bei einer tatsächlichen Hernie- , durch ein Valsalva Pressmanöver  oder  eine  Kontraktion  der  Bauchmuskulatur  gegen Widerstand.

BILDGEBUNG

Bei der Diagnosefindung der Weichen Leiste können bildgebende Verfahren unterschiedlich hilfreich sein.
In erster Instanz stellt die obligate native Röntgenaufnahme dabei lediglich eine Ausschlussdiagnostik ossärer Differentialdiagnosen wie z.B. eine begleitende chronische Osteitis pubis, eine Ermüdungsfraktur des Ramus ossis pubis oder v. a. eine OffsetStörung des Hüftgelenkes dar.
Die  Sensitivität  der  Ultraschalluntersuchung  bei  Hernienverdacht  generell  scheint  indes  unbestritten  (4, 49).  Vorteil  des Ultraschalls  ist  die  Möglichkeit  einer  dynamischen  Untersuchung der Bauchwand während eines Valsalva Manövers (Abb. 4). So wird beispielsweise eine hohe Sensitivität für Schwächen der dorsalen  Bauchwand  –  imponierend  als  vorwiegend  laterales Ballonieren  –  durch  Orchard  beschrieben  (37).  Eine  Korrelation zu beschriebenen Leistenschmerzen konnte durch die hohe Anzahl bilateraler Befunde allerdings nicht festgestellt werden. Auch konnte somit nicht differenziert werden, inwieweit die erhobenen  sonographischen  Befunde  eine  Normavariante,  einen Nebenbefund oder eine tatsächliche Pathologie darstellten.
Andere  vergleichende  Studien  bei  klinisch  unklaren  Befunden  konnten  anhand  anschließender  operativer  Revisionen eine  deutlich  höhere  Sensitivität  des  Ultraschalls  gegenüber der Herniographie aufweisen (42). Die Ultraschalluntersuchung stellt  somit  ein  sinnvolles,  non- invasives  und  unterstützendes Diagnostikum bei Verdacht einer Weichen Leiste dar, wobei die hohe Variabilität von Untersuchungsbefunden und deren Interpretation  in  Abhängigkeit  zum  Untersucher  mit  berücksichtigt werden sollte.
Selten  geworden  ist  die  Herniographie.  Vielfach  wurde  in der  Vergangenheit  die  hohe  Sensititvität  herniographischer  Befunde  auch  bei  unklaren  klinischen  Befunden  hervorgehoben (9, 14, 44, 48).  Aufgrund  ausbleibender  überlegener  Sensitivität  gegenüber der non-invasiven Ultraschalluntersuchung, der Möglichkeit hoch auflösender dynamischer MRT Untersuchungen und der hohen Anzahl falsch positiver Befunde (42), hat die Herniographie im heutigen Klinik- und Ambulanzalltag allerdings keinen Stellenwert mehr.
Am  weitesten  verbreitet  ist  heute  sicherlich  die  Kernspintomographie,  erlaubt  sie  doch  einen  sensitiven  Ausschluss  anderer  Differentialdiagnosen  bei  gleichzeitiger  statischer  und  dynamischer  Beurteilung  der  gesamten  Weichteilstrukturen  während eines Pressversuches. Bermerkenswert ist dabei, dass tatsächliche Bauchwandschwächen  im  Sinne  einer  „beginnenden  Hernie“  mit 2% allerdings eher selten gefunden werden (50), und somit die eher niedrige  Inzidenz  neuerer  prospektiver,  klinischer  Studien  mit  1-3% (27) bestätigen.

