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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Klinische Sportmedizin
ÜBERSICHT
INFILTRATIONSBEHANDLUNG BEI AKUTEN MUSKELLÄSIONEN

Infiltrationsbehandlung bei akuten Muskelverletzungen:
Sinn oder Unsinn?

Infiltration Treatment in Acute Muscle Injuries: Fact or Fiction?

ZUSAMMENFASSUNG

Problemstellung: Muskuläre Probleme im Freizeit- und Spitzensport zählen zu den häufigsten Ursachen für Trainings- und Wettkampfpausen. Bis heute besteht kein allgemeingültiger Konsens über das Therapieregime bei Muskelverletzungen, und es existiert kein wissenschaftlich ausreichender Beweis für die Wirksamkeit der verschiedenen Therapieoptionen. Methoden: Es erfolgte eine Literaturrecherche in der Ergänzung zu eigenen Erfahrungen in der Behandlung von Muskelverletzungen, um den Stellenwert der Infiltrationsbehandlung zu evaluieren. Ergebnisse: Eine frühzeitige Erkennung des Verletzungsmusters und -ausmaßes ist der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie. Die Diagnostik beruht auf Anamnese und klinischer Untersuchung, ergänzend kommen bildgebende Verfahren hinzu. Mögliche Therapieverfahren bei Muskelverletzungen sind vielfältig: PECH (Pause, Eis, Kompression, Hochlagerung)-Schema, Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR), Krankengymnastik mit manueller Therapie, operative Therapie und die Injektionsbehandlung. Die Anwendung der Infiltrationstherapie ist Teil der Behandlung von Muskelläsionen; hierbei werden Kortikosteroide, autologe Blutprodukte (u.a. thrombozytenreiches Plasma), Actovegin / Traumeel angewendet. Während die Gabe kortisonhaltiger Präparate keine Rolle bei der Behandlung akuter Muskelläsionen spielen sollte, wird Lokalanästhetikum in der Akutphase zur Muskeldetonisierung und Schmerzreduktion angewandt. Die Infiltration mit autologen Blutprodukten, Actovegin oder Traumeel wird zumeist in der postakuten Phase durchgeführt. Diskussion: Die Infiltrationsbehandlung bei Muskelläsionen ist weit verbreitet und Bestandteil der täglichen Praxis sportmedizinischer Tätigkeit. Dem gegenüber steht eine unzureichende, wissenschaftliche Datenlage, so dass vor diesem Hintergrund keine der praktizierten Infiltrationsbehandlungen generell empfohlen werden kann. Hier ist dringend eine verbesserte, wissenschaftliche Datenlage erforderlich, bevor eine generalisierte Empfehlung für einen weiteren Patientenkreis gegeben werden kann.

Schlüsselwörter: Muskel, Verletzung, Infiltration, Therapie.

SUMMARY

Objective: Muscular problems in leisure and elite sports represent the most common causes for training and competition breaks. There is currently no general consensus concerning the treatment of muscle injuries and no scientific evidence for the efficacy of various treatment options. Methods: The focus of the present paper is injection treatment of muscle lesions. A literature review and our own experiences are presented. Results: Early recognition of the injury pattern and magnitude is the key to successful treatment. The diagnosis is based on the anamnesis and clinical examination, which can be complemented by imaging results. Multiple treatment options are available: manipulation of sacroiliac joint and rehabilitation programmes, NSAIDs (meclofenamate and diclofenac) and intramuscular injections. The use of muscle infiltrations is an established procedure in sports medicine. Most often local anesthetics, corticosteroids, Actovegin/Traumeel and PRP (platelet rich plasma) are used. However, there are currently only few publications; in particular, studies with larger numbers of cases and randomized studies are needed. Discussion: This systematic review highlights a lack of good quality studies on the treatment of acute muscle lesions. Common methodological limitations are the small number of participants, lack of an appropriate control group, lack of randomisation and lack of blinding of patients, therapists and assessors. An improved scientific database is urgently needed before a generalized recommendation can be given.

