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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportmedizin
FALLBERICHT
MARATHONLAUF BEI KORONARER HERZKRANKHEIT

Marathonlauf bei Koronarer Herzkrankheit - Langzeitbeobachtungen aus der Praxis

Marathon Running and Coronary Heart Disease – Long-Term Follow Ups from Practical Experience

Innere Medizin und Sportmedizin, Fellbach

ZUSAMMENFASSUNG

Der  Marathonlauf  hat  sich  zu  einem  medienwirksamen  Massenphänomen entwickelt.  Doch  macht  er  immer  wieder  mit  einzelnen  Herztodesfällen Schlagzeilen,  aber  auch  mit  Studien,  die  eine  Herzmuskelschädigung  vermuten lassen (Troponin- und BNP-Erhöhungen, echokardiographische Veränderungen, Koronarkalk).  Anhand  dreier  Kasuistiken  mit  unterschiedlicher  Ausgangslage und  über  20-jähriger  Beobachtungszeit  wird  gezeigt,  dass  Marathonlaufen  mit guter  Vorbereitung  bei  geeigneten  Patienten  trotz  Koronarer  Herzkrankheit hinsichtlich geistiger und körperlicher Fitness, allgemeiner Lebensqualität sowie Lebensverlängerung  vorwiegend  Vorteile  hat.  Der  arteriosklerotische  Prozeß scheint verzögert zu werden.

Schlüsselwörter: Marathonlauf, Koronare Herzkrankheit, Herzmuskelschädigung.

SUMMARY

Marathon running has become a mass phenomenon. Nevertheless, media reports on cardiac deaths during marathons and studies suggesting myocardial damage (increased  troponin  and  BNP,  echocardiographic  changes,  coronary  artery calcification) draw public attention.Three case studies have been performed based on varied positions over a period of 20 years. The cases show that marathon running has a predominantly positive mental  and  physical  effect  on  suited  patients  despite  coronary  heart  disease. Proper marathon preparation is a necessary base for harvesting benefits such as higher quality of life and longevity through an apparently delayed atherosclerotic process.

Key Words: Marathon running, coronary heart disease, myocardial damage

EINLEITUNG

1987 schreibt R. Rost (27) in einem Editorial: „Der Gedanke an den Marathon  laufenden  Postinfarktpatienten  muss  den  Kardiologen erschrecken.“ Diese Meinung ohne differenzierte Betrachtung des Herzbefundes ist weit verbreitet. So wurde bereits auf dem Titelblatt der Münchener Medizinischen Wochenschrift vom 7.6.1991 die  Diskussion  zur  Kasuistik  „Spektakuläre  Laufleistungen  von Herzkranken“  (14)  mit  „Fabelhaft  oder  fahrlässig?  –  Herzkranke laufen  Marathon“  eingeleitet.  In  einem  von  der  Redaktion  vorangestellten Editorial schreibt W. Delius (4) „In allen 3 Fällen dürften persönlicher  Erlebniswert,  vielleicht  auch  eine  gewisse  Besessenheit die Triebfeder gewesen sein, die Grenzen des medizinisch Vertretbaren  bewusst  zu  überschreiten ... “.  Diese  Thematik  ist  nach wie vor von hoher Brisanz, wie die kritische Anmerkung eines Gutachters  zu  der  jetzt  eingereichten  Kasuistik  zeigt:  „Es  hätte  nach aktuellen  Empfehlungen  auch  vehementer  gegen  eine  Weiterführung des Marathonlaufens ärztlich argumentiert werden müssen“.
Da  sich  der  Marathonlauf  zu  einem  Massenphänomen  mit all  den  modischen  und  touristischen  Merkmalen  entwickelt  hat, ist er auch für manche Koronarpatienten attraktiv. Soll oder muss der Arzt zumindest Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) vom  Marathon  generell  abraten?  Wie  ist  der  Langzeitverlauf,  die Prognose von KHK-Patienten, die trotz aller Bedenken Marathon laufen? Anhand von 3 Fallbeispielen sollen diese Fragen diskutiert werden,  wobei  demonstrativ  der  von  Delius  (4)  heftig  kritisierte Fall A.B. im weiteren Verlauf wieder aufgenommen wurde.

