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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Sportkardiologie
ÜBERSICHT
Leistungssporttauglichkeit nach ICD-Implantation

Leistungssporttauglichkeit nach ICD-Implantation

Sports Eligibility after ICD Implantation

ZUSAMMENFASSUNG

Ende 2014 erlangte der Fall eines Profi-Fußballers, der nach Implantation eines Defibrillators (ICD) wieder in den professionellen Fußballbetrieb zurückkehrte, große mediale Aufmerksamkeit. Der Fall wurde in den medizinischen Fachkreisen viel und kontrovers diskutiert. Gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften ist ICD-Trägern vom Wettkampfsport abzuraten, wobei diese Empfehlung wenig evidenzbasiert ist und überwiegend auf Expertenmeinungen beruht. Als Begründung werden das erhöhte Risiko für den plötzlichen Herztod, die potentiell proarrhythmogenen Adaptationsvorgänge bzw. das Risiko des Fortschreitens der Grunderkrankung, die Gefährdung durch Bewusstseinsverlust, die möglicherweise nicht hinreichend sichere Effektivität der ICD-Therapie sowie das Risiko der Aggregatbeschädigung und inadäquaten Therapieabgaben genannt.
Abschätzungen der Risiken bei Sport nach ICD-Implantation sind gegenwärtig nur anhand weniger retrospektiver Studiendaten möglich. Unter der Limitation, dass hier nicht nur Leistungssportler, sondern auch ambitionierte Leistungssport-orientierte Athleten mit eingeschlossen worden sind, weisen diese darauf hin, dass das Gefährdungsrisiko der Athleten mit ICD in der Vergangenheit möglicherweise überschätzt wurde.
Eine aktuelle Stellungnahmeamerikanischer Fachgesellschaften weist auf eine Abkehr vom strikten Leistungssportverbot von ICD-Trägern hin. Unter gewissen Bedingungen (stabile Grunderkrankung, bei der ein Progress unter (Leistungs-) Sport nicht zu erwarten ist, alters- und sportartentsprechende körperliche Leistungsfähigkeit, engmaschige Kontrolle des unter Berücksichtigung der individuellen und sportartspezifischen Besonderheiten programmierten und durch Protektoren bzw. entsprechender Implantationstechnik geschützten ICDs, sorgfältige Aufklärung des Athleten und ggf. dessen Umfeld über die gesundheitlichen Risiken und Folgen der Sportausübung) erscheint die Teilnahme am Leistungssport möglich, wobei Pro und Contra sorgfältig abgewogen und insbesondere im Profisport auch rechtliche Aspekte berücksichtigt werden müssen.
Schlussfolgernd bleibt es eine Einzelfallentscheidung, ob ein Athlet mit ICD Leistungssport treiben kann.

SCHLÜSSELWÖRTER: ICD, Kammerflimmern, Kardiomyopathie, Leistungssport, Plötzlicher Herztod, Sport

SUMMARY

At the end of 2014, the case of a professional football player who received an ICD and returned to play gained high media attention. This case has also been discussed a lot and controversially among medical experts. According to current guidelines, athletes with ICD should not participate incompetitive sports, but these recommendations are mainly based on expert opinions. Arguments against competitive sports participation are the higher risk for sudden cardiac death, potential proarrhythmic adaptations during high-intensive training withthepossiblerisk of progression as a consequence, the risk of transient loss of consciousness, insufficient effectiveness of ICD therapies, the risk of device damaging and inadequate therapies.
Currently, risk evaluation of competitive sports participation with ICD is only possible with the help of small retrospective studies which included both professional athletes and highly ambitious amateurs. These studies indicate that there has been a risk of overestimation in the past.
As a consequence, American Heart Association also currently recommends a - by tendency - less strict approach. Under some circumstances, e. g. a stable underlying disease which will not progress due to (competitive) sports, age- and sports-appropriate physical fitness, close controls of the sports-specifically and individually-programmed ICD and carefully informed athletes and their surroundings, participation in competitive sports might be feasible. Advantages and disadvantages need to be evaluated carefully and especially in professional sports, legal aspects should be considered.
To conclude, it will always be an individual decision if an athlete with ICD is able to participate in (competitive) sports.