Key Words: Muscle, lesion, infiltration, therapy

EINLEITUNG

Muskuläre Verletzungen im Freizeit-und Spitzensport zählen zu den häufigsten Ursachen für Trainings- und Wettkampfpausen und stellen 30- 55% aller Sportverletzungen dar (13, 30). Zur Verdeutlichung sei erwähnt, dass in einer professionellen Fussballmannschaft mit einem Kader von 25 Spielern pro Saison 15 Muskelverletzungen auftreten, die zu einer durchschnittlichen Abwesenheit von 223 Tagen, 148 verpassten Trainingseinheiten und 37 Spielen führen (6). Das Spektrum reicht von der einfachen Muskelüberlastung bis hin zu komplexen Muskelverletzungen. Je nach Sportart werden unterschiedliche Muskelgruppen besonders häufig betroffen. Unabhängig von der Lokalisation werden Skelettmuskelverletzungen oft unterschätzt, falsch interpretiert und nicht adäquat therapiert (20). Zur standardisierten Behandlung von Muskelverletzung bedarf es einer exakten Klassifikation der Verletzung (19).

Klassifikation
Strukturelle Muskelläsionen können direkt (Kontusionen), indirekt (Zerrungen, Muskelfaserriss) oder verspätet (Muskelkater) entstehen (9). Die Einteilung bei Kontusionen und Muskelfaserissen erfolgte in der Vergangenheit in drei Schweregrade:

 

Grad I: Zerreißung von wenigen Muskelfasern mit geringer Schwellung und Schmerz sowie wenig Funktionsverlust;
Grad II: Größere Rupturen von mehreren Muskelfasern mit deutlich einschränkendem Funktionsverlust;
Grad III: Ausgedehnte Rupturen von Muskelfasern mit gleichzeitiger Faszienverletzung und deutlich eingeschränkter Funktion.

In einer aktuellen Umfrage unter international tätigen Sportärzten wurde deutlich, dass für Muskelverletzungen keine einheitliche Terminologie verwendet wird (19). Zudem wurde in einem Konsensuspapier eine aktualisierte Klassifikation vorgeschlagen, die zunächst grob unterscheidet, ob die Muskelläsion durch eine direkte oder indirekte Gewalteinwirkung entstanden ist. Es erfolgt eine weitere Unterteilung in funktionelle bzw. strukturelle Muskelläsionen sowie in die Typen 1 bis 4 (Typ 1: ermüdungsbedingt, Typ 2: neuromuskulär, Typ 3: partiell, Typ 4: (sub)total).

DIAGNOSTIK

Bei Muskelverletzungen ist eine frühzeitige Erkennung des Verletzungsmusters und -ausmaßes der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie. Die Anamnese stellt ein genaues und richtungsweisendes Diagnostikum dar (12). Eine zweite Säule besteht in der klinischen Untersuchung. Bei der Palpation können oberflächliche und größere Muskelverletzungen, perimuskuläre Ödeme und ein erhöhter Muskeltonus nachgewiesen werden (19).
Abbildung 1a,b: Die Inspektion ist wichtiger Bestandteil der klinischen Untersuchung. Dargestellt ist der rechte Oberschenkel eines Fussballers in der Ansicht von vorne und seitlich, der seit längerer Zeit über belastungsabhängige Schmerzen klagt. Bereits bei der Betrachtung fällt eine Retraktion der M. rectus femoris auf (blaue Pfeile). Bei ausgedehnten Befunden können diese bereits bei der Inspektion detektiert werden (Abb. 1a und b). Die Anamnese und klinische Untersuchung kann durch eine bildgebende Diagnostik ergänzt werden. Folgende bildgebende Verfahren haben in der Diagnostik von Muskelverletzungen einen Stellenwert erlangt: Ultraschall, Magnet-resonanztomographie (MRT) und Röntgen. Die Indikation zur Ultraschalluntersuchung sehen wir bei jedem Verdacht auf das Vorliegen einer Muskelläsion, während wir eine MRT Untersuchung erst nach Durchführung einer Ultraschall-untersuchung und bei dem Verdacht auf eine höhergradigen Muskelschaden veranlassen. Vorteile der Ultraschalldiagnostik sind die unmittelbare Verfügbarkeit und die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung von Muskulatur. Bereits 2 Stunden nach der Verletzung kann mittels Ultraschall der Nachweis von Hämatom erbracht werden (22). Ein Nachteil wird in der schlechten Reproduzierbarkeit gesehen (16). Das MRT erlaubt die genaue Zuordnung, welcher Muskel verletzt ist und wo im Muskel die Verletzung liegt (Abb. 2a und b). Die hohe Sensitivität der MRT-Untersuchung erlaubt die Klassifikation verschiedener Typen von Muskelverletzungen (26). Ekstrand et al. konnten zeigen, dass Muskelläsionen ohne pathologisches MRT eine signifikant kürzere return-to-play Zeit hatten (7).
Abbildung 2a:MRT-Untersuchung des Oberschenkels 3 Tage nach akut einsetzendem Schmerz beim Sprinten. Klinisch zeigte sich ein lokalisierter Druckschmerz bei unauffälliger Inspektion. Die MRT-Untersuchung (Abb 2a: sagittal, 2b: axial; PDW-Wichtung) erbrachte den Nachweis einer Hamstringläsion (roter Pfeil) mit begleitendem Hämatom Die Röntgenuntersuchung ermöglicht die Darstellung von Weichteilverkalkungen in der Muskulatur (17). Die Problematik der Röntgendiagnostik bei Verkalkungs-prozessen ist die zeitliche Verzögerung bis zur Ausbildung einer Ossifikation. Das Sichtbarwerden einer Verkalkung im Bereich der Muskulatur steht erst am Ende eines Degenerations-prozesses, so dass die Verkalkung nicht direkt mit den Beschwerden korreliert (27). Bei offenen Muskelverletzungen können mittels Nativröntgen röntgendichte Fremdkörper ausgeschlossen werden (24).