KASUISTIK

1.) W. St., Ingenieur, Jahrgang 1930, Raucher (50 – 60 Zigaretten), mäßige  Cholesterinerhöhung,  kein  Sport.  Vater  und  Großvater mit 60 bzw. 58 Jahren am Herzinfarkt verstorben, ebenso weitere Verwandte. 1981 Hinterwandinfarkt bei einem Gewicht von 96 kg, Größe 180 cm, Rehabilitation bei kardialer Beschwerdefreiheit (keine Herzinsuffizienzzeichen, keine Rhythmusstörung, keine Angina pectoris im Belastungstest bis 300 Watt!).
Lauftraining  allmählich  auf  rund  100  km/Wo.  gesteigert  mit Gewichtsabnahme auf 72 kg. 3 J. nach Infarkt 1. Marathon in 3:20 Stunden, weitere Marathons folgten.
2006 wurde wegen Belastungsdyspnoe und szintigraphischem Ischämienachweis  eine  Koronarographie  durchgeführt,  die  eine 50- bis 60 %ige Stenose der rechten Koronararterie und einen Ramus circumflexus (RCX)-Verschluß mit Kollateralisierung (Abb. 1) nach Hinterwandinfarkt 1981 zeigte. Ebenfalls 2006 wurde wegen einer  symptomatischen  Carotis  interna-Stenose  rechts  ein  Stent implantiert.
Heute im Alter von 80 Jahren fährt W. St. wegen einer Hüftendoprothese „nur“ regelmäßig Rennrad.

2.) A. B., Friseurmeister, geb. 1937, Raucher (40 Zigaretten/Tag), Blutdruck und Cholesterin erhöht. Vater mit 57 J. 1. Herzinfarkt und mit 67 am 2. verstorben.
1982  (Rauchen  aufgegeben)  Beginn  eines  Lauftrainings mit  Steigerung  auf  110  bis  140  km/Wo..  1985  Marathon  in  Budapest  beschwerdefrei  in  3:13  h,  danach  im  Hotelschwimmbad beim  Eintauchen  Hinterwandinfarkt,  koronarographisch  3-Gefäßerkrankung ohne wesentliche Einschränkung der Linksherzfunktion (siehe 14), Bypass-Op.
1.  postoperativer  Marathon  Mai  1986  (vorher  normales  ErgoEKG  bei  250  W),  1  Monat  später  100  km  Biel  in  9:35  h!  Weitere Marathonläufe  um  3:20  h,  danach  der  ultralange  Gebirgslauf  Davos über den Sertig-Pass (2740m), 2300 Höhenmeter, Länge 67 bzw. 72 km (Nachmessung). 1994 Leistungsabfall von 250 W auf 200 W jetzt mit ST-Streckensenkung  im  Ergo-EKG.  Koronarographisch  Bypass-Verschluß u. a. Erneute Op. 1995. März 96 Marathon in 4:26 h.
1997/98 Wadenschmerzen beim Laufen wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Kein Marathon mehr möglich, nur Laufen und Gehen im Wechsel. 2009 war A. B. bis 150 W bei normalem ErgoEkg ohne Angina pectoris bis zur Erschöpfung belastbar.

3.) W. S., Journalist und Buchautor, geb. 1926, Größe 164 cm, Gewicht 62 kg, 1. Marathon 1968 (42 J.), 1972 erstmals 100 km, insgesamt über 330 Marathon- und Ultraläufe, davon 72mal 100 km, zweimal „Spartathlon“ (246 km von Athen nach Sparta) mit 63 u. 64 J.
Persönliche  Bestzeit  für  Marathon  3:14:05  h  (1979,  53  J.),  für 100 km: 9:26:37 h (1980).
Wegen  rezidivierendem  Vorhoffflimmern  ohne  erkennbare Ursache  regelmäßige  kardiologische  Kontrollen.  2005  erstmals beim  Marathon  Brennen  retroststernal:  Koronarographie  60%ige Hauptstammstenose (Abb. 2), Febr. 2006 Bypass-Op. Juni 2007 in Biel 100 km in 19:44:58 h., weitere Marathons gelaufen und gegangen, den 100 km-Lauf 2010 in Biel wegen muskulärer Erschöpfung nach knapp 80 km abgebrochen.