KEY WORDS: ICD, Ventricular Fibrilliation, Cardiomyopathy, Competitive Sports, Sudden Cardiac Death, Exercise

EINLEITUNG

Die Anzahl der ICD-Implantationen ist in den letzten zwanzig Jahren deutlich angestiegen: So wurden im Jahr 1997 in Deutschland 3500 Aggregate implantiert (27), 2011 schon fast 30 000 und zusätzlich nahezu 7000 Aggregatwechsel. Bei fast 75% der Patienten erfolgte die Neuimplantation aus primärprophylaktischen Gründen (17).
Neben „klassischen“ Indikationen zur ICD-Implantation, wie z. B. eine ischämische oder dilatative Kardiomyopathie, werden auch zunehmend junge Patienten mit oftmals heriditärer kardialer Grunderkrankung leitliniengerecht mit einem Aggregat versorgt (8, 11). Ursachen für diese Zunahme sind hierbei unter anderem auch das umfassende familiäre Screening bei Patienten mit erblicher arrhythmogener Erkrankung (5).
Gerade Patienten mit elektrischer Kardiomyopathie sind oftmals in ihrer kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit allenfalls wenig oder gar nicht eingeschränkt und wären daher prinzipiell trotz kardialer Grunderkrankung dazu in der Lage, leistungsorientieren Sport auszuüben. Aus dieser Konsequenz heraus wird der sportärztlich tätige Kardiologe zunehmend mit der Frage der Leistungssporttauglichkeit von Athleten mit ICD konfrontiert werden.
So erlangte der Fall eines Profi-Fußballers, der nach Implantation eines Defibrillators (ICD) wieder in den professionellen Fußballbetrieb zurückkehrte, große mediale Aufmerksamkeit. Den Presseberichten war zu entnehmen, dass der Spieler im Vorfeld an einer Myokarditis erkrankt war, mehrfach Herzstillstände erlitten und nach mehreren „Operationen“ und sportkardiologischen Untersuchungen wieder die Freigabe zur Teilnahme im Profi-Fußball erhalten hat.
Der Fall wurde anschließend in medizinischen Fachkreisen viel und kontrovers diskutiert. Generell können zur Beurteilung der Wettkampfsporttauglichkeit bei kardialen Besonderheiten und Erkrankungen die Empfehlungen der Fachgesellschaften sowie Fachliteratur herangezogen werden, jedoch leisten sie im individuellen Fall häufig nur eine orientierende Hilfe (3, 9, 20, 35). So müssen im Einzelfall medizinisches Pro und Contra sorgfältig abgewogen werden. Darüber hinaus sind insbesondere im Profisport rechtliche Aspekte zu berücksichtigen.
Nachfolgend werden die verschiedenen Argumente zur Frage der Leistungssporttauglichkeit nach ICD-Implantation sowie die zu beachtenden rechtlichen Besonderheiten im Leistungssport dargestellt, die bei der Sitzung „Sporttauglichkeit nach ICD-Implantation“ des 46. Deutschen Sportärztekongresses am 11. September 2015 vorgestellt und diskutiert wurden.