THERAPIE

Aufgrund der Enstehungsgeschichte (s.o.) sollte mit Ausnahme des Vorlieges  klarer  struktureller  Differentialdiagnosen  (z. B.  Cam  Impingement/ Pincer Impingement) ein konservativer Behandlungsansatz mit Versuch der Ursachenbeseitigung voran gestellt werden. Ziel sollte hierbei neben lokal physiotherapeutischen und physikalischen  Maßnahmen  vor  allem  trainingstherapeutische  Maßnahmen liegen, um so das zugrunde liegende muskuläre Defizit bzw. Missverhältnis  konsequent  zu  beseitigen.  Nur  so  kann  dauerhaft eine Beschwerdbeseitigung erzielt werden.
Operative Maßnahmen empfehlen sich erst bei klarem Hernienverdacht,  anderen  klar  nachgewiesenen  strukturellen  Schäden (z. B.  Einriss  der  Fascia  transversalis  oder  Rectusinsertion),  bei dauerhaft  unerklärten  Leistenbeschwerden  trotz  konsequenter konservativer Therapie mit mittlerweile verwaschenen klinischen Symptomen  (36).  Die  „adäquate  Dauer“  eines  konservativen  Behandlungsversuches  hängt  dabei  natürlich  vom  Einzelfall  ab und  wird  mit  3  Monaten  bis  5  Jahren  sehr  variabel  eingeschätzt (28, 34, 36).
Bedingt  durch  die  verschiedenen  pathophysiologischen  Ansätze  mit  den  daraus  entstehenden  operativen  Notwendigkeiten einer Schadensbeseitigung existieren auch bei der operativen Versorgung  keine  klaren  evidenzbasierten  Empfehlungen  im  Sinne eines „Golden Standard“.
So beschreiben manche Autoren beispielsweise dass eine alleinige Stärkung der Bauchwand durch offene oder laparoskopische Verfahren den Beschwerden nicht Herr werden kann und empfehlen  stattdessen  eine  operative  Revision  der  Externusaponeurose oder halten eine Reinsertion des distalen Rectus abdominis für erforderlich (28, 34).
In der überwiegenden Anzahl erfolgt jedoch eine offene oder laparoskopische  Revision  der  Bauchwand  mit  deren  Stärkung durch Weichteilduplikaturen oder Graft-Einlagen (z. B. modifizierte OP  nach  Shouldice,  Bassini,  Lichtenstein  etc.).  Laparoskopische Verfahren sind offenen Verfahren dabei in puncto Rekonvaleszenz und  schmerzassoziierten  Parametern  überlegen  (39),  wenngleich offene Verfahren geringere Rezidivraten aufweisen und die Anzahl schwerer Komplikationen seltener scheint. Nach evidenzbasierten Richtlinien kann bislang kein eindeutiger Vorteil eines der beiden Verfahren gegenüber dem Anderen festgestellt werden (39), so dass die  gewählte  Operationsmethode  im  Einzelfall  mit  dem  Sportler entschieden werden sollte.
Unabhängig  von  der  Operationsmethode  rangieren  die beschriebenen  Erfolgsquoten  zwischen  80  und  90%  (16, 20, 28, 31, 34, 40, 45).  Allerdings  berichten  auch  Studien  über  ein  positives  Outcome  in  95%  laparoskopisch  MESH  Graft  versorgter Sportler  ohne  jegliche  intraoperative,  makroskopische  Pathologie in nahezu 2/3 aller Fälle (36, 38, 45). Dies unterstreicht die Notwendigkeit weiterer kontrollierter Studien zur Klärung, ob das jeweils beschriebene gute Outcome okfuhperations- oder postoperativ rehabilitationsbedingt ist.

FAZIT FÜR DIE PRAXIS

Chronische Leistenbeschwerden bei Sportlern sind mit etwa 10% aller  sportverletzungsbedingten  Ausfälle  häufig.  Auch  wenn  die Diagnose  der  „Weichen  Leiste“  oder  „Sportlerhernie“  gerade  bei chronischen Leistenbeschwerden in der Praxis noch häufig gestellt wird,  nimmt  diese  in  der  schwierigen  differentialdiagnostischen Betrachtung  als  eigenständige  Diagnose  mit  3%  aller  Leistenbeschwerden eine eher untergeordnete Rolle gegenüber den ursächlichen muskulären Dysbalancen und –funktionen oder aber strukturelle Ursachen (z. B. Offsetstörung im Hüftgelenk) ein.
Ein eindeutiges anatomisches Korrelat konnte evidenzbasiert bislang  nicht  nachgewiesen  werden,  wenngleich  die  Theorie  der geschwächten  unteren  Bauchwandanteile,  respektive  der  Fascia transversalis  abdominis  am  weitesten  belegt  scheint.  Pathoanatomisch  davon  abweichende  Befunde  bedürfen  weiterer  wissenschaftlicher  Abklärung  und  sollten  als  eigenständige  Diagnosen abgegrenzt werden (z. B. Läsion der Externusaponeurose mit konsekutivem Nervenengpasssyndrom etc.).
Dem  entsprechend  ist  eine  genaue  und  interdisziplinäre  Diagnosefindung  für  den  zunächst  sinnvollen  interdisziplinär  konservativen  Ansatz  erforderlich.  Dieser  sollte  neben  den  reinen physiotherapeutischen Maßnahmen vor allem auch muskelfunktionsanalytische und aktive kernstabilisierende (Core stability) Maßnahmen beinhalten.
Bei therapierefraktären oder dauerhaft ungeklärten Leistenbeschwerden ist eine operative Revision sicherlich ratsam. Die Erfolgsquote der operativen Revision ist mit bis zu 93% zufriedenstellend, auch wenn nicht eindeutig geklärt scheint, ob das gute Outcome durch die Operation selber oder aber durch die erforderliche und dann eingehaltene sportliche Pause mit anschliessender Trainingstherapie  postoperativ  bedingt  ist. Kontrollierte prospekti ve  und randomisierte Studien hierzu fehlen bislang.
Bezüglich einer genauen zeitlichen Empfehlung der einzelnen Behandlungsschritte  muss  im  Einzelfall  entschieden  werden,  die Geduld des Sportlers, dessen zeitlicher Druck und Leidensdruck vor dem Hintergrund möglicher Karriereaussichten sicherlich entscheidende Co-Faktoren in der Entscheidungsfindung darstellen. Aufgrund der differentialdiagnostischen Verteilung sollte auch bei chronischen  Leistenbeschwerden  die  Diagnose  einer  „Weichen Leiste“  als  eigenständige  Diagnose  und  die  daraus  folgende  OP Indikation  jedoch  zurückhaltend  gestellt  werden,  und  statt  dessen dem konservativen Ansatz zunächst ausreichend Platz eingeräumt werden.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

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Korrespondenzadresse:
Dr. Raymond Best
Abteilung für Sportmedizin/Sportorthopädie
Medizinische Klinik der Universität Tübingen
Silcherstrasse 5
72076 Tübingen
E-Mail: Raymond.Best@med.uni-tuebingen.de
 
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