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The German Journal of Sports Medicine is directed to translational science and clinical practice of Sports Medicine and its adjacent fields, which investigate the influence of physical activity, exercise, training and sports, as well as a lack of exercise affecting healthy people and patients of all age-groups. It addresses implications for prevention, diagnosis, therapy, rehabilitation and physical training as well as the entire Sports Medicine and research in sports science, physiology and biomechanics.

The Journal is the leading and most widely read German journal in the field of Sports Medicine. Readers are physicians, physiologists and sports scientists as well as physiotherapists, coaches, sport managers, and athletes. The journal offers to the scientific community online open access to its scientific content and online communication platform.

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Fußball & Wissenschaft
ÜBERSICHT
VERLETZUNGEN IM FUSSBALL

Prävention und Therapie typischer Verletzungen und
Überlastungsbeschwerden bei männlichen Fußballspielern

Prevention and Therapy of Overuse Injuries in Male Soccer Players

Zentrum für sporttraumatologische Chirurgie, ATOS Klinik Heidelberg

ZUSAMMENFASSUNG

Mehr als 265 Millionen Fußballspieler sind weltweit in Vereinen organisiert. In Deutschland ist Fußball Volkssport Nummer eins. Als Spielsportart mit Gegnerkontakt ist prinzipiell ein erhöhtes Verletzungsrisiko festzustellen. Etwa ein Drittel der Verletzungen ereignen sich ohne Gegnerkontakt. Verletzungen und Überlastungsschäden betreffen in mehr als 2/3 der Fälle die untere Extremität. Muskelverletzungen des Oberschenkels stehen im Vordergrund, gefolgt von Verletzungen der Knie- und Sprunggelenke. Übelastungsschäden treten gehäuft in der Leistenregion auf. Hier muß zwischen intra- und extraartikulären Ursachen differenziert werden. Bei Verdacht auf intraartikuläre Hüftgelenksbeschwerden hat sich neben der Standardröntgenaufnahme das Arthro-MRT als hilfreiche diagnostische Maßnahme erwiesen. Als Spätfolge intensiver Belastungen mit Ausbildung eines femoroacetabulären Impingements kommen Coxarthrosen bei ehemaligen Fußballspielern gehäuft vor. Inwieweit an den Hüften operative Maßnahmen präventiv durchgeführt werden können, ist wissenschaftlich noch umstritten. An den Kniegelenken haben direkte Verletzungen je nach Beteiligung der Kniebinnenstrukturen einen entscheidenden Einfluß auf das Auftreten von Folgeschäden. Präventionsmaßnahmen scheinen die Verletzungshäufigkeit reduzieren zu können. Insbesondere exzentrisches Krafttraining und koordinatives Training werden empfohlen.

Schlüsselwörter: Fußball, Verletzungen, Überlastung, Leistenschmerz, Arthrose.

SUMMARY

More than 265 million soccer players are enrolled in organized sports worldwide. In Germany, soccer is the most favorite sport in the population. As a game with opponent contact, there is in principle an increased risk of injury. About one-third of the injuries occur without contact with the opponent. Injuries and overload damage to the lower extremities occurs in more than 2/3 of the cases. Muscle injuries in the upper thigh are in the foreground, followed by injuries to the knee and ankle. Overload damage occurs often in the groin. Here differentiation must be made between intra- and extra-articular causes. In cases of suspected intra-articular hip joint disorders, the arthro-MRT has proven to be a helpful diagnostic measure in addition to standard X-ray imaging. Coxarthroses are frequently observed in former soccer players as a late consequence of intensive stress with formation of femoroacetabular impingement. The extent to which preventive surgical interventions can be performed in the hip is still scientifically controversial. Direct injury to the knee joint has a decisive influence on the onset of later consequences, depending on the inner knee structures involved. Preventive measures are apparently capable of reducing the frequency of injury. Especially eccentric strength training and coordinative training are recommended.

Key Words: Soccer, injuries, overuse, groin pain, osteoarthritis.