LEISTUNGSSPORT NACH ICD-IMPLANTATION - PRO

Hält man sich an die Empfehlung der 36. Bethesda-Konferenz oder die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), ist ICD-Trägern vom Wettkampfsport abzuraten (24). Ausnahmen hiervon werden lediglich für Personen gesehen, die einer Sportart mit niedriger Intensität nachgehen und zudem kein Risiko für eine Schädigung des Aggregates (oder der Sonden) besteht. Diese sehr pauschale Empfehlung wird der Komplexität des Themas jedoch nur unzureichend gerecht.
Die Empfehlungen basieren hier hauptsächlich auf theoretischen Überlegungen bzw. Expertenmeinungen und nicht – wie es eigentlich für Leitlinien wünschenswert wäre – auf soliden wissenschaftlichen Daten.
Aktuell kann man lediglich auf Registerdaten oder retrospektive Daten zurückgreifen, um sich der Frage „Leistungssporttauglichkeit mit ICD“ anzunähern. Lampert et al. publizierten Daten von 372 Athleten mit ICD, die in einem Register erfasst wurden (14). Zwar trat die Mehrzahl der Schocks während körperlicher Aktivität auf, alle Rhythmusstörungen konnten jedoch erfolgreich durch den ICD terminiert werden. Der primäre Endpunkt (Tod durch ventrikuläre Rhythmusstörungen/Notwendigkeit einer „externen“ Beendigung einer Tachyarrhythmie im Zusammenhang mit Sport/schwere Verletzung durch rhythmusbedingte Synkope oder ICD-Schock während des Sports) trat im Nachbeobachtungszeitraum (Median 31 Monate) nicht auf. Interessanterweise war der Anteil von Schocks während Sport bzw. Training nicht höher als der Anteil von Schocks, die unter anderer körperlicher Aktivität auftraten. Risikofaktoren für Schocks während des Sports waren Alter über 20 Jahre, idiopathisches Kammerflimmern oder die Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC).
Trotz berechtigter Kritik, dass Registerdaten nicht mit den Ergebnissen einer prospektiven, randomisierten Studie zu vergleichen sind, lassen sich aus den Daten wichtige Erkenntnisse ableiten: Zumindest im Beobachtungszeitraum von knapp 3 Jahren traten keine schweren Komplikationen bei den Teilnehmern auf. Zudem wurde ein sehr heterogenes Kollektiv mit einer breiten Altersverteilung (10-60 Jahre ohne Altersgipfel), unterschiedlichen Grunderkrankungen (führend Long-QTSyndrom, hypertrophe Kardiomyopathie und ARVC) und unterschiedlichen Sportarten erfasst (führend Laufsport, Fußball, Basketball, Skifahren). Auch wurde nur von „Teilnehmern des organisierten Sports“ gesprochen, eine (wünschenswerte) Differenzierung von Leistungssportlern im eigentlichen Sinne (d. h. Berufsathleten) und ambitionierten, an Wettkämpfen teilnehmenden Hobbysportlern wurde nicht vorgenommen. Daher ist eine Übertragung der Ergebnisse auf den klinischen Alltag und vor allem auch auf Leistungssportler, die ein regelmäßiges umfangreiches und intensives Training bestreiten und an Wettkämpfen auf nationaler und internationaler Ebene teilnehmen, nur schwer möglich.
Auf der anderen Seite ist eine vergleichbare prospektiv randomisierte Studie bezüglich der Fragestellung „Gefahren von ICD-Trägern beim Leistungssport“ methodisch quasi nicht durchführbar. Die Autoren halten daher zur weiteren klinischen Untermauerung der sich abzeichnenden Abkehr vom strikten Leistungssportverbort von ICD-Trägern (s. u.) die Etablierung eines nationalen Registers, vergleichbar mit dem von Lampert und Mitarbeiten, in Deutschland für sinnvoll. Auch aus versicherungsrechtlichen Gründen sollte jedoch darauf geachtet werden, dass eine klare Kategorisierung der Athleten in Leistungssportler und ambitionierten leistungssportorientieren Hobbyathleten vorgenommen wird.
Weitere Daten zu Personen mit ICD wurden von Kobza et al. publiziert, wobei hier nur freizeitorientierter Sport betrachtet wurde (10). Die Autoren beschreiben in einem Kollektiv von 276 ICD-Trägern, dass 17% der Patienten, die regelmäßig einer sportlichen Aktivität nachgehen (n=161), einen Schock beim Sport erfahren haben. Dabei traten 33% der Ereignisse beim Radfahren, 18% beim Skifahren und 13% beim Wandern oder Jogging auf. Die Wahrscheinlichkeit für einen ICD-Schock während sportlicher Aktivität berechneten die Autoren auf 3,3% pro Jahr.

