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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportmedizin
STANDARDS IN DER SPORTMEDIZIN
SPIROERGOMETRIE

Kardiale Device-Therapie und Sport – Was darf der Patient mit Herzschrittmacher/Defibrillator?

ZUSAMMENFASSUNG

Bei Herzschrittmacher- und ICD-Trägern mit struktureller Herzerkrankung hängt die körperliche Belastbarkeit von Art und Schweregrad dieser Grunderkrankung ab. Bei ICD-Patienten sollte zusätzlich  die  Indikationsstellung  (primär-  vs.  sekundärprophylaktisch) und die Induzierbarkeit von Arrhythmien durch körperliche Belastung berücksichtigt werden. Herzschrittmacherträger ohne strukturelle Herzerkrankung können sich nach individueller Austestung auch hohen körperlichen Belastungen aussetzen, während dies für ICD-Patienten wegen des höheren Risikos einer Eigen- und Fremdgefährdung nicht gilt. Sportliche Aktivitäten, die die mechanische Integrität  von  Aggregat  oder  Elektroden  kompromittieren  (z.B. Kontaktsportarten), sind grundsätzlich ungeeignet.

EINLEITUNG

Vor  allem  bei  jüngeren  Patienten  mit  elektrisch  aktiven,  kardialen Implantaten (Devices) stellt sich häufig die Frage, welche sportliche Aktivität mit welcher Intensität noch erlaubt ist. Leitlinienempfehlungen der Fachgesellschaften leisten im individuellen Fall nur eingeschränkte Hilfe. Wettkampfsport hat sich demnach bei Herzschrittmacherträgern  auf  geringe  statische  und  höchstens  mäßiggradige dynamische Aktivitäten zu beschränken (5). ICD-Träger werden je nach Leitlinienpapier entweder wie Schrittmacherpatienten behandelt (5), oder auf Wettkampfsport mit niedrigem Beanspruchungsniveau (z.B. Kegeln, Golf, Boule, Billiard) verwiesen (2, 4). Bezüglich freizeitsportlicher  Aktivitäten  sind  die  Empfehlungen  weitgehend unklar.  Obwohl  für  Schrittmacher-  und  ICD-Träger  allgemein  die Grenze bei Aktivitäten mit geringer bis mäßiggradiger Belastung gezogen wird (1, 2), belegt die exemplarische Nennung von Sportarten mit höherem Beanspruchungsniveau (z.B. Tennis, Fußball, Basketball,  Schwimmen)  (12),  dass  hier  Ausnahmen  möglich  sind.  Eine individualisierte Patientenberatung sollte Art und Schweregrad der Grunderkrankung zum Ausgangspunkt der Empfehlungen machen.

HERZSCHRITTMACHER-TRÄGER

a) Mit struktureller Herzerkrankung.
Je  ein  Drittel  aller  Herzschrittmacherpatienten  weisen  eine  koronare  Herzkrankheit  (KHK)  bzw.  eine  linksventrikuläre  systolische Dysfunktion auf. Bei Schrittmacherpatienten mit unvollständig revaskularisierter KHK oder eingeschränkter Pumpfunktion besteht ein enger Korridor für die hämodynamisch optimale Herzfrequenz unter  Belastung.  Frequenzadaptive  Schrittmachersysteme  dürfen nur vorsichtig und erst nach individueller Austestung genutzt werden. Die maximal erzielte Sensorfrequenz muss unterhalb der Ischämieschwelle liegen (3).

b) Ohne strukturelle Herzerkrankung.
Zwei Fünftel aller Schrittmacherpatienten weisen weder eine eingeschränkte systolische Funktion noch eine Herzinsuffizienzsymptomatik  auf.  Es  ist  sachlich  nicht  gerechtfertigt,  dem  beschwerdefrei Sport treibenden Schrittmacherträger hohe Belastungsintensitäten zu verbieten, sofern im sportartspezifischen Intensitätsbereich eine regelrechte Schrittmacherfunktion mit adäquatem Herzfrequenzanstieg  vorliegt  und  keine  Arrhythmien  auftreten.  Zum  Nachweis der  Belastbarkeit  auf  hohem  Intensitätsniveau  sollte  neben  einer symptomlimitierten Ergometrie auch eine EKG-Registrierung während  der  Sportausübung  erfolgen.  Damit  lassen  sich  unter  Ruhebedingungen  latente  Schrittmacherfehlfunktionen  wie  das  Undersensing  von  intrakardialen  Potentialen  oder  das  Oversensing  von Muskel-  oder  Fernpotentialen  aufdecken  und  Fehlprogrammierungen  vermeiden,  die  zur  Beeinträchtigung  der  Herzfrequenzregulation  führen  können.  Außerdem  können  belastungsinduzierte tachykarde Rhythmusstörungen ausgeschlossen werden, die oft mit der die Schrittmacherindikation begründenden Bradykardie assoziiert sind (z.B. paroxysmales Vorhofflimmern). Vor allem bei körperlich aktiven Schrittmacherpatienten sollte durch entsprechende Auswahl und Programmierung des Schrittmachersystems ein adäquater Herzfrequenzanstieg unter Belastungsbedingungen ermöglicht werden.  Erlaubt  die  zugrunde  liegende  bradykarde  Rhythmusstörung keinen belastungsadäquaten Anstieg der Herzfrequenz („chronotrope Inkompetenz“), müssen sensorgesteuerte frequenzadaptive Herzschrittmacher die Herzfrequenzsteuerung unter Belastung übernehmen. Auswahl und Programmierung des Sensors sollen bei sportlich aktiven Schrittmacherpatienten so erfolgen, dass eine dem metabolischen Bedarf angepasste Stimulationsfrequenz erzeugt wird (3).