THERAPIE

Es besteht bis dato kein allgemein gültiger Konsens über das Therapieregime bei Muskelverletzungen und kein wissenschaftlich ausreichender Beweis für die Wirksamkeit der verschiedenen Therapieoptionen (21). Dies zeigt auch die Vielfalt der möglichen Therapieverfahren bei Muskelverletzungen: PECH (Pause, Eis, Kompression, Hochlagerung)-Schema (3), Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) (2), Krankengymnastik mit manueller Therapie (23), operative Therapie und die Injektionsbehandlung mit Kortikosteroiden, autologen Blutprodukten (u.a. thrombozytenreiches Plasma), Actovegin / Traumeel (23). Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Evidenz der relevanten Studien. Im Folgenden soll auf die Möglichkeiten der Injektionsbehandlung bei Muskelläsionen eingegangen werden. Wie bei jeder anderen ärztlichen Therapie sollte der Patient über Art und Bedeutung der Diagnose sowie der vorgesehenen Therapie aufgeklärt werden. Durch Arbeiten unter sterilen Kautelen ist die größtmögliche Sorgfalt aufzubringen, Weichteilinfektionen zu vermeiden. Hinsichtlich des aktuellen WADA codes ist zu bemerken, dass sämtliche aufgeführten Medikamente den aktuellen Regeln entsprechen und gegeben werden dürfen. Allerdings gibt es in einigen Sportarten Sonderregelungen zur Nutzung von „Nadeln“. Im Radsport und Rudersport gelten heute die gleichen Regeln wie auch zur Zeit der Olympischen Sommerspiele 2012 in allen Sportarten, die sogenannte „no-needle rule“. Diese bedeutet, dass jegliche Nutzung von Nadeln, sei es zur direkten Therapie (z.B. auch Akupunktur oder „dry needling“) oder Applikation eines Medikamentes einer Sondergenehmigung bedarf.

Lokalanästhesie
Die Infiltrationsbehandlung mit einem Lokalanästhetikum (LA) ist im Sport sehr weit verbreitet. Der breiten Anwendung von LA bei Muskelläsionen im Alltag steht ein Mangel an wissenschaftlicher Literatur gegenüber. Von verschiedenen Autoren werden frühe Injektionsbehandlungen bei Muskelverletzungen empfohlen einschließlich der Punktion eines Hämatoms (4). Die Techniken differieren hierbei erheblich: während einige zirkuläre Injektionstechniken um die Muskelläsion herum favorisieren, empfehlen andere die Injektion entlang des verletzten Muskels mit 5- 7 Nadeln oder direkt in die Muskelläsion hinein (20). Die Indikation zur LA-Infiltration wird in einer Muskeldetonisierung und Schmerzlinderung gesehen. In den Abbildungen 3a,b,c sind die Schritte einer Infiltrationsbehandlung bei akuter Muskelläsion dargestellt. Abgesehen von einzelnen Fallberichten, die zumeist von einer erfolgreichen Therapie berichten, gibt es nur wenige Ergebnisse in der Literatur, die sich auf eine größere Fallserie beziehen; randomisierte Untersuchungen fehlen bisher. In einer retrospektiven Untersuchung von 100 Rugby-Spielern mit 307 Verletzungen und 1023 LA-Injektionen erfolgten Nachuntersuchungen von durchschnittlich 5 Jahren (21). Die Behandlung mit LA erfolgte in den meisten Fällen jedoch nicht bei Muskelverletzungen, so dass aus dieser Untersuchung eine abschließende Bewertung nicht zulässig ist. Während ein Großteil der befragten Spieler angaben, durch die Infiltration eine gute Beschwerdelinderung erfahren zu haben, gaben 32% der Spieler an, Nebenwirkungen durch die LA-Infiltration gehabt zu haben. Interessanterweise teilte die Mehrzahl der Spieler mit, die LA-Infiltration auf eigenen Wunsch und nicht aufgrund der medizinischen Empfehlung durch den behandelnden Arzt erhalten zu haben.
Abbildung 2b: Die axiale MRT-Untersuchung des Oberschenkels 3 Tage nach akut einsetzendem Schmerz beim Sprinten (grüner Pfeil).
Die Anwendung von LA zur Schmerzlinderung im Sport ist Teil der Sportmedizin und das wird auch in Zukunft so bleiben (4). Es ist deshalb eine vordringliche Aufgabe, auf dem Boden einer verbesserten, wissenschaftlichen Studienlage Empfehlungen aussprechen zu können, um (Kontra)-Indikationen der LA-Infiltration bei Muskelläsionen zu benennen.

Kortikosteroide
Kortisonhaltige Präparate haben bei der Behandlung frischer Muskelverletzungen keinen Stellenwert. Lokal applizierte Kortikoide unterbinden jegliche Körperantwort und wirken damit dem Heilprozess entgegen (20). Steroide werden folglich in der Therapie muskulärer Verletzungen weder lokal noch systemisch eingesetzt.

Homöopathische und durchblutungsfördernde Medikamente:
Nach primärer LA-Infiltration bei akuten Muskelläsionen wird nachfolgend die Gabe von homöopathischen und durchblutungsfördernden Medikamenten empfohlen; dies soll die Wundheilungsphasen positiv beeinflussen (11). Daher erfolgen autorenabhängig auch weitere Injektionen z.B. am zweiten und vierten Tag nach Eintritt der Muskelverletzung (20). In einer Untersuchung von Lee et al. wurden 4 Patienten mit Grad I Hamstring-Läsion mit Actovegin®-Infiltrationen (Nycomed, Linz, Österreich) behandelt. Im Vergleich zur Kontrollgruppen (20±4,45 Tage) konnten die Behandlungsgruppe (12±2,94 Tage) signifikant schneller wieder ihre sportliche Tätigkeit aufnehmen (13). Bei Grad II Muskelläsionen dauerte es im Durchschnitt 18,7±4,93 Tage bis zur Wiederaufnahme sportlicher Aktivität; eine Kontrollgruppe gab es nicht.Häufige Anwendung bei akuten Muskeläsionen findet Traumeel® (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden, Deutschland), das eine Kombination aus biologischen und mineralischen Komponenten beinhaltet. Die Wirksamkeit von Traumeel bei akuten Muskelverletzungen wurde in einer randomisierte Studie untersucht. Unter der Anwendung von Traumeel-Salbe kam es zu einer signifikant besseren Reduktion der Schwellneigung und Schmerzen im Vergleich zur Placebo-Gruppe (5). Randomisierte Untersuchungen zur Traumeel-Infiltration bei Muskelverletzungen sind den Autoren nicht bekannt. Eine verbesserte, wissenschaftliche Datenlage ist jedoch erforderlich, um die Akzeptanz der Traumeel-Behandlung zu verbessern (25).
Tabelle 1: Dargestellt ist die Evidenz der relevanten Studien; nach Sackett et al. erfolgt die Klassifikation der Evidenz

