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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportmedizin
ÜBERSICHT
MULTIMODALE RÜCKENSCHMERZTHERAPIE

Multimodale Schmerztherapie - der trainingswissenschaftliche Aspekt

Training Modules in Multidisciplinary Pain Therapy for Chronic Back Pain

Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg

ZUSAMMENFASUNG

Die Wirksamkeit multimodaler Schmerztherapie (MMST) bei chronischen Rückenschmerzen wurde in randomisierten kontrollierten Studien belegt. Sie beruht auf der positiven Wechselwirkung ihrer Einzelelemente: die Gesamtwirkung ist mehr als die Summe der Einzelwirkungen. Körperlich aktivierende Module (Physiotherapie, Sporttherapie, Ergotherapie) werden hoch dosiert mit psychologischen Modulen (kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstherapie, Musiktherapie) unter einem gemeinsamen Störungskonzept kombiniert, auf Medikamente und passive Maßnahmen wird verzichtet. Ziel ist die nachhaltige Steigerung der Selbstwirksamkeit: der Patient soll lernen, wie er eigenverantwortlich Schmerzen regulieren kann. Spezifische und messbare Wirkungen von Kraft-, Ausdauer-, Beweglichkeits- oder Geschicklichkeitstraining sind nicht zu belegen.

Schlüsselwörter: Multimodale Schmerztherapie, Chronischer Rückenschmerz, Training, Selbstwirksamtkeit

SUMMARY

The effectiveness of multidisciplinary pain therapy for chronic back pain has been shown by a lot of randomised control trials. It is based on positive interaction of its single elements: the overall effect is greater than the sum of the single effects. The modules that activate patient’s body (eg physiotherapy, sports therapy, occupational therapy) are combined in large dose with psychological modules (eg cognitive behaviour therapy, stress relaxation therapy, music therapy) in a common disorder concept. Medication and passive measures are dispensed with. The goal is sustainable enhancement of self-efficacy: the patient should learn how to regulate pain in a self dependent way. Specific and measurable effects of power-, endurance-, motility- or skills-training are not to be verified.

Key words: multidisciplinary pain therapy, chronic back pain, training, selfefficacy

EINLEITUNG

Rückenschmerzen (RS) sind ein erheblicher sozioökonomischer Faktor: 6% aller direkten Krankheitskosten, 15% aller Arbeitsunfähigkeitstage und 18% aller Frühberentungen gehen auf sie zurück (Statistisches Bundesamt, 1996, 1998). 1998 lag die Einjahresprävalenz von RS im Alter von 18 bis 79 Jahren bei 60% (18, 37). Die Lebenszeitprävalenz in Industrienationen variiert zwischen 58% und 85%, die Punktprävalenz wird auf 30- 40% geschätzt (34).
Die Prävalenz für RS ist signifikant höher für Übergewichtige, Raucher, körperlich Inaktive, bei ausgeprägter Somatisierungstendenz, schlechter sozialer Unterstützung und Arbeitslosigkeit (38).Fast 90% der RS sind ohne spezifische Ursache (6). Patienten mit chronischen lumbalen RS zeigen signifikant mehr komorbide Körperstörungen als nach Alter und Geschlecht vergleichbare Kontrollpersonen, hierunter degenerative und entzündliche Gelenkerkrankungen, Gastritis, arterieller Bluthochdruck, venöse Insuffizienz, Migräne (39). Je höher der Chronifizierungsgrad nach dem Mainzer Stadienmodell, desto ausgeprägter das Ausmaß der Komorbidität.
Statt der evident unwirksamen Bettruhe und passiver Maßnahmen (1, 26, 46) wird für akute RS ein aktivierender Ansatz verfolgt. Manuelle Therapie und Antiphlogese führen dabei nicht zu einer besseren Prognose oder früheren Schmerzlinderung als die Anleitung zur körperlichen Aktivität, kombiniert mit einer kurzfristigen Schmerzmittelgabe (Paracetamol) (14).
Da biomechanische Dysfunktion, physischer Konditionsabbau und psychosoziale Stressoren als gleichrangige Hauptfaktoren der Beeinträchtigung gesehen werden (9), soll die Therapie subakuter, rezidivierender und chronischer RS einem biopsychosozialen Krankheitskonzept folgen. Durch Integration psychotherapeutischer Module soll einer Chronifizierung vorbeugt werden. Alle Module verfolgen gleichwertig unter demselben Störungsansatz, der in wöchtlichen Teamkonferenzen aktualisiert wird. Für diesen multidisziplinären Ansatz wurde die Bezeichnung multimodale Rückenschmerztherapie (MMST) eingeführt.
Die Grundprinzipien der MMST wurden bereits 1985 formuliert: „Education, Exercise, and Encouragement“ (33). Dieses Behandlungskonzept wurde als ,,functional restoration" weiter entwickelt (30, 31), ein Hinweis auf die sportmedizinische Ausrichtung. Die Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien sprechen für die Überlegenheit der „functional restoration“ gegenüber ambulanter Physiotherapie bezüglich der Reduktion der Beinträchtigung (3) sowie von Arbeitsunfähigkeitsperioden (16) . Die verhaltenstherapeutische Strategie verfolgt das Konzept der Angst-Vermeidungsüberwindung (47). Weiterhin wird sekundärer Krankheitsgewinn für die Aufrechterhaltung der Symptomatik problematisiert.
Während im Kurzzeitverlauf bis zu einem halben Jahr für die MMST keine Vorteile gegenüber einer konventionellen Therapie bezüglich Funktion und Schmerzreduktion nachgewiesen wurden (35, 45), tritt im Langzeitverlauf die Nachhaltigkeit der MMST im Vergleich zu weniger intensiven und nicht multidisziplinär aufgebauten Verfahren deutlich hervor. (8, 10, 11, 12, 17, 19, 35).