ALLGEMEINE VERLETZUNGSÜBERSICHT UND EPIDEMIOLOGISCHE DATEN

Akute Verletzungen und chronische Überlastungsbeschwerden treten bei Fußballspielern als sportartspezifische Besonderheit gehäuft im Bereich der unteren Extremität auf (58). Als Ausdruck einer Überbeanspruchung infolge Übermüdung ereignen sich Verletzungen häufig gegen Ende der Halbzeiten. Inwieweit tatsächlich eine Übermüdung bzw. Überlastung der Strukturen oder der gegen Ende der Halbzeiten intensivere Einsatz zu einer erhöhten Verletzungsrate führt, ist nicht eindeutig geklärt. Gegen Ende der Vorrunde einer Bundesligasaison kommt es ebenfalls vermehrt zu Verletzungen (37). Es gibt positionsabhängige Verletzungsmuster. Bei Torhütern treten häufiger Verletzungen der oberen Extremität und hintere Kreuzbandverletzungen auf, seltener Muskelverletzungen. Bei Feldspielern ist die untere Extremität bevorzugt betroffen (70). Abwehrspieler werden von Verletzungen am häufigsten betroffen (68). Unterschiede zeigen sich zwischen Erwachsenen und Jugendlichen. Bei Erwachsenen ist die Verletzungsrate ungefähr doppelt so hoch wie bei Jugendlichen (90). Bei Kindern und Jugendlichen kommt es häufiger zu knöchernen Verletzungen, ca. dreimal häufiger an der oberen als an der unteren Extremität (96). Bei männlichen erwachsenen Fußballspielern wird die durchschnittliche Verletzungsrate mit 6- 10 pro 1000 Spielstunden angegeben. Verletzungen treten im Spiel drei- bis zehnfach häufiger auf als im Training (z.B. englische Liga im Training 3,4, im Spiel 25,9 Verletzungen pro 1000 Spielstunden) (29). Durchschnittlich verletzt sich ein Spieler pro Saison ca. zweimal (34). Ca. 10- 20% der Verletzungen führen zu einem Trainingsausfall von mehr als vier Wochen (37).
Bei etwa einem Drittel aller Verletzungen ist die Oberschenkelmuskulatur betroffen. Am häufigsten ereignen sich Muskelverletzungen bei Sprintbelastungen, bevorzugt in der ischiokruralen Muskelgruppe. Bei Kindern und Jugendlichen treten muskuläre Verletzungen eher seltener auf (1). Zweithäufigste Verletzungsregionen sind Knie- und Sprunggelenke. Verletzungen treten hier sowohl durch direkten Gegnerkontakt (ca. 45%) auf, als auch sogenannte „non-contact“-Verletzungen durch Rotationsbelastungen im Bereich der unteren Extremität bedingt durch rasche Richtungsänderungen und Stop and Go-Belastungen (30- 40%). Hauptsächlich betroffen sind Bandstrukturen des Sprunggelenkes und des Kniegelenkes sowie die Menisken. Eine typische überlastungsbedingte Beschwerderegion ist die Hüft- und Leistengegend.
Die Beurteilung wissenschaftlicher Studien ist bezüglich ihrer Vergleichbarkeit der Ergebnisse (Verletzungsrate) eingeschränkt. Obwohl 2006 im Rahmen einer Consensus Conference eine einheitliche Definition des Begriffs Verletzung (injury) festgelegt wurde, finden sich in zahlreichen Studien bislang noch unterschiedliche Kriterien (40).

DIAGNOSTIK UND THERAPIE

Im Folgenden wird auf die einzelnen Körperregionen in Diagnostik und Therapie detaillierter eingegangen.

Schädel
Kopfverletzungen sind relativ selten (3%), oftmals handelt es sich um Prellungen und oberflächliche Gesichtsverletzungen, Schürf- und Platzwunden (62). Bei jugendlichen Fußballspielern führen Kopf-, Nacken- und Rumpfverletzungen am häufigsten zu einer stationären Klinikeinweisung (46). Durch direkten Kontakt mit Mit- oder Gegenspieler (meist im Sprung bei Erreichen eines hoch gespielten Balls) können Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädel auftreten (63). Bei knöcherner Beteiligung kommt es vermehrt zu Nasenbein- und Jochbeinfrakturen, die nach entsprechender Versorgung meist folgenlos ausheilen. Gesichtsmasken zum Schutz der verletzten Strukturen haben sich im Profisport durchgesetzt und können den Aufprall reduzieren (80). Spieler mit Schädelprellungen müssen intensiv beobachtet werden, um frühzeitig das Auftreten einer Gehirnerschüttung (Commotio cerebri) zu erkennen (79) und entsprechend ein Spielverbot aussprechen zu können. Untersuchungs- und Dokumentationsrichtlinien bei Verdacht auf eine sogenannte SRC (sports related concussion) wurden im Rahmen einer internationalen Konferenz über Gehirnerschütterungen im Sport (2001 in Wien und 2004 in Prag) zusammengestellt (Sport Concussion Assessment Tool, SCAT) und Hinweise und Kriterien für die Rückführung in den Sport wurden gegeben (75, 100). Inwieweit dauerhafte Kopfballbelastungen zu Folgeschäden führen, ist aktuell nicht eindeutig geklärt (95).