Welche Voraussetzungen müssen für eine „Leistungssportfreigabe“ bei Personen mit ICD gegeben sein?
Auch wenn ventrikuläre Rhythmusstörungen durch den ICD zuverlässig terminiert werden können, ist ein Bewusstseinsverlust möglich. Daher sollten nur Sportarten betrieben werden, bei denen keine Eigen- oder Fremdgefährdung besteht.
Prinzipiell können direkte Schädigungen des Aggregates oder der Sonden, z. B. bei direktem Körperkontakt, nicht ausgeschlossen werden. Eine subpektorale Implantation bei Sporttreibenden bietet hier möglicherweise Vorteile und sollte im Vorfeld der ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden. Eine weitere Möglichkeit, das Aggregat vor äußeren mechanischen Einflüssen zu schützen, stellen ICD-Protektoren dar, die meist maßgefertigt werden und ähnlich wie ein Schulterhalfter getragen werden.
Repetitive Bewegungen im Bereich des Schultergürtels bzw. der Arme werden in Zusammenhang mit Sondendefekten gebracht. Rudern könnte somit beispielsweise zu einer erhöhten Inzidenz von Sondenschäden führen. Diese Problematik könnte umgangen werden, wenn subkutane Sonden Anwendung finden.
Die Leistungssporttauglichkeit mit ICD ist in erster Linie von der Grunderkrankung und der gewählten Sportart abhängig. Es ist nicht rational zu begründen, wenn Personen mit Long-QT-3-Syndrom von Wettkampfsport abgeraten wird, da hier typischerweise in Ruhe bzw. nachts Rhythmusstörungen auftreten. Anders wiederum verhält es sich bei Personen mit ARVC. Hier legen Daten nahe, dass intensive körperliche Belastung zu einer Progression der Erkrankung führen können, was jedoch unabhängig von der ICD-Problematik zu sehen ist (7). Ebenso kritisch zu hinterfragen wäre eine Teilnahme an Schwimm-, Triathlon- oder Wassersportveranstaltungen bei Personen mit Long-QT-1-Syndrom, da beim Schwimmen vermehrt Rhythmusstörungen zu erwarten sind und zudem eine erhöhte Eigengefährdung durch potentielle Bewusstseinsverluste besteht (Tab. 1).

Dass es in der Einschätzung der Sporttauglichkeit bei ICD-Trägern zu einer Abkehr von strikten Leistungssportverboten kommt, zeigen die aktuell veröffentlichte Stellungnahme der American Heart Association und des American College of Cardiology: Eine Wettkampfteilnahme bei Sportarten der Klasse IA ist möglich, wenn drei Monate keine ICD-Therapie aufgrund von ventrikulären Rhythmusstörungen erfolgte (35).
Das Ausüben von Sportarten mit höherer dynamischer oder statischer Komponente kann in Betracht kommen, wenn ebenfalls über drei Monate keine ICD-Therapien abgegeben wurden. Die Entscheidung, ob eine Wettkampfteilnahme erfolgen kann, sollte unter Berücksichtigung der erhöhten Wahrscheinlichkeit des Auftretens von adäquaten und inadäquaten Schocks bzw. der direkten Aggregatschädigung bei “High-impact“-Sportarten und nach Beratung des Athleten getroffen werden.