ZIELSTELLUNG UND MATERIAL

Diese Übersicht soll anhand bisheriger Forschungsergebnisse die trainingswissenschaftliche Aspekte der MMST erläutern sowie den Beitrag einzelner Therapiemodule zum Gesamterfolg der Therapie beleuchten. Der Artikel fasst das Ergebnis einer systematischen Literatursuche in Medline zusammen. Gesucht wurde mit den Stichworten „multidisciplinary therapies low(er) back pain training“ und „chronic lower back pain training” sowie in den mit den Funden verknüpften Artikeln. Besondere Berücksichtigung fanden in dieser Übersicht systematische Übersichtsarbeiten sowie randomisierte kontrollierte Studien. Es wurden Arbeiten von 1985 bis Februar 2008 einbezogen und unter Berücksichtigung eigener Forschungsergebnisse diskutiert.

ÜBERSICHT DER FORSCHUNGSERGEBNISSE

Körperlicher Ausgangszustand – Dekonditionierung
Brox et al. zeigten einen schrittweisen Verfall der körperlichen Fähigkeiten vom gesunden Zustand zum chronischen Schmerzpatienten auf: Die Dekonditionierung war mehr im Bereich der Bauch- und Rückenmuskulatur festzustellen als in der kardiovaskulären Fitness. Vergleichbare Werte in Angst-Vermeidungs-Skalen und Arbeitsfähigkeit für subakute und chronische Fälle weisen darauf hin, dass sich diese Faktoren in einem frühen Erkrankungsstadium erstmals manifestieren und eine entscheidende Rolle bei dem Übergang in den chronischen Zustand spielen (5).
Aus der Studienlage ergab sich eine starke Evidenz gegen einen Zusammenhang zwischen Ausdauer der Rumpfmuskulatur und dem Risiko für RS sowie eine unzureichende Evidenz für einen Zusammenhang zwischen Stärke der Rumpfmuskulatur, Mobilität der Lendenwirbelsäule und RS (13).

Ausdauertraining
In einer Stichprobe von 27 Fibromyalgie-Patienten, die mit 11 Kontrollprobanden verglichen wurden, konnten positive Effekte eines dreimonatigen aeroben Ausdauertrainings mit niedriger bis mittlerer Intensität bezüglich der Schmerz- und Allgemeinsituation nachgewiesen werden (32).

Krafttraining
Die europäische Rückenschmerzleitlinie sieht anhand eines Reviews bis 2004 Krafttraining der passiven Therapie und dem Hausarztstandard überlegen, jedoch nicht der Physiotherapie oder sonstigem Üben. Es ergaben sich keine Unterschiede zwischen Beuge- und Streckübungen und zwischen Einzel- und Gruppentherapie. Unklar bleibt der Stellenwert im Vergleich zu multimodaler Schmerztherapie (MMST), wobei es Hinweise auf eine bessere Nachhaltigkeit der MMST gibt. Schmerz und Funktion (Kraft) entsprechen sich dabei nicht (2), Für die Evidenzgrade siehe auch (43): mehr Kraft und weniger Schmerz können nicht gleichgesetzt werden. Eine Übersicht liefern ebenfalls Mayer et al. (29).
Krafttraining der paravertebralen Muskulatur zur Vergrößerung der Querschnittsfläche und Dichte (zweimal wöchentlich für 15 Wochen) führte bei Patienten mit RS nicht zu einer signifikanten Kraftzunahme (isokinetische Messung) und nur zu tendenziellen Veränderungen der mit Computer-Tomographie geprüften Parameter (41).
Die Wirksamkeit von Physiotherapie, Gerätetraining und "Aerobic" wurde durch Mannion et al. (27) an 132 Patienten untersucht. In allen Gruppen war die isometrische Kraft der Rumpfmuskulatur nach der Therapie verbessert. Die Zunahme der Kraft war nicht mit einer Zunahme der Muskelgröße verbunden. Ein gutes klinisches Ergebnis (Reduktion von Schmerz/Behinderung) war nicht von einer Verbesserung der Muskelfunktion abhängig (27).
Die Analyse eines intensiven dreimonatigen Rehabilitationsprogrammes im Vergleich zu einer Heimübungsgruppe zeigte, dass Muskelkraft und Intensität der RS mit der psychomotorischen Leistungsfähigkeit assoziiert waren, jedoch die subjektive Beeinträchtigung/Behinderung und der allgemeine Aktivitätslevel diese nicht wesentlich beeinflussten. In beiden Gruppen nahm die Intensität der RS bei denjenigen Patienten ab, deren psychomotorische Leistungsfähigkeit unterdurchschnittlich war. (21).
Bei 64 Patienten mit subakuten RS wurde eine konventionelle Therapie (MT: Physiotherapie und physikalische Therapie) mit einer multimodalen Therapie mit Psychotherapie (MMST: Physiotherapie mit Integration von Psychotherapie) verglichen (35). Die Entwicklung der Kraft der Rückenbeuger und -strecker (isometrische Drehmomentmaxima bei 5° Reklination, 30° Inklination und aufrechter Wirbelsäule; Cybex 6000) unterschied sich zwischen beiden Gruppen vor, direkt nach und 6 Monate nach Therapieende nicht. Trotz Erhalt des Kraftgewinns konnten die Patienten der konventionellen Trainingsgruppe sechs Monate nach Therapieende die Linderung der Schmerzen und die Verbesserung von Depressivität und andere psychologische Parameter nicht aufrecht erhalten.
Ein Review ergab, dass der Stellenwert impliziter psychologischer Effekte wie Motivationssteigerung und Angstlinderung zusätzlich zum Kraftgewinn nicht unterschätzt werden darf (24).

Beweglichkeit
86 Patienten mit chronischen RS wurden in drei Gruppen aufgeteilt: intensive Trainingsgruppe, Heim-Trainingsgruppe und Kontrollgruppe. Die Intervention dauerte 3 Monate, Messzeitpunkte waren vor, direkt nach, 6 und 12 Monate nach der Trainingsphase. Die Flexibilität korrelierte nicht mit dem Oswestry Index und der Schmerzintensität. Flexibilität spielt offensichtlich keine wesentliche Rolle für das Coping. Die erreichte Beweglichkeit konnte nicht ohne fortgesetztes Training aufrechterhalten werden (22).