Thrombozytenreiches Plasma (PRP)
In der Theorie erlaubt die Anwendung von PRP eine konzentrierte Gabe von Wachstumsfaktoren in physiologischer Verteilung in der Hoffnung, eine verbesserte Muskelheilung in einem Gleichgewicht von Proliferation und Inhibition zu erreichen (11). Die Anwendung von PRP scheint einen positiven Effekt auf die reparativen Vorgänge zu haben, auch mit dem Ziel der Verminderung von Narbenbildung. In vitro konnte gezeigt werden, dass PRP die Migration von Zellen stimuliert und eine myofibroblastische Differenzierung initiiert (18). Untersuchungen am Tiermodell konnten zeigen, dass mit der Gabe von autologem, konditioniertem Plasma die Muskelheilung positiv beeinflusst werden konnte (29). Zur Dokumentation einer klinischen Wirksamkeit von PRP bei Muskelverletzungen in der klinischen Anwendung fehlen bisher wissenschaftlich hochwertige Studien. Einzelfallberichte beschreiben zumeist eine restitutio ad integrum unter PRP-Infiltrationen (10, 14). In einer Serie von 18 Sportlern mit verschiedenen Muskelverletzungen konnte unter der Anwendung von ACS (autologous conditioned serum) eine schnellere Wiederaufnahme sportliche Aktivität von einer Woche gezeigt werden (28). Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass die Kontrollgruppe nicht mit Placebo, sondern mit einer Kombination aus Actovegin® und Traumeel® behandelt wurde und die Auswertung retrospektiv erfolgte. Sanchez et al. zeigten in einer Posterpräsentation Ergebnisse der PRP-Behandlung von Hamstring-Läsionen; die Rehabilitationsphase konnte auf die Hälfte verkürzt werden; eine Publikation dieser Ergebnisse liegt bis dato nicht vor (15). Hamid et al. haben eine randomisierte Untersuchung aufgelegt, die eine PRP-Injektionsbehandlung mit einem Rehabilitationsprogramm gegen ein Rehabilitationsprogramm als singuläre Behandlungsmassnahme testet (1). In die Studie wurden seit Februar 2012 erwachsene Sportler mit Grad-2-Verletzung der Hamstring-Muskulatur eingeschlossen; die Ergebnisse der Nachuntersuchungen sollten bereits im Dezember 2012 vorliegen. Sowohl die experimentellen Ergebnisse als auch die ersten klinischen Untersuchungen legen nahe, dass eine PRP-Infiltration in der Behandlung von Muskelverletzungen hilfreich sein kann. Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann hierzu jedoch zum aktuellen Zeitpunkt keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden.
Abbildung 3a,b,c:Infiltrationsbehandlung bei frischem Muskelfaserriss der linken Wadenmuskulatur in der seitlichen Ansicht. Nach sukzessivem Setzen der Kanülen unter sterilen Kautelen (Abb. 3a) erfolgt die Punktion von Hämatom (Abb. 3b) und dann die Infiltration mit Lokalanästhetikum (Abb. 3c).

AUSBLICK

Die Infiltrationsbehandlung bei Muskelläsionen ist weit verbreitet und Bestandteil der täglichen Praxis sportmedizinischer Tätigkeit. Dem gegenüber steht eine unzureichende, wissenschaftliche Datenlage, so dass vor diesem Hintergrund keine der praktizierten Infiltrationsbehandlungen generell empfohlen werden kann. Wir schließen uns der Forderung des IOC an, dass doppelt-verblindete, placebokontrollierte, randomisierte Studien durchgeführt werden sollten (8), um dem Mangel an „guten“ Studien entgegenzuwirken.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: keine.

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Korrespondenzadresse:
PD Dr. Justus Gille
Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
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