DISKUSSION

Bewusst wurden aus unserer Praxis 3 Kasuistiken mit unterschiedlichen  Voraussetzungen  ausgewählt:  1.  W.  St.  hatte  erst  nach  seinem  Herzinfarkt  mit  51  Jahren  ein  Lauftraining  begonnen  und mittlerweile bei geistiger und körperlicher Fitness ein überdurchschnittliches Lebensalter erreicht. 2. A. B. begann wohl spät, doch noch vor seinem Infarkt ein Langstreckentraining bei erheblichen kardiovaskulären Risikofaktoren. 3. W. S. kam mit 39 Jahren wegen einer Migräne auf Anregung eines laufenden Neurologen zur (Ultra-)  Langstrecke,  wobei  eine  KHK  bei  Hauptstammstenose  und sonst unauffälligen Koronararterien erst 2005 im Alter von 79 Jahren beim Marathonlauf symptomatisch wurde.
Solche Konstellationen sind in der hausärztlichen und internistischen  Praxis  nicht  ungewöhnlich.  Vor  allem  bei  kardiovaskulären  Risikofaktoren  wird  im  Rahmen  einer  Lebensstiländerung  ein  Ausdauertraining  empfohlen.  Ein  solches  mündet  nicht selten  in  ein  Marathontraining.  Es  ist  daher  nicht  überraschend, dass  dadurch  kardiovaskuläre  Risikofaktoren  reduziert  werden,  wobei  bereits  vorliegender  Koronarkalk  (18)  kardiologische Kontrolluntersuchungen besonders dringlich macht. Unsere Patienten („low risk patients“) erfüllten die in der Tabelle aufgeführten Voraussetzungen, auch die im Konsensuspapier der Europäischen Gesellschaft  für  Kardiologie  angegebenen  Kriterien  für  ein  niedriges Risiko der  Koronarpatienten im Wettkampfsport (24).
Ob und in welchem Maße Marathon- oder Ultraläufe auf lange Sicht gesundheitsschädlich sind, wird lebhaft diskutiert. Die hier relativ  neu  eingesetzten  diagnostischen  Herzmarker  Troponin und  B-Typ  Natriuretisches  Peptid  (BNP)  sowie  echokardiographische Zeichen einer reversiblen „Herzmuskelermüdung“ haben die  Diskussion  weiter  angeheizt.  Bei  den  in  der  Presse  teilweise dramatisierten  Anstiegen  der  Herzmarker  handelt  es  sich  wohl eher um ein physiologisches Geschehen als um einen Zellschaden des Herzmuskels (29), wie auch unsere 3. Kasuistik W. S. demonstriert, die trotz jahrzehntelangen Ultrastreckenlaufens schon jetzt ein weit überdurchschnittliches Alter in geistiger und körperlicher Fitness erreicht hat. Doch scheint der Trainingsumfang hinsichtlich der auffälligen Herzmarker nach einem Marathon bedeutend zu  sein.  So  wurden  nach  dem  Boston-Marathon  bei  einem  Trainingspensum von weniger als 35 Meilen (56 km) pro Woche häufiger reversible Herzmarker-Auffälligkeiten bei Beschwerdefreiheit gefunden (22).
Dass bei „spätberufenen“ Marathonläufern, vor allem Koronarpatienten, häufiger mit einem Herztod zu rechnen ist als bei denen, die bereits im Jugendalter mit dem Ausdauertraining begannen, ist zu vermuten. Doch rechtfertigt diese nicht evidenzbasierte Argumentation ein generelles Ablehnen des Marathonlaufens auch für gut  belastbare  KHK-Patienten  („low  risk  patients“)  bei  adäquater Vorbereitung (15) und kardiologischen Kontrollen? Wäre dies nicht eine iatrogene Einschränkung der Lebensqualität mit Verzicht auf Erlebniswerte, die durch keine naturwissenschaftliche Testmethode erfassbar sind?
Es  gibt  durchaus  Studien,  die  für  eine  von  uns  in  30  Jahren bewährte  differenzierte  Betrachtung  bei  Koronarpatienten  hinsichtlich Eignung zum Marathonlauf (Tabelle) sprechen. So steigt die Lebenserwartung auch bei Herzkranken mit dem muskulären Kalorienverbrauch (19) bzw. dem Fitnessgrad (2, 16, 20). Ob es beim muskulären Kalorienverbrauch bezüglich Lebensverlängerung eine Obergrenze  gibt,  bleibt  offen.  So  stellten  schon  Paffenbarger  und Mitarbeiter (23) 1986 eine Zunahme der Lebenserwartung abhängig vom Kalorienverbrauch fest. Dabei war das Optimum bei etwa 3500 Kcal/Woche durch Muskelarbeit (etwa 70 bis 80 Laufkilometer bei 70 kg Körpergewicht) erreicht. Bei höherem  Kalorienverbrauch nahm die Lebenserwartung tendenziell wieder etwas ab, lag aber noch über dem Durchschnitt. Andererseits fanden Sarna und Mitarbeiter (28) bei Ausdauersportlern der Weltklasse eine Lebenserwartung, die 5,7 Jahre über der Kontrollgruppe lag, während in der „Framingham Heart Study“ (8) bei mäßiger bzw. hoher körperlicher Aktivität  Frauen  eine  um  1,5  bzw.  3,5  Jahre  höhere  Lebenserwartung gegenüber Inaktiven hatten und 1,3 bzw. 3,3 Jahre länger ohne kardiovaskuläre  Krankheit  blieben.  Bei  Männern  lagen  die  Werte bei 1,3 bzw. 3,7 Jahre mehr Lebenserwartung und 1,1 bzw. 3,2 Jahre länger  ohne  kardiovaskuläre  Krankheit.  Da  unsere  beiden  ersten Fälle  bereits  älter  sind  als  ihre  frühzeitig  an  Herzinfarkt  verstorbenen Verwandtschaft, waren die zahlreich absolvierten Marathonläufe  im  Vergleich  nicht  lebensverkürzend.  Frühzeitiges  Training vermindert zudem die Bypassverschlussrate (21). Die zu beobachtende  Abnahme  der  CrP-Konzentration  mit  zunehmendem  muskulären Kalorienverbrauch (9) könnte auf eine Reduktion des entzündlichen arteriosklerotischen Prozesses hindeuten.Kavanagh  und  Mitarbeiter  (12, 13)  registrierten  bei  den  untersuchten  Marathon  laufenden  Herzinfarktpatienten  eine  deutlich  verbesserte  aerobe  Kapazität.  Sie  lag  nicht  nur  über  derjenigen der übrigen Infarktpatienten, sondern übertraf auch diejenige der  gesunden  Bevölkerung.  Blutdruck-  und  Herzfrequenzwerte sowie  ST-Streckensenkung  im  EKG  besserten  sich  erwartungsgemäß, sofern sie vorher von der Norm abwichen. Es fanden sich weniger  depressive Verstimmungszustände. Das Training enthielt auch  intensive  Einheiten  in  Intervallform.  Offensichtlich  führen erst eingestreute intensive Intervalle selbst bei chronischer Herzinsuffizienz zu einer verbesserten Linksherzfunktion (1, 32). Auch die  gefäßerweiternde  und  antiarteriosklerotisch  wirkende  NOProduktion (Endothelfunktion) nahm dadurch stärker zu (32).
Die KHK ist eine chronisch fortschreitende Erkrankung.   Diese wird durch die Vorbereitung auf einen Marathonlauf mit der erforderlichen  Umstellung  der  bisherigen  Lebensweise  auf  einen  „gesunden“  Lebensstil  positiv  beeinflusst,  wodurch  das  Infarkt risiko gesenkt  wird  (19).  Schon  1968  stellte  Gottheiner  (11)  fest,  dass selbst bei älteren Herzpatienten das Risiko durch erhebliche körperliche  Anstrengung  geringer  als  ursprünglich  angenommen  ist, sofern  das  Training  vorsichtig  aufgebaut  wurde.  Einige  Trainierte machten  nicht  nur  das  israelische  Sportabzeichen,  sondern  nahmen am traditionellen Lauf „Rund um den Berg Tabor“ über 11 km und schwieriges gebirgiges Gelände teil. In den USA und Kanada wurde schon vor dem Marathonboom das Marathontraining selbst in  der  Herzinfarktrehabilitation  erfolgreich  eingesetzt  (5, 6, 12, 13), während  man  in  Deutschland  vorwiegend  ablehnend  eingestellt war und ist.
Beim  Marathon  scheint  in  den  letzten  Jahren  aufgrund  des vermehrten  Einsatzes  von  Defibrillatoren  an  der  Strecke  die  Rate an  plötzlichen  Herztodesfällen  abgenommen  zu  haben  und  wird mit  einem  Fall  auf  200000  Läufer  angegeben  (26).  Dabei  ist  die häufigste Ursache im Alter von über 35 Jahren die KHK. Redelmeier und Greenwald (25) analysierten Straßen-Marathonläufe (1975 bis 2004) in den USA mit mindestens 1000 Teilnehmern. Erfasst wurden 3292268 Läufer. In den 29 Jahren wurden 26 plötzliche Herztodesfälle registriert, 0,8 Todesfälle auf 100000 Marathonteilnehmern.
Doch muss man damit rechnen, dass ein vorgeschädigtes Herz bei  nicht  angepasster  Dauerbelastung  empfindlicher  reagiert  als ein Gesundes. Prinzipiell ist jedoch auch ein Herzkranker trainierbar. Allerdings ist die „therapeutische Bandbreite“ geringer als beim Gesunden. Der Herzkranke ist störanfälliger, beispielsweise bei ungünstigen äußeren Bedingungen wie Hitze, Kälte oder Verhaltensfehlern. Bei trainingsbedingt gewohnter körperlicher Belastung ist jedoch  die  Herztodgefahr  vermindert.  Ein  regelmäßiges  Training beugt offensichtlich dem plötzlichen Herztod vor (10, 17). Siscovick und Mitarbeiter (30) fanden wohl während körperlicher Belastung ein  höheres  Risiko  für  einen  Herztod  als  unter  Ruhebedingungen. Dennoch  war  das  Gesamtrisiko  für  einen  plötzlichen  Herztod  bei körperlich  sehr  aktiven  Personen  im  Vergleich  zu  weniger  aktiven um 60% geringer. Kurzum, der statistische Endpunkt „Tod“ tritt bei regelmäßigem  Ausdauertraining  auch  bei  Herzkranken  später  ein (2, 16, 20).
Zweifelsohne ist Marathonlaufen bei bereits bestehender Koronarer Herzkrankheit möglich und wird auch hierzulande oft trotz ärztlichen Abratens praktiziert! Bei geeigneten Patienten, s.  Tabelle, ist das Risiko gering. Eine qualifizierte ärztliche Beratung und nicht ein „vehementes“ generelles Ablehnen unter Missachtung der evidenzbasierten Medizin weckt Vertrauen und verhindert, dass Herzkranke „heimlich“ ohne ärztliche Kontrolle sich einer Marathonbelastung unterziehen.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Dieter Kleinmann
Innere Medizin und Sportmedizin, Fellbach
Frisonistr. 7
70736 Fellbach
E-Mail: dr.kleinmann@vr-web.de
 
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