LEISTUNGSSPORT NACH ICD-IMPLANTATION - CONTRA

In der Vergangenheit sprachen sich Leitlinien eindeutig gegen die Teilnahme am Leistungssport in allen Sportarten >IA aus, wobei diese Empfehlung wenig evidenzbasiert war und überwiegend auf Expertenmeinungen beruhte (19). Jüngst veröffentlichte Empfehlungen gehen – wie bereits dargestellt – tendenziell in eine etwas weniger restriktive Richtung (35). Die Argumente gegen die Teilnahme von ICD-Trägern am Leistungs- und Wettkampfsport werden im Folgenden dargestellt.
Gegen die Teilnahme am Leistungssport spricht, dass intensive körperliche Aktivität das Risiko für den plötzlichen Herztod bei Patienten mit zugrundliegender arrhythmogener Erkrankung aufgrund einer Triggerung von lebensbedrohlichen Arrhythmien unter Belastung erhöht: So war das relative Risiko in einer großen prospektiven Kohortenstudie mit nahezu 1,4 Millionen Adoleszenten und jungen Erwachsenen bei Leistungssportlern im Vergleich zur gleichalten Normalbevölkerung im Mittel 2,5-fach erhöht (2).
Ein weiteres Argument liegt in der Tatsache begründet, dass intensive und ausdauernde körperliche Aktivität zu physiologischen Adaptationsvorgängen führen kann, die die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Arrhythmien bei entsprechender Grunderkrankung potentiell fördern können. Die sympathische Aktivierung bzw. der erhöhte Plasma-Katecholaminspiegel durch intensive körperlicher Aktivität ist bei myokardialer Ischämie und bei den meisten heriditären arrhythmogenen Erkrankungen als potentiell proarrhythmisch anzusehen (27). Eine sportbedingte Azidose, Elektrolytverschiebungen oder auch eine Volumendepletion können kardiale Ionenkanäle beeinflussen, was in der Konsequenz in einer Zunahme von frühen oder späten Nachdepolarisationen und damit einer gesteigerten getriggerten Aktivität resultieren kann (4, 16, 21, 23). Die klinische Bestätigung dieser pathophysiologischen Überlegungen findet sich in Registerdaten von 372 Athleten mit implantiertem ICD: Hier trat die Mehrzahl der adäquaten Schockabgaben während der Ausübung von Sport oder bei körperlicher Aktivität auf, auch 7 von 8 der elektrischen Stürmen in diesem Kollektiv ereigneten sich während körperlicher Aktivität der ICD-Träger (14).
Intensive körperliche Aktivität kann die Aggregatfunktion negativ beeinflussen. In einer älteren Studie zur Untersuchung der Effektivität der ICD-Therapie während sympathischer Aktivierung wurde bei 32 Patienten (63±10 Jahre, 26 KHK, 2 DCM, 4 „kein Hinweis auf strukturellen Herzdefekt“) eine Woche nach Implantation eine ICD-Testung vor und nach Epinephrin-Infusion vorgenommen (28). Die Ephinephrin-Dosis wurde hierbei so gewählt, dass diese mit der Katecholamin-Plasmakonzentration bei leicht bis moderater körperlicher Aktivität vergleichbar war. Es erfolgte eine Arrhythmie-Induktion durch programmierte ventrikuläre Stimulation oder Wechselstrom. Die ICD-Therapie bei einer induzierten ventrikulären Tachykardie (damals: Hochvolttherapie) war dann sowohl vor als auch nach Epinephrin-Infusion bei allen Patienten effektiv. Dahingegen war nach induziertem Kammerflimmern unter Katecholaminen bei 4 Patienten mehr als eine Schockabgabe zur Arrhythmie-Terminierung notwendig. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass gerade bei vielen elektrischen Kardiomyopathien primäres Kammerflimmern und nicht eine ventrikuläre Tachykardie die klinische häufigere Arrhythmieform darstellt (8), kann die Effektivität der ICD-Therapie unter den metabolischen Bedingungen während intensiver Belastung also nicht sicher vorhergesehen werden.
Aufgrund einer hämodynamisch relevanten Kammerarrhythmie und/oder nicht sicheren ICD-Therapie kann es zu einem Bewusstseinsverlust des Athleten kommen. Bei entsprechenden Sportarten kann dies den Athleten (z. B. Abfahrtsski, Schwimmen) oder aber auch die Zuschauer (Motorsport) unter Umständen vital gefährden.
Schließlich gibt es – zum Beispiel bei der ARVC (7) oder auch einer bestimmten Form der familiären Dilatativen Kardiomyopathie (22), nicht aber bei der Hypertrophen Kardiomyopathie(eigene Literaturrecherche des Autors) – in der Literatur Hinweise, dass regelmäßige intensive körperliche Aktivität den Progress der Grunderkrankung fördert, sodass Athleten mit ICD und entsprechender Grunderkrankung bereits aus dieser Überlegung heraus vom Leistungssport ausgeschlossen werden müssen.
Klassischerweise werden ICDs transvenös implantiert. Bei der Ausübung von bestimmten Sportarten mit repetitiven Armbewegungen (z. B. Tennis, Golf) besteht das Risiko eines Sondenbruchs („subclavian crush“) oder -dislokation (6). Auch in einer Umfrage unter 614 Mitgliedern der Heart Rhythm Society unter Kardiologen, die sportlich aktive ICD-Träger betreuen, wird von derartigen Komplikationen berichtet (13). In jüngster Zeit findet sich zwar gerade beim jüngeren Aggregatträger eine zunehmende Zahl subkutaner ICD-Systeme, allerdings können auch hier Beschädigungen des Aggregates während der Sportausübung durch zum Beispiel Schläge, Kollisionen, Ballschüsse etc. nicht hinreichend sicher ausgeschlossen werden (18). Klinische Daten bezüglich der Effektivität von speziellen ICD-Protektoren sind nicht existent.
Schließlich stellt die Problematik der inadäquaten Schockabgabe (d. h. Hochvolttherapie ohne tatsächlich vorhandene Rhythmusstörung) einen Grund dar, warum ICD-Träger keinen Leistungssport ausüben können. Die oftmals deutliche Erhöhung der Kaliumkonzentration im Plasma während körperlicher Aktivität kann in einer deutlichen Zunahme der T-Wellenamplitude resultieren, was im Sinne eines T-Wellen-Oversensings zu einer Fehldetektion einer malignen Kammertachykardie mit konsekutiver inadäquater Schockabgabe führen kann (2, 30, 34). Andere, durch intensive körperliche Aktivität begünstigte Ursachen für inadäquate Schockabgaben sind eine Sinustachykardie, Fehldetektion von Myopotentialen (z. B. Zwerchfell) oder Störpotentiale durch eine beschädigte Sonde (27, 31, 32). Neben der, je nach Suszeptibilität des Athleten, unter Umständen deutlichen negativen psychischen Folgen (Lebensqualität, Angstsymptomatik) kann eine inadäquate Schockabgabe im ungünstigsten Fall auch lebensbedrohlich sein (12, 32) (Tab. 2).

LEISTUNGSSPORTTAUGLICHKEIT AUS JURISTISCHER SICHT

Grundlage für die Beurteilung der Sporttauglichkeit im Leistungs- und Spitzensport sind im Grundsatz die Kriterien, die sich aus den gängigen Leitlinien der jeweiligen medizinischen Fachgesellschaften ergeben. Soweit sich keine Leitlinien finden, ist die einschlägige medizinische Fachliteratur heranzuziehen, um anhand dieser eine wissenschaftlich fundierte Entscheidung zu treffen.
Im Falle des Spitzen- und Profisports sind jedoch einige Besonderheiten zu berücksichtigen, die im Folgenden näher dargestellt werden sollten.
Die Arzt-Patienten-Beziehung ist im Hochleistungssport meist keine eindimensionale Beziehung zwischen Patienten auf der einen und behandelndem Mediziner auf der anderen Seite. In der Regel sind im Falle von Erkrankungen oder Verletzungen des Sportlers eine ganze Reihe weiterer Personen mit eingebunden, die ein Interesse daran haben, Informationen zum Gesundheitsstatus des Athleten zu erhalten. Namentlich handelt es sich hierbei um den Trainer oder das Trainerteam, Physiotherapeuten, aber auch Manager, Vereins- oder Verbandsfunktionäre, die mit dem Sportler in einer engen persönlichen oder auch wirtschaftlichen Beziehung stehen.
Diesen sich hieraus ergebenden Beziehungskonstellationen ist es immanent, dass die beteiligten Personen teilweise gleichläufige, aber teilweise auch diametral gegenläufige Interessen verfolgen. Für den behandelnden Mediziner sind die Konstellationen oft nicht im Einzelnen zu durchschauen, können aber dennoch Einfluss auf die ärztliche Entscheidung gewinnen. Unerlässlich ist es daher, dass der Arzt in derartigen Situationen stets eine neutrale Position aufweist. Ihm obliegt es, die in der Regel kurzfristigen Bedürfnisse des Athleten und dessen Umfeldes gegenüber potentiellen mittel- und langfristigen Folgen des Einsatzes eines erkrankten oder verletzten Sportlers abzuwägen und in jeder Situation eine interessensgerechte Entscheidung zu treffen, ohne sich in die Gefahr eines Behandlungsfehlers zu begeben.
Die Abgrenzung zwischen Sportfähigkeit, eingeschränkter Sportfähigkeit oder Sportfähigkeit unter Auflagen und Sportunfähigkeit ist im Leistungs- und Hochleistungssport mitunter schwer zu treffen. Unter den hohen körperlichen Belastungen im Spitzensport liegt es in der Natur der Sache, dass geringfügige Beschwerden häufiger den Alltag prägen als vollständige Beschwerdefreiheit. Dies bedeutet im Umkehrschluss aber auch, dass Erkrankungen in der Regel nicht bis zur Beschwerdefreiheit auskuriert werden, sondern eine zumindest teilweise Wiederaufnahme der Sportausübung zeitlich früher stattfindet.
Rechtliche Regelungen zur Arbeitsfähigkeit, wie sie in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen der stufenweisen Wiedereingliederung nach §92, Abs. 1, Satz 2 Nr. 7 SGB V (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) normiert sind, lassen sich auf den Leistungs- und Spitzensport nur sehr eingeschränkt anwenden (25). Ganz im Gegensatz hierzu ist es für die Genesung eines Sportlers in vielen Fällen sogar von entscheidender Bedeutung, dass er frühzeitig schrittweise an die volle Belastungsintensität herangeführt wird. In gleicher Weise ist es auch nicht zielführend, jeden chronisch erkrankten Sportler – und hierzu zählen auch Athleten mit den oben genannten arrhythmogenen Herzerkrankungen – aus dem Training oder Wettkampf auszuschließen, um auf diese Weise die größtmögliche Sicherheit zu haben, dass dieser nicht durch die weitere Sportausübung auf hohem Niveau einen weiteren gesundheitlichen Schaden erleidet.
Aufgrund der Komplexität der Beurteilung der Sporttauglichkeit im Spitzensport, die wie bereits angedeutet, nicht nur anhand medizinischer Einflussgrößen beurteilt werden kann, sind in den vergangenen Jahren verschiedene Entscheidungsmodelle entwickelt worden, die als Basis für die Sporttauglichkeit im Hochleistungssport dienen sollen. Eines dieser Modelle ist das Return-to-Play Entscheidungsmodell nach Best (Abb. 1) (1).

Dieses Entscheidungsmodell unterteilt den medizinischen Status des Athleten in fünf Kategorien. Die Kategorien reichen von „unbedenklich“, in der das Risiko dem eines vollkommen gesunden Sportlers entspricht bis zu „nicht vertretbar“, in der es aus medizinischer Sicht vollkommen unvertretbar wäre, würde der Athlet am Trainings- oder Wettkampfgeschehen teilnehmen. Dennoch ist es dem Arzt in letzterer Fallkonstellation nicht gänzlich möglich, den Sportler von der Sportausübung abzuhalten, da es jedem Menschen freisteht, für sich selbst eigenverantwortlich eine nicht der ärztlichen Ansicht folgende Entscheidung zu treffen. In dieser Fallkonstellation ist es jedoch die Pflicht des behandelnden Arztes, den Sportler über die Risiken seines Handelns umfassend aufzuklären, will er sich nicht im Falle der Verwirklichung des Risikos eines Schadensersatzanspruchs gegenübersehen. In dieser Situation sollte der Arzt, soweit er von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden ist, auch Trainer, Verein oder Verband und ggf. weitere Personen aus dem Umfeld über den medizinischen Befund und die Entscheidung des Sportlers in Kenntnis setzen.
Zwischen diesen Extremen liegen die Kategorien „nicht unbedenklich“, „nicht sinnvoll“ und „grenzwertig“. Unter Erstere fallen alle Athleten, die zwar grundsätzlich uneingeschränkt Sport treiben können, es aber aufgrund von leichtgradigen Erkrankungen oder Verletzungen aus medizinischer Sicht sinnvoll ist, die Belastungsintensität geringfügig zu reduzieren. In die Kategorie „nicht sinnvoll“ fallen Sportler dann, wenn sie nach ärztlicher Befunderhebung zwar unter bestimmten Bedingungen uneingeschränkt Sport treiben können, da hierdurch keine schwerwiegenden Folgen zu erwarten sind. Rein medizinisch betrachtet, ist die Sportsausübung aber als nicht sinnvoll anzusehen. In der Kategorie „nicht unbedenklich“ ist ein Sportler dann einzugruppieren, wenn externen, verletzungsunabhängigen Faktoren ein größerer Einfluss für die Teilnahme am Sportgeschehen eingeräumt wird, als dem medizinischen Befund, der gegen eine Sportausübung spricht.
Unter Anwendung des Return-to-Play Entscheidungsmodells nach Best können in den beiden zuletzt genannten Kategorien erkrankungsunabhängige Kofaktoren mit einbezogen werden, um eine abschließende Entscheidung zu treffen (1). Derartige Kofaktoren sind beispielsweise die Wichtigkeit des geplanten Wettkampfes sowie die sportliche Situation des Athleten oder auch des Verbandes, dem er angehört. Ebenso können gerade im professionellen Sport ökonomische Gesichtspunkte, fehlende Wettkampfalternativen oder zeitliche Faktoren in der Karriereplanung in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden.
In der Kategorie „grenzwertig“ dürfen im Gegensatz zu den beiden vorgenannten erkrankungsunabhängige Faktoren keine Rolle spielen. Athleten, die in diese Kategorie fallen, dürfen nur nach umfassender ärztlicher Aufklärung über die potentiellen negativen Folgen einer Sportteilnahme und nur auf eigenen Wunsch eine Sportfreigabe erhalten.
Entscheidungsmodelle, wie das zuvor dargestellte Returnto-Play Entscheidungsmodell nach Best, können die Entscheidungsfindung des Sportarztes bei der Erteilung der Sportfreigabe objektivieren und damit auch für einen fachkundigen Dritten besser nachvollziehbar machen (1). Dies kann den Mediziner im Falle des Schadenseintritts vor potentiellen Schadensersatzansprüchen des Sportlers oder Dritten bewahren.

FAZIT

Ob ein Athlet mit ICD Leistungssport treiben kann, wird immer eine Einzelfallentscheidung bleiben, die in regelmäßigen, engmaschigen Abständen kritisch zu überprüfen ist. Das Fehlen prospektiver, randomisierter Studien zur Sicherheit von Sport mit ICD darf jedoch nicht als Argument gegen eine Sportfreigabe verstanden werden, da solche Studien methodisch quasi nicht durchzuführen sind und daher in Zukunft auch nicht zu erwarten sind. Die Etablierung eines nationalen Registers für Leistungssportler und ambitionierte, Leistungssport-orientierte Hobbyathleten zur weiteren Untermauerung der sich tendenziell abzeichnenden Abkehr vom strikten Leistungssportverbot für ICD-Träger erscheint sinnvoll. Bei der Überprüfung der Leistungsporttauglichkeit ist immer zu bedenken, dass der Indikation zur Implantation eines ICD die Schwere der Herzerkrankung zugrunde liegt und auch nach ICD-Implantation Leistungssport die Gefahr eines plötzlichen Herztodes unter Umständen erhöhen kann. Die (Wieder-)erlangung der Leistungssporttauglichkeit darf nicht die Indikation für die Implantation eines ICDs sein. Sollten Athleten nach ICD-Implantation wieder Leistungssport treiben wollen, sollte ein klares, interdisziplinäres Nachsorgekonzept – zum Beispiel in der Art, wie von einem der Autoren kürzlich beschrieben (15) – bestehen, und die Athleten und ggf. deren Umfeld müssen durch den behandelnden Arzt hinreichend über die gesundheitlichen Risiken und Folgen der Sportausübung aufgeklärt werden.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen:
Keine

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Prof. Dr. med. Jürgen Scharhag
Institut für Sport- und Präventivmedizin
Universität des Saarlandes, Campus,
Gebäude B 8.2, 66123 Saarbrücken
juergen.scharhag@uni-saarland.de
 
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