Koordinations- u. Propriozeptionstraining
Ein Koordinationstraining hatte positive Auswirkungen auf das Schmerzempfinden. Die statische Gleichgewichtskontrolle verbesserte sich und es konnte eine größere Nachhaltigkeit bei der Umsetzung spezifischer Haltungssequenzen im Vergleich zu einer konventionellen Rückenschule und einer Wartekontrollgruppe nachgewiesen werden (42).

Spezielle Bewegungsprogramme
In einem Review war zwar innerhalb von drei Monaten bei chronischen RS die McKenzie Therapie im Vergleich zu NSAR, Anleitungsbroschüre, Massage, Krafttraining unter physiotherapeutischer Supervision und Wirbelsäulen-Manipulation effizienter bezüglich des erreichten Schmerzrückgangs, jedoch waren nach einem Jahr keine signifikanten Unterschiede mehr nachweisbar (7).

Im Vergleich zwischen aktiver Physiotherapie, Muskelaufbautraining an Geräten und „Aerobic“ (n=127) war nach einem Jahr kein Unterschied bezüglich Schmerzintensität und -häufigkeit vorhanden (28).
Die Tabelle 1 fasst die Studienergebnisse zum Einfluss der unterschiedlichen Trainingsarten zusammen.

Verhaltenstherapeutische Intervention/Beratung
39 randomisiert-kontrollierte Studien mit 7347 Patienten wurden ausgewertet: Beratung in Verbindung mit Training war im Fall chronischer RS am effektivsten, um die Schmerzen zu lindern und die Rückenfunktion zu verbessern. Auch die Rückkehr zur Arbeit wurde gefördert (25).
Das Therapiekonzept der MMST wurde bezüglich Schmerzstärke, Rückenfunktion, klinischer Parameter und depressiver Verstimmung mit einer herkömmlichen Therapie (MT) verglichen. Sämtliche Parameter waren nach Therapieabschluss in beiden Gruppen signifikant verbessert. Nach 6 Monaten hatten sich die Werte jedoch in der MMST Gruppe weiter signifikant verbessert, die MT Gruppe war wieder auf die Ausgangswerte zurück gefallen. Im 2-Jahres-Nachbeobachtungszeitraum benötigten 59% in der MMST-Gruppe keine Rückenschmerz-bedingte Arbeitsunfähigkeit mehr, in der MT-Gruppe lag die Quote bei 10% (35).
157 Patienten unter herkömmlicher Therapie wurden von Lang et al. mit 51 Patienten verglichen, die eine MMST erhielten. Letztere verbesserten sich im SF-36 signifikant stärker als unter herkömmlicher Therapie, die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage lag niedriger und die Therapiezufriedenheit höher. Schmerzintensität, Funktions- und Depressions-Scores unterschieden sich nicht (23).
Patientenschulung in der Klinik und ein Training zur Verminderung des Angst-Vermeidungsverhaltens sollte als Alternative zur Versteifungsoperation in Betracht gezogen werden (4).

Evaluierung der Therapiemaßnahmen vonseiten der Patienten
Bei 414 Patienten wurde nach multimodaler Schmerztherapie die Selbsteinschätzung der körperlichen Module als stark bis sehr stark hilfreich für die Bewältigung der RS eingeschätzt, die psychologischen Module dagegen mit ein wenig bis deutlich hilfreich (20). Sportmedizinisch interessant ist, dass 422 Patienten (Mehrfachnennungen möglich) Pläne für mehr körperliche Aktivität angegeben wurden, viel seltener dagegen Pläne für mehr Entspannung, eine Veränderung der Lebenseinstellung oder eine ambulante Psychotherapie.