Obere Extremität
Verletzungen der oberen Extremität sind ebenfalls relativ selten (3- 12% aller Verletzungen, (22)).
Durch Sturz auf den angelegten oder abgespreizten Arm kann es zu Verletzungen im Bereich der Schulter kommen (Abb.4). In erster Linie finden sich Instabilitäten im Bereich des Akromio-Klavikulargelenkes oder traumatische Schulterluxationen. Nach einer bei Frakturen je nach Ausmaß der Instabilität resultierenden konservativen oder operativen Behandlung ist meistens eine vollständige Wiederherstellung der Sportfähigkeit für die Sportart Fußball möglich. Häufiger als die Schultergegend sind Ellenbogen, Unterarm, Handgelenk und Hand betroffen. Prellungen und Frakturen treten auf, wenn versucht wird, einen Sturz abzufangen. Hand- und Fingerverletzungen sind vor allem im Kindes- und Jugendalter auf zu beobachten (1).

Rumpf
Akute Verletzungen treten am ehesten durch Gegnerkontakt bei direkten Anpralltraumen auf. Häufig wird bei Sprüngen (z.B. zum Erreichen eines hoch gespielten Balls) durch Körperkontakt die Flugphase instabil und es kommt zu Blockierungen oder Stauchungen, überwiegend in der Lumbalregion. Strukturelle Veränderungen aufgrund einer akuten Verletzung treten selten auf, sollten bei persistierenden Beschwerden diagnostisch weiterverfolgt werden (Röntgen, MRT). In den meisten Fällen sind konservative Therapiemaßnahmen indiziert. Schmerzlinderung und Muskeldetonisierung in der ersten Phase, Stabilisierung nach Rückgang der Beschwerdesymptomatik stehen im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen. Schwerwiegende Wirbelsäulenverletzungen sind bei Fußballspielern eine Rarität. Stressreaktionen im Bereich der Interartikularportion im Sinne einer Spondylolyse wurden bei Spielern der japanischen Profiliga fünffach häufiger als in der Allgemeinbevölkerung angetroffen (88). Über drei Monate durchgeführte konservative Therapiemaßnahmen können in über 80% der Fälle zur beschwerdefreien Rückkehr zum Sport führen (6). Positiv wird die Auswirkung intensiver Belastungen beim Fußballspielen auf die Knochendichte bewertet. Die Werte männlicher Fußballspieler lagen im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv signifikant höher (92).
Durch direkten Anprall kann es zu Verletzungen des Brustkorbes kommen, hier insbesondere Rippenprellungen und Frakturen, die häufig zu einer mehrwöchigen Schmerzhaftigkeit und damit einem mehrwöchigen Trainingsausfall führen. Auch wenn relativ frühzeitig (nach Schmerzreduktion ca. 2- 3 Wochen) mit Lauf- und Balltraining begonnen werden kann, sind direkte Anprallsituationen im Zweikampf noch zu vermeiden. Bei Rippenfrakturen ist mit einer knöchernen Konsolidierung erst frühestens nach sechs Wochen zu rechnen.

Leistenregion
Eine typische Problemregion beim Fußballspieler ist die Leistenregion (109). Extraartikuläre müssen von intraartikulären Ursachen abgegrenzt werden (14). Bei extraartikulären Ursachen muss zwischen Beschwerden differenziert werden, die ihren Ursprung entweder im Bereich des Leistenkanales oder im Bereich der Sehnenansatzzone der Adduktoren am Schambein haben. Exzentrische Belastungen auf die Weichteilstrukturen an der Leiste bei Seitbewegungen mit Beschleunigung und plötzlichem Abbremsen können zu akuten Verletzungen im Sinne einer Leisten- oder Adduktorenzerrung führen, dauerhafte Belastungen können zu entzündlichen Veränderungen an der Ansatzzone am Periost der Schambeine führen, bei ganz ausgeprägten Befunden bis hin zur Streßreaktion oder Streßfraktur. Eine stabile und reaktionsfähige Standposition des Fußballspielers wird insbesondere durch eine Abduktion und Außenrotation der Beine im Hüftgelenk erzielt, zumal der Ball meist innenseitig am Fuß zur besseren Sicherung vor dem Gegner geführt wird. Die Schußbelastung kann zu Dehnungen im Weichteilmantel der hüftumfassenden Region führen. Eine Schwäche oder Defektbildung im Bereich der Bindegewebsstrukturen des Leistenkanals kann zur sog. „Sportlerleiste“ führen (14).
Intraartikuläre Ursachen sind in einer Verletzung des Labrum, der Knorpelstrukturen des Hüftgelenkes oder in einer teilweise anlagebedingten oder erworbenen strukturellen Übergangsstörung der Kopf-Halsregion (FAI=femoroacetabuläres Impingement) des Hüftgelenkes zu sehen (Abb. 1), die sich meist durch belastungsabhängige Schmerzen in Verbindung mit einer eingeschränkten Bewegungsfähigkeit des betroffenen Hüftgelenkes (positives Impingementzeichen) bemerkbar macht (42). Gerade bei männlichen Elite-Fußballspielern sind röntgenologische Auffälligkeiten (sog. Cam- oder Pincer- Deformitäten als Zeichen eines FAI) bei mehr als 70% der Spieler darzustellen (45).
In der Diagnostik ist neben der Ultraschall- und Röntgendiagnostik vor allem die Kernspintomographie hilfreich (69). Infiltrationen (intraartikulär und extraartikulär am Schmerzpunkt) können zur Differenzierung eingesetzt werden (65).
Je nach Ursache können bei extraartikulärer Ursache in den meisten Fällen konservative Therapiemaßnahmen zur Ausheilung führen. Die Überlegenheit einer spezifischen Therapiemaßnahme konnte wissenschaftlich bislang nicht nachgewiesen werden. Eine Reduktion der Sportbelastung ist erforderlich und kann bei Streßreaktionen am Schambein in fast 90% der Fälle zur Ausheilung gebracht werden (104). Durchblutungsfördernde Maßnahmen können in Verbindung mit antiphlogistischer Medikation eingesetzt werden. Lokale Infiltrationen können ergänzend eingesetzt werden und führen in ca. 90% nach ca. drei Monaten zur Rückkehr zum Sport (98). Das Kraftverhältnis der Hüftabduktoren zu den Hüftadduktoren scheint einen Einfluß auf die Verletzungshäufigkeit zu haben (97). Exzentrisches Training z.B. mit elastische Bändern kann nach Beschwerdereduktion präventiv eingesetzt werden (56). Ein konsequent durchgeführtes Krafttraining kann im Langzeitverlauf (8- 12 Jahre) in über 80% bei Fußballspielern zur Beschwerdefreiheit führen (54). Bei persistierender Beschwerdehaftigkeit können operative Maßnahmen erforderlich werden. Eine Adduktorentenotomie kann bei chronischen Beschwerden und erfolgloser konservativer Therapie in über 80% der Fälle zu einer Beschwerdefreiheit führen (87).
Bei Vorliegen einer Sportlerleiste scheinen operative Maßnahmen den konservativen überlegen zu sein (21). Die Revision und Stabilisierung des Leistenkanals mit begleitender Adduktorentenotomie führt zu guten Ergebnissen und professionelle Spieler in über 90% der Fälle aufs Spielfeld zurück (74). Vergleichende Untersuchungen liegen allerdings nur unzureichend vor (21).
Abbildung 1:Übergangsstörung am Kopf-/Halsübergang des Hüftgelenkes  als Ursache eines femoroacetabulären Impingements (FAI)

Kniegelenk
Verletzungen des Kniegelenkes können durