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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportmedizin
ÜBERSICHT
FEMOROACETABULÄRES IMPINGEMENT

Das femoroacetabuläre Impingement - eine häufige Ursache des Leistensschmerz beim Sportler

Femoroacetabular Impingement – a Frequent Cause for Groin Pain in the Athlete

Orthopädische Universitätsklinik Ulm

ZUSAMMENFASSUNG

Akute und chronische Leistenbeschwerden sind beim sportlich Aktiven ein häufig anzutreffendes Symptom, welches vielfältige Ursachen haben kann. Das Konzept des  femoroacetabulären  Impingements,  welches  in  den  letzten  anderthalb Dekaden  zunehmend  Erkenntnisse  über  Hüftgelenksbeschwerden  und  ihre Therapie  beim  jungen  Erwachsenen,  aber  auch  über  die  Entwicklung  einer  bis anhin  als  primär  oder  idiopathisch  bezeichneten  Koxarthrose  aufzeigte,  gehört zu den bedeutsamen Ursachen, die dem mit dem Bewegungsapparat Befassten vertraut sein müssen. Neben knöchernen Formvarianten, die den acetabulären, femoralen  oder  beide  Hüftgelenkspartner  betreffen  können,  ist  bei  knöchern unauffällig  konfigurierten  Hüftgelenken  ein  femoroacetabuläres  Impingement durch  über  das  Normalmass  hinausgehende  Bewegungsamplituden  auslösbar. Je  nach  zugrunde  liegendem  Pathomechanismus  wird  hierdurch  das  Labrum acetabulare bzw. der acetabuläre Knorpel in charakteristischer Weise geschädigt. Die  anamnestischen  Angaben  des  Patienten  und  die  klinische  Untersuchung können  richtungsweisende  Befunde  liefern.  Die  komplementäre  konventionellradiologische  Bildgebung  muss  eine  orthograde  Beckenübersichts-  sowie eine  axiale  Aufnahme  des  betroffenen  Hüftgelenks  umfassen.  Die  Ergänzung der  Diagnostik  durch  eine  radiäre  Kernspintomographie  oder  -arthrographie ist  bei  entsprechendem  Verdacht  obligat.  Die  Therapie  richtet  sich  nach  der zugrundeliegenden  Pathologie  und  kann  eine  Reduktion  des  Pfannenrands und/oder  eine  Rekonturierung  des  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergangs  über alternativ einen offenen, einen weniger invasiven oder arthroskopischen Zugang oder  eine  Reorientierung  des  Acetabulums  mittels  Triple-oder  periacetabulärer Osteotomie  umfassen.  Die  bisher  publizierten  therapeutischen  Studien  zeigen, dass  eine  rechtzeitige  Diagnosestellung  und  Therapieeinleitung  prognostisch bedeutsam sind.

Schlüsselwörter: Akuter und chronischer Leistenschmerz, femoroacetabuläres Impingement, Labrumpathologie, Hüftgelenksarthrose.

SUMMARY

Acute and chronic pain in the groin is a symptom frequently encountered in the young and active patient and may be caused by a variety of pathologies. One increasingly perceived reason for groin pain is femoroacetabular impingement (FAI), a recently described motion-dependent pathological condition. During the last 15 years, the concept based on FAI not only has lead to an improved understanding of what was so far called idiopathic osteoarthritis of the hip, but also has stimulated amelioration of diagnostic steps and development of therapeutic options for thesymptomatic hip in young adults. Health personnel occupied with the locomotor system should be familiar with the symptoms, diagnostics and therapeutic options in FAI. Besides osseous pathologies, which may be on the acetabular, femoral or both sides of the hip joint, a supraphysiologic range of motion, which is characteristic for certain sports activities, may lead to FAI. Depending on the underlying pathomechanism the acetabular labrum and cartilage are damaged in characteristic ways. Patient history and clinical investigation frequently is indicative. Conventional imaging comprises a true anteroposterior view of the pelvis and an axial view of the affected hip joint. Furthermore, radial magnetic resonance imaging or arthrography is mandatory. Therapeutic management comprises acetabulo-and femoral  osteochondroplasty,  which  may  be  administered  by  open  or  minimally invasive open surgery as well as arthroscopically. In certain cases impingement pathology has to be addressed by acetabular reorientation (e.g., Tönnis’ or Ganz’ osteotomy). Published data show that timely diagnosis and treatment is pivotal for therapeutic success.

Key  words: Acute  and   chronic  groin  pain,  femoroacetabular  impingement, labral pathologies, osteoarthritis of the hip

EINLEITUNG

Die  untere  Extremität  ist  mit  etwa  70%  die  am  häufigsten  durch Sportverletzungen und Überlastungsschäden betroffene Körperregion (52). Neben dem Knie- und oberen Sprunggelenk spielt dabei die Leistenregion eine bedeutende Rolle in der Behandlung Sportverletzter.  So  liegt  beispielsweise  die  jährliche  Inzidenz  von  Leistenschmerzen bei Fussballspielern zwischen 5% und 18% (41). Die enge Nachbarschaft von bedeutsamen anatomischen Strukturen in der  Leistenregion  (Hüftgelenk,  Adduktorenansätze,  Leistenkanal, Bauchwand  etc.)  erfordert  die  gute  Kenntnis  einer  Vielzahl  möglicher Differenzialdiagnosen.Bereits  in  den  1960ern  vermutete  Murray,  dass  subtile  Veränderungen  des  proximalen  Femurs,  welche  im  anteroposterioren Röntgenbild sichtbar sind, eine Coxarthrose nach sich ziehen können  (40).  Solomon  und  Mitarbeiter  sowie  Harris  und  Mitarbeiter kamen zu einem ähnlichen Schluss, ihnen war aber nicht möglich, zutreffende  Angaben  über  den  zugrunde  liegenden  Pathomechanismus  zu  machen  (21, 51).  Erst  die  Entwicklung  einer  sicheren Technik der chirurgischen Hüftluxation (15, 18) ermöglichte die Beobachtung und schliesslich die Beschreibung des der Coxarthrose vorangehenden Pathobiomechanismus - nämlich einem Impingement zwischen proximalem Femur und Acetabulumrand (16, 17). Dieses verursacht schon oft vor Arthrosebeginn akute oder chronische Leistenschmerzen bzw. Beschwerden in der Hüftgelenksregion. Wegen der vermuteten hohen Prävalenz ist die Kenntnis des femoroacetabulären  Impingements  (FAI)  bzw.  der  zugehörigen diagnostischen  Schritte  und  therapeutischen  Optionen  für  den mit  dem  Bewegungsapparat  Befassten  für  differenzialdiagnos -tische  Überlegungen  beim  Leistenschmerz  des  Sportlers  von  elementarer Bedeutung.

PATHOBIOMECHANIK

Das Konzept des FAI beschreibt einen bewegungsinduzierten Konflikt  zwischen  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang  und  Pfannenrand  und  seine  Auswirkungen  auf  das  hierbei  bedrängte  Labrum acetabulare  und  weitere  Regionen  am  Acetabulum  bzw.  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang (16). Es werden zwei Formen des FAI unterschieden.
Das  FAI  vom  Nockenwellen-Typ  („cam-type“)  findet  sich  bei einer  verminderten  Taillierung  des  Femurkopf-/SchenkelhalsÜbergangs (die vorwiegend anterior bzw. anterolateral liegt), wodurch der Radius des resultierend asphärischen Hüftkopfs von zentral nach peripher zunimmt (Abb. 1A). Der asphärische Hüftkopf verdrängt beim Eindrehen in das Acetabulum z.B. bei Flexion oder Flexions-/Innenrotationsbewegungen  das  Labrum  acetabulare und  entfaltet  einer  Nockenwelle  gleich  Scherkräfte  an  dem  dem Labrum  benachbarten  acetabulären  Knorpel.  Hierbei  kommt  es zu zunehmenden Schäden des acetabulären Knorpels, der sich in manchen Fällen vom subchondralen Knochen löst und wie ein Teppich vom initial häufig nicht geschädigten Labrum weggeschoben wird. Erst mit der Zeit kommt es zu einer sekundären Degeneration des anterosuperioren Labrums (17). In etwa einem Drittel der Fälle können  sekundär  auch  Zysten  („impingement  cysts“,  früher  auch „herniation pits“ genannt) am Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang als  Folge  des  repetitiven  Konflikts  zwischen  proximalem  Femur und Pfannenrand entstehen (33).

Zunächst an in Fehlstellung verheilten Schenkelhalsfrakturen entdeckt  (14),  wurden  auch  andere  Fehlformen  des  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergangs  als  Ursache  für  ein  Nockenwellen-induziertes FAI ausgemacht. Sowohl die Epiphyseolysis capitis femoris (11, 12, 31, 32), der M. Perthes (57) sowie die Hüftkopfnekrose (26) führen kurz- und langfristig zur Schädigung des dem Labrum acetabulare benachbarten acetabulären Knorpels und schliesslich des Labrums  selbst.  Auch  eine  Wachstumsstörung  der  Epiphysenfuge des proximalen Femurs wird als eine mögliche Ursache für die Entwicklung  einer  asphärischen  Ausziehung  am  anterolateralen Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang angenommen (50). Männer in der zweiten und dritten Lebensdekade sind häufiger als Frauen von einem Nockenwellen-Impingement betroffen (17).
Das  FAI  vom  Beisszangen-Typ  („pincer-type“)  ist  durch  eine knöcherne Fehlform des Acetabulums charakterisiert, die zu einer „Über-Überdachung“  des  Hüftkopfs  führt.  (Abb.  1B).  Diese  kann global – wie bei der Coxa profunda oder Protrusio acetabuli – oder regional – wie bei der Retroversion des Acetabulums (19, 47) oder dem  prominenten  hinteren  Pfannenrand  –  vorliegen.  Bei  einem physiologisch  konfigurierten  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang kommt  es  bei  Hüftgelenksbewegungen  wegen  der  acetabulären Über-Überdachung  vorzeitig  zu  einem  schmalbandigen,  linearen Kontakt  der  beiden  Gelenkpartner,  weswegen  zunächst  nur  das Labrum degeneriert. Hierbei können sich sekundär Labrumganglien  und  -ossifikationen  ausbilden.  Der  benachbarte  acetabuläre Knorpel bleibt lange Zeit wenig beeinträchtigt. Frauen in der dritten und vierten Lebensdekade sind häufiger als Männer von einem Beisszangen-Impingement betroffen (17).
Im  klinischen  Alltag  werden  jedoch  selten  isolierte  FAI-Formen, sondern vielmehr Kombinationen aus einem Nockenwellen- und  Beisszangen-Impingement  vorgefunden.  Aus  einer  Untersuchung von Beck et al. kann auf eine Verteilung mit ca. 20% reinen Nockenwellen-,  ca.  10%  reinen  Beisszangen-  und  ca.  70%  kombinierten Formen geschlossen werden (2), wobei in Letzteren nach unserer  Erfahrung  die  pathologische  Formveränderung  femoral häufig ausgeprägter als acetabulär ist.
Aber auch ohne knöcherne Fehlformen kann ein FAI stattfinden, insbesondere wenn bei sportlichen Aktivitäten das Hüftgelenk bis an die Grenzen seiner Bewegungsamplituden und darüber hinaus eingesetzt wird. Beispiele für solch supraphysiologische Bewegungsamplituden werden in Tabelle 1 aufgeführt.

EPIDEMIOLOGIE

Da das Konzept des FAI erst seit wenigen Jahren bekannt ist und seine  Diagnostik  und  Therapie  erst  allmählich  in  den  klinischen Alltag Eingang findet, liegen bisher keine gesicherten Daten zu seiner Inzidenz und Prävalenz vor. Aus einer Reihenuntersuchung an ca. 1100 Schweizer Rekruten weiss man jedoch, dass in ca. 15% der Fälle dieses Kollektivs eine Nockenwellen-Konfiguration am proximalen Femur vorliegt (M. Leunig, persönliche Mitteilung). An einer deutlich  älteren  Population  von  1184  Männern  und  2018  Frauen (Durchschnittsalter je ca. 60 Jahre) wurde eine Nockenwellen-Deformität bei 17% der Männer und bei 4% der Frauen belegt (20). Keogh und Batt gehen bei Leistungssportlern sogar von einer Prävalenz der Nockenwellen-Deformität von ca. 25% aus (25). Für die Prävalenz der Beisszangen-Deformität gibt es nur Hinweise aus einer kleinen Studienpopulation (46), sie dürfte ebenfalls bei ca. 15% liegen. Aussagen zur Prävalenz eines kombinierten FAI finden sich in der Literatur bisher nicht. 
Für  symptomatische  Populationen  muss  jedoch  eine  wesentlich höhere Prävalenz des FAI vermutet werden, findet sich doch beispielsweise in einem Kollektiv von 155 jungen Patienten mit Hüftbeschwerden in 87% der Fälle mindestens ein radiologisches Zeichen für ein femoroacetabuläres Impingement (42).

ANAMNESE UND KLINISCHER BEFUND

Das zunächst nur nach aussergewöhnlichen Belastungen in Erscheinung tretende Beschwerdebild besteht aus einem Leistenschmerz, der  häufig  als  Muskelschmerz,  insbesondere  als  „Adduktorenzerrung“, fehlinterpretiert wird. Gelegentlich sind die Beschwerden mit Schmerzen am Trochanter major vergesellschaftet, seltener liegen alleinige trochantäre oder auch glutäale Beschwerden vor. Manche Patienten  können  die  Beschwerdeauslösung  einer  bestimmten, plötzlichen  Bewegung  zuordnen  (vor  allem  Flexions-/Innenrotationsbewegungen), andere wiederum berichten von einer Beschwerdeverschlechterung  vor  allem  durch  längere  Zwangshaltungen mit gebeugtem Hüftgelenk (z.B. langes Sitzen, Autofahrten). Lange Belastungsphasen, wie mehrstündiges Wandern, oder starke Bewegungsamplituden während sportlicher Aktivitäten können zur Beschwerdeexazerbation führen, während eine diesbezügliche Karenz anfänglich eine Beschwerderegression nach sich ziehen kann. Wie oben bereits ausgeführt, findet sich der Erkrankungsbeginn wegen der zugrundeliegenden knöchernen Formabweichung bei Männern häufiger in der dritten Lebensdekade, während er bei Frauen eher in der vierten Lebensdekade zu liegen kommt. In der Anamneseerhebung lassen insbesondere vorangegangene, die Beschwerden nicht beeinflussende  Eingriffe  wie  Leistenherniotomien,  Kniegelenksarthroskopien und seltener Laparoskopien sowie Operationen an der Lendenwirbelsäule aufhorchen.
In der klinischen Untersuchung kann eine Einschränkung der Innenrotation und weniger der Flexion sowie der Abduktion in Erscheinung  treten.  Charakteristisch  hingegen  ist  bei  einer  Vielzahl von Patienten ein positiver ventraler Impingement-Provokationstest (37). Hierfür wird das Hüftgelenk in Beugung forciert innenrotiert und  adduziert  (Abb.  2A).  Beklagt  der  Patient  während  dieses  Manövers die Auslösung eines typischerweise messerscharfen Leistenschmerzes, so ist ein Konflikt zwischen Femurkopf-/SchenkelhalsÜbergang und anterosuperiorem Pfannenrand sehr wahrscheinlich. Seltener  anzutreffen  ist  ein  Konflikt  zwischen  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang  und  posteroinferiorem  Pfannenrand,  der  durch forcierte  Aussenrotation  und  Abduktion  in  Streckung  bzw.  Überstreckung ausgelöst werden kann (Abb. 2B). Dieses Manöver wird als dorsaler Impingement-Provokationstest bezeichnet (34).
Die differenzialdiagnostisch bedeutsamen inguinalen und extrainguinalen Ursachen des chronischen Leistenschmerzes finden sich in einer in dieser Zeitschrift früher publizierten Übersichtsarbeit  ausführlich  dargestellt  (3),  weswegen  an  dieser  Stelle  darauf verwiesen werden soll.

BILDGEBENDE UND WEITERFÜHRENDE DIAGNOSTIK

Die bildgebende Diagnostik besteht aus einer Beckenübersichtsaufnahme und einer axialen Aufnahme des betroffenen Hüftgelenks. Für die Beckenübersicht ist auf eine streng orthograde Projektion zu achten, d.h. die Spitze des Os coccygis sollte auf die Symphyse zeigen  und  der  Abstand  zwischen  sacrococcygealem  Gelenk  und Symphyse für Männer etwa 3 cm und für Frauen etwa 4,5 cm betragen (53). Damit erlaubt die Beckenübersichtsaufnahme nicht nur die Beurteilung der lateralen Überdachung des Hüftkopfs, sondern kann auch Auskunft über die Tiefe des Acetabulums sowie den Verlauf des vorderen und hinteren Pfannenrands geben. Letzteres ermöglicht Rückschluss auf die Relation der ventralen und dorsalen Begrenzung und damit der Version des Acetabulums (22, 23). Des Weiteren kann am coxalen Femurende die Taillierung des lateren Femurkopf-/Schenkelhals-Übergangs  beurteilt  werden  (Abb.  3A). Für  die  Beurteilung  des  anterioren  bzw.  anterolateralen  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang wird die axiale Aufnahme des betroffenen Hüftgelenks herangezogen (Abb. 3B und 3C). Der Vergleich verschiedener  axialer  Aufnahmen  hat  gezeigt,  dass  eine  Taillierungsstörung am prominentesten in einer modifzierten Dunn-Aufnahme in Erscheinung tritt (38). Im klinischen Alltag sind jedoch die Lauenstein-Aufnahme (Abb. 3B) sowie die sog. „cross table“ - Aufnahme nach Sven-Johannson (Abb. 3 C) geläufig (6, 9, 55).
Weil  frühe  Schädigungen  des  Labrum  acetabulare  bzw.  des benachbarten  Knorpels  in  konventionellen  Röntgenaufnahmen nicht  detektiert  werden  können,  ist  eine  Kernspintomographie oder  –arthrographie  obligat  (29, 35, 36).  Eine  zum  Labrum  bzw. Acetabulum lotrechte Schnittführung (radiäre MRT bzw. MRA) ermöglicht die exakte Beurteilung der Labrumkonfiguration an der gesamten Acetabulumzirkumferenz. Während früher eine intraartikuläre Kontrastmittelgabe als conditio sine qua non für die exakte Beurteilbarkeit des Labrums bzw. des Hüftgelenkknorpels gesehen wurden, können neue 3,0 Tesla – Feldstärke-Kernspintomographen ohne  Kontrastmittelgabe  sehr  präzise  Abbildungen  der  Labrum- und Knorpelsituation liefern (Abb. 4).
Gelegentlich  ist  eine  Bildwandler-gestützte,  intraartikuläre Anästhetikumgabe hilfreich, einen intra- von einen periartikulären Schmerz zu unterscheiden.

THERAPEUTISCHE OPTIONEN

Die exakte Beschreibung der pathobiomechanischen Prozesse des femoroacetabulären  Impingements  war  nur  durch  die  Entwicklung  einer  sicheren,  die  Hüftkopfperfusion  erhaltenden  Technik der  chirurgischen  Hüftluxation  möglich  (15, 18).  Sie  erlaubt  eine 360°-Sicht  über  das  Acetabulum  bzw.  den  Pfannenrand  sowie den  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang.  Sie  wird  über  eine  Trochanter-Flip-Osteotomie  und  anschließende  Z-förmige,  ventrale Kapsulotomie durchgeführt. Hierdurch ist eine Refixation oder Resektion eines geschädigten Labrums sowie die Behandlung von etwaigen acetabulären Knorpelschäden möglich. Des Weiteren kann durch  eine  Reduktion  des  knöchernen  Pfannenrandes  bzw.  am Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang (Abb. 5) je nach vorliegender knöcherner  Formgebungsstörung  der  Bewegungsspielraum  des betroffenen Hüftgelenks erhöht und damit ein vorzeitiges Anschlagen des proximalen Femurs am Pfannenrand vermieden werden. Weil  die  Trochanter-Flip-Osteotomie  eine  Entlastung  der  operierten unteren Extremität bis zur Knochenheilung erfordert, wurde früh versucht, die am Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang häufig ausschließlich anterolateral gelegene Störung der knöchernen Formgebung über einen weniger invasiven anterioren Zugang zu therapieren (28). Nachteil dieses Vorgehens ist eine ungenügende bzw. fehlende Einsicht in das Acetabulum, weswegen es um eine Distraktion  des  Hüftgelenks  mit  Arthroskopie  des  Acetabulums ergänzt wurde (28).
Mittlerweile hat die alleinige Hüftarthroskopie wegen der technischen  Weiterentwicklung  des  dafür  benötigten  Instrumentariums jedoch deutlich an Bedeutung gewonnen und wird von vielen Autoren sogar als Alternative zum offenen Vorgehen gesehen (8, 24, 44, 48). Über die Hüftarthroskopie können sowohl resezierende als auch  zunehmend  rekonstruierende  Maßnahmen  an  Acetabulum, Labrum  und  Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang  durchgeführt werden (Abb. 6). Neben der arthroskopischen Refixation eines degenerierten Labrum acetabulare (27) ist beispielsweise seit Kurzem eine Technik für seine Rekonstruktion durch ein autogenes Tractus iliotibialis - Transplantat beschrieben (45). Vorteil der Hüftgelenksarthroskopie ist eine zumeist kurze Rekonvaleszenz-Phase, wenn keine  Ersatzknorpel-bildenden  Massnahmen  (die  eine  6-wöchige Entlastung  nötig  machen)  durchgeführt  werden.  Bedeutendste Nachteile  sind  der  hohe  technische  Aufwand  inklusive  der  Lagerung auf einem Extensionstisch, um über eine Hüftgelenksdistraktion das zentrale Hüftgelenkskompartiment darstellen zu können, sowie die für die Durchführung der Arthroskopie nötige Erfahrung, die über eine flache Lernkurve erarbeitet werden muss.
Es  ist  daher  von  entscheidender  Bedeutung,  dass  die  dargestellten therapeutischen Optionen für die Behandlung eines Patienten individuell und sorgfältig anhand der vorliegenden Pathologie, aber  auch  den  operationstechnischen  Möglichkeiten  abgewogen werden können. Zusätzlich muss für besonders gelagerte Fälle auch die Alternative einer Acetabulum-reorientierenden Osteotomie zur Verfügung stehen (13, 56), wenn die Reduktion eines anterior prominenten  Acetabulumrands  bei  einem  lokalen  Beisszangen-Impingement mit einer Verbesserung eines posterioren Überdachungsdefizits verknüpft werden muss (49).

ERGEBNISSE

Eine  erste  mittelfristige  Nachuntersuchung  der  offene  Behandlung des FAI wurde 2004 von Beck et al. präsentiert (1). Von 19 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren (Spanne: 21 bis 52 Jahre) erzielten  13  ein  exzellentes  bis  gutes  Ergebnis  durchschnittlich  4,7 Jahre nach erfolgtem Eingriff, allerdings mussten auch fünf der Patienten in diesem Zeitraum mit einer Hüfttotalendoprothese versorgt werden. Murphy et al. präsentierten im selben Jahr die mittelfristigen Ergebnisse  von  23  Patienten  mit  einem  Durchschnittsalter  von  35 Jahren (Spanne: 17 bis 54 Jahre) nach durchschnittlich 5,2 Jahren (39). Fünfzehn der Patienten benötigten keine weiteren Eingriffe, dagegen mussten  acht  Patienten  mit  einer  Hüfttotalendoprothese  versorgt werden (allerdings erst sechs bis neun Jahre nach der offenen FAIBehandlung).  Eine  kürzlich  erschienene  Übersichtsarbeit  wertete elf Studien aus, in denen Aussagen zu klinischen Ergebnissen nach FAI-Behandlung  getroffen  wurden  und  einen  Nachuntersuchungszeitraum von mindestens zwei Jahren aufwiesen (7). Dabei konnten sowohl Arbeiten mit offenem, wenig invasivem und arthroskopisch unterstütztem sowie alleinig arthroskopischem Vorgehen, als auch eine  Arbeit  mit  Pfannenreorientierung  über  eine  periacetabuläre Osteotomie  eingeschlossen  werden.  Zusammenfassend  zeigte  sich nach einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 3,2 Jahren, dass 68% bis 96% der 472 behandelten Patienten mit einem Durchschnittsalter von 35 Jahren eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung  erfahren  hatten.  Die  Implantation  einer  Hüfttotalendoprothese war in 0% bis 26% der Patienten nötig geworden. Prognostisch ungünstig waren ein höheres Lebensalter, eine fortgeschrittenere Arthrose bzw. fortgeschrittenere Knorpelschäden sowie stärkere Beschwerden zum Zeitpunkt der Operation. Günstig für die Prognose,  zumindest  aber  für  das  kurzfristige  klinische  Ergebnis, scheint  hingegen  eine  Refixation  des  Labrum  acetabulare  zu  sein. Dies konnte sowohl für das offene als auch für das arthroskopische Vorgehen gezeigt werden (10, 27).
Während  die  vorgenannten  Studien  Patienten  erfassten,  über deren sportliche Aktivitäten keine Angaben gemacht werden, berichteten Bizzini et al. über fünf Schweizer Erstliga-Eishockey-Spieler mit einem  Durchschnittsalter  von  21  Jahren,  deren  Nockenwellen-Impingement über eine chirurgische Hüftluxation therapiert wurde. Sie konnten nach durchschnittlich 6,7 Monaten zur vollen Trainingsbelastung und nach durchschnittlich 9,6 Monaten zum Wettkampfeinsatz zurückkehren. Nach durchschnittlich 2,7 Jahren waren drei der Eishockey-Spieler  noch  in  der  Ersten  Liga  aktiv  (4).  Phillipon  et  al. berichteten über 45 Profisportler mit einem Durchschnittsalter von 31 Jahren, deren FAI arthroskopisch therapiert wurde (43). Bei einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 1,6 Jahren waren 78% der Athleten in ihrer angestammten Sportart weiter aktiv. Brunner et al. zeigten 2009 nach durchschnittlich 2,4 Jahren, dass von 45 Freizeitsportlern nur noch vier unmittelbar vor arthroskopischer Therapie ihres Nockenwellen-betonten Impingements das gewohnte Aktivitätsniveau halten konnten, dagegen nach dem Eingriff 31 der 45 Patienten wieder zum gewohnten Aktivitätsniveau zurückgekehrt waren (5).

FAZIT FÜR DIE PRAXIS

Anhand der bisher bekannten epidemiologischen Daten muss davon ausgegangen werden, dass das FAI eine bedeutende Ursache für Hüftgelenksbeschwerden  des  jungen,  aktiven  Erwachsenen  sowie für die Entwicklung einer bis anhin als idiopathisch bezeichneten Coxarthrose ist. Auf ein FAI hinweisende anamnestische Angaben (inguinale  und  trochantäre  Schmerzen,  sportliche  Aktivitäten  mit raschen Richtungswechseln und hohen bzw. supraphysiologischen Bewe gungsamplituden)  sollten  unter  Einbeziehung  der  bedeutsamen  Differenzialdiagnosen  eine  gründliche  diagnostische  Aufarbeitung  mittels  körperlicher  Untersuchung  (Bewegungsausmass, Impingement-Provokationstests),  konventioneller  Bildgebung  (orthograde  Beckenübersicht,  axiale  Aufnahme)  und  radiärer  Kernspintomographie nach sich ziehen. Da häufig kombinierte FAI-Formen vorliegen, ist eine sorgfältige Abwägung des therapeutischen Vorgehens  unabdingbar  und  sollte  neben  einem  offenen,  wenig invasiven  und  arthroskopischen  Zugang  zum  betroffenen  Hüftgelenk in besonders gelagerten Fällen auch eine reverse Pfannenreorientierung (z.B. Triple- oder periacetabuläre Osteotomie) mit einbeziehen. Bedeutsam für den weiteren Verlauf ist eine rechtzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung, um sekundärarthrotische Veränderungen des betroffenen Hüftgelenks zu vermeiden oder gering zu halten.

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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Christian R. Fraitzl
Orthopädische Universitätsklinik Ulm
Oberer Eselsberg 45
89081 Ulm
E-Mail: christian.fraitzl@uni-ulm.de
 
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