DISKUSSION

Körperliche Parameter wie mangelnde Kraft oder Ausdauer der Rückenmuskulatur sind nicht allein ausschlaggebend für die Entstehung und Chronifizierung von RS, sondern es spielen in hohem Maß auch psychosoziale Einflüsse eine wesentliche Rolle. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass die Prävention und Therapie von RS sowohl somatische als auch psychosoziale Störungen erfassen und behandeln sollen. Obwohl es gesichert erscheint, dass die Handlungsstabilität wesentlich die Therapieprognose beeinflusst und sie Folge der gemeinsamen Wirkung der verschiedenen körperlich und psychologisch wirkenden Module ist, zeigen Patienten in ihrer Selbsteinschätzung gegenüber psychologischen Therapieanteilen eine erhebliche Reserve. Die Wirk- und Kausalattribution der Patienten bleibt trotz der psychotherapeutischen Module vorwiegend körperlich (20). Die Psychotherapie ist zur Förderung von Motivation, Handlungsstabilität, Überwindung von Angst und zur Schmerzlinderung ausreichend, nicht jedoch für die Ergänzung der Attributionen um psychosoziale Anteile.
Das körperliche Training bedarf eines hohen Maßes an Motivation, um Fehlüberzeugungen und Ängste zu überwinden. Allerdings ist dann auch die Therapiezufriedenheit entsprechend höher (40). Also erscheint eine Kombination beider Interventionen sinnvoll. Eine intensive Behandlung mit Anleitung zum weiteren Eigentraining auf der Basis einer Aktivierung und Steigerung der Selbstwirksamkeit zeigt die besten Langzeitergebnisse (44).
Die Überlegenheit der MMST ergibt sich aus der Erhaltung oder sogar Verstärkung der positiven Effekte nach Therapieende. Ein psychotherapeutisch erweitertes Konzept unterstützt den Transfer des während der Therapie Erlernten in den Alltag und erhöht die Motivation zum weiteren Verfolgen der Therapieziele auch nach Therapieende. Auch wenn für gute Effektstärken eine Gesamtdosis von etwa 100 Therapiestunden empfohlen wird (11), bleibt noch abzuklären, wie die Gewichtung der verschiedenen Module erfolgen soll.
Welche der aktivierenden Module (Kraft-, Ausdauer-, Beweglichkeits- oder Koordinationstraining) ausgewählt werden, erscheint von untergeordneter Bedeutung. Alle Trainingsarten können das Selbstwertgefühl steigern, die Körperwahrnehmung verbessern und das Wohlbefinden erhöhen.
Nicht, was die Patienten betreiben, erscheint wichtig, sondern dass sie aktiv werden und es bleiben. Also müssen die Patienten für das therapeutische Prinzip gewonnen werden. Hierzu muss eine MMST unter ein für alle Therapeuten gemeinsames Störungskonzept gestellt werden, welches sich insbesondere aus der dysfunktionalen Schmerzverarbeitung ergibt: Beispielsweise ist bei ängstlich-vermeidenden Patienten die Überwindung der Bewegungsangst vorrangig, dagegen bei suppressiv/depressivdurchhaltenden das Erlernen von Pause und Entspannung (36). Gegebenenfalls müssen zur Verhaltensänderung biographische und konfliktzentrierte Aspekte thematisiert werden.
Das von allen Modulen gemeinsam umgesetzte Konzept garantiert, dass die Gesamtwirkung größer ausfällt als die Summe der Einzelwirkungen; es gilt der Satz von Jaspers:
„Das Ganze ist vor den Teilen; das Ganze ist nicht die Summe der Teile, sondern mehr, ist ein selbständiger Ursprung, ist Gestalt" (15).

DANKSAGUNG

Frau Dr. sc. hum. Eva Neubauer, Heidelberg, danken wir für die Ergänzung der Ergebnisse der Patientenbefragung, Herrn Prof. Dr. med. Bernd Fromm, Bad Schönborn, und Dr. med. Bernhard Heindl, Regensburg, für die Mitwirkung an den wissenschaftlichen Projekten der Abteilung, Frau Dr. med. Haili Wang für die Hilfe bei der englischen Zusammenfassung.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

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Dr. med. Benita Kuni
Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg
Schlierbacher Landstr. 200a
69118 Heidelberg
E-Mail: benita.kuni@ok.uni-heidelberg.de
 
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