ICD-TRÄGER

Im  Vergleich  zu  Schrittmacherpatienten  (Durchschnittsalter  bei Implantation  75  Jahre,  52%  Männer)  sind  ICD-Träger  jünger  (61 Jahre)  und  häufiger  männlichen  Geschlechts  (80%).  Häufig  liegt eine  schwere  strukturelle  Herzerkrankung,  meist  eine  KHK  (65%, Myokardinfarkt  bei  53%)  oder  eine  dilatative  Kardiomyopathie (19%), vor. Ein Drittel aller ICD-Patienten weist eine schwere linksventrikuläre Dysfunktion mit einer EF < 30% auf. Jeweils ca. 2% aller ICD-Implantationen  entfallen  auf  die  hypertrophische  Kardiomyopathie und die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie. Bei etwa 4% aller Patienten findet sich keine pathoanatomisch definierte  strukturelle  Herzerkrankung.  Die  ICD-Implantation  erfolgt in diesen Fällen wegen einer primären Arrhythmie. Dazu gehören neben dem idiopathischen primären Kammerflimmern die genetisch bedingten Ionenkanalerkrankungen (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, katecholaminerge polymorphe Kammertachykardie   (CPVT)).  Etwa  ein  Fünftel  aller  ICD-Patienten  weist  keine  relevante  linksventrikuläre  Dysfunktion  (EF  >  50%)  und  keine Herzinsuffizienzsymptomatik (NYHA-Stadium I) auf (3).
Körperliche Aktivität ist ein Triggerfaktor für Arrhythmien und ICD-Entladungen  (4),  wobei  Art  und  Schwere  der  Grunderkrankung sowie die individuelle Arrhythmieanamnese stark das Risiko einer  belastungsinduzierten  Tachyarrhythmie  modifizieren.  Das eine Extrem stellen Erkrankungen wie das Long-QT-Syndrom und die CPVT dar, bei denen körperliche Aktivität der wichtigste Auslöser der Arrhythmie ist und daher bis auf Belastungen geringer Intensität zu reduzieren ist. Auf der anderen Seite ist das Risiko einer belastungsinduzierten Tachyarrhythmie bei einem beschwerdefreien Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, der aus primärprophylaktischer Indikation einen ICD erhalten hat, so gering, dass im Einzelfall auch freizeitsportliche Aktivitäten von moderatem und hohem  Belastungsniveau  (Laufen,  Fahrradfahren,  Schwimmen) gestattet  werden  können.  Inadäquate  Schockabgaben  infolge  Sinustachykardie sind selten (1%) und können prinzipiell durch eine an das Aktivitätsniveau des Patienten angepasste Programmierung der  Interventionsfrequenz  des  ICD  minimiert  werden.  Auch  eine Eigenkontrolle  der  Pulsfrequenz  durch  den  Patienten  während körperlicher  Belastung  ist  sinnvoll,  um  ein  Belastungsniveau  im Bereich  der  Interventionsfrequenz  des  Aggregates  zu  vermeiden. Grundsätzlich kann infolge der belastungsinduzierten Katecholaminausschüttung  die  Defibrillationsschwelle  bei  hochintensiven körperlichen  Belastungen  ansteigen  (4).  Das  Versagen  der  ICDTherapie unter körperlicher Belastung ist aber offenbar ein ebenso seltenes Ereignis wie schwere körperliche Verletzungen infolge einer arrhythmie- oder therapiebezogenen Bewusstseinsstörung (3).

Traumatische oder physikalische Schädigung der Sonden
Bei  einseitiger  hoher  Belastung  der  oberen  Extremität  können Schrittmacher- und Defibrillatorsonden in ihrem Verlauf zwischen erster  Rippe  und  Schlüsselbein  traumatisch  geschädigt  werden. Betroffen  sind  v.a.  Sportarten  mit  repetitiver  hoher  Belastung  des Schultergürtels wie Gewichtheben, Golf-, Tennisspielen. Das Risiko einer traumatischen Elektrodenschädigung lässt sich durch eine individuell angepasste Wahl der Implantationsseite und die Implantationstechnik (Zugang über die V. cephalica statt über die V. subclavia; falls V. subclavia-Zugang nicht vermeidbar ist, lateral punktieren) reduzieren.  Sportarten,  bei  denen  eine  direkte  Schlageinwirkung  auf den Brustkorb obligat ist (alle Kampfsportarten, American Football, Rugby,  Eishockey),  sollten  von  Device-Patienten  nicht  ausgeübt werden.  Bei  Sportarten  mit  gering  erhöhtem  Risiko  einer  traumatischen Schädigung des Schrittmachersystems (Fussball, Basketball, Baseball,  Softball)  kann  die  Anwendung  von  Protektoren  erwogen werden.  Ein  Zustand  nach  Schrittmacherimplantation  gilt  als  relative  Kontraindikation  zum  Tauchen.  Bei  guter  kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit kann eine eingeschränkte Tauchtauglichkeit bestehen. Zu beachten ist, dass die maximal zulässige Druckbelastung des  gesamten  Schrittmachersystems,  bestehend  aus  Aggregat  und Elektroden,  je  nach  Hersteller  zwischen  150  und  690  kPa  variiert. Dies entspricht einer maximalen Tauchtiefe zwischen 5 und 60 m. Piezo-gesteuerte  Aktivitätssensoren  mit  Ausnahme  von  Akzelerometern müssen beim Tauchen meist inaktiviert werden, da sie durch erhöhten hydrostatischen Druck fehlgesteuert werden.

FAZIT

  1. Sportliche  Aktivitäten,  die  die  mechanische  Integrität  von Aggregat  oder  Elektroden  kompromittieren  (z.B.  Kontaktsportarten), sind ungeeignet. 
  2. Herzschrittmacherträger ohne strukturelle Herzerkrankung und  mit  adäquatem  Frequenzverhalten  und  regelrechter Schrittmacherfunktion  unter  Belastung  unterliegen  über Punkt  1  hinaus  keiner  Einschränkung  der  sportlichen  Belastbarkeit. Auch Wettkampfsport mit hoher Belastungsintensität kann ausgeübt werden.
  3. Sonderfall  Tauchsport:  Herzschrittmacherträger  ohne strukturelle  Herzerkrankung  mit  guter  kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit besitzen eine eingeschränkte Tauchtauglichkeit, die durch die mechanische Druckbelastbarkeit des Schrittmachersystems limitiert wird. Patienten mit ICD besitzen grundsätzlich keine Tauchtauglichkeit.
  4. ICD-Träger sollten auch bei strukturell unauffälligem Herzen und kompletter Beschwerdefreiheit keine wettkampfsportliche  Aktivität  mit  hoher  dynamischer  oder  mäßiggradig bis hoher statischer Beanspruchung ausüben. Die Eignung nichtkompetitiver  sportlicher  Aktivitäten  muss  in  Abhängigkeit  vom  Arrhythmietyp  (Induzierbarkeit  durch  körperliche  Aktivität?)  individuell  beurteilt  werden.  Aktivitäten, bei denen ein plötzlicher Bewußtseinsverlust mit einer hohen Eigen- oder Fremdgefährdung verbunden ist, kommen für ICD-Patienten grundsätzlich nicht in Frage.
  5. Bei  Herzschrittmacher-  und  ICD-Trägern  mit  struktureller Herzerkrankung hängt die körperliche Belastbarkeit von der Art und dem Schweregrad dieser Grunderkrankung ab. Bei ICD-Patienten sollte zusätzlich die Indikationsstellung (primär-  vs.  sekundärprophylaktisch)  und  die  Induzierbarkeit von Arrhythmien durch körperliche Belastung berücksichtigt werden.

Angaben  zu  finanziellen  Interessen  und  Beziehungen,  wie  Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

LITERATUR

  1. Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D, et al.: Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions. Part I: Supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13 (2006) 475-484.
  2. Heidbuchel H, Corrado D, Biffi A, et al.: Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions. Part II: Ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defbrillators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13 (2006) 676-686.
  3. Kindermann M: Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit von Patienten mit Herzschrittmacher und implantiertem Kardioverter/Defirillator (ICD), in Kindermann W, Dickhuth H-H, Niess A, Röcker K, Urhausen A (Hrsg.): Sportkardiologie. SteinkopffVerlag, Darmstadt, 2007, 273-287.
  4. Maron BJ, Zipes DP: 36th Bethesda Conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 45 (2005) 1313-1375.
  5. Pellicia A, Fagard R, Bjørnstad HH, et al.: Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. Eur Heart J 26 (2005) 1422-1445.
Korrespondenzadresse:
PD Dr. med. Michael Kindermann
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinik für Innere Medizin III
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Kirrberger Straße
66421 Homburg/Saar
E-Mail: Michael.Kindermann@T-Online.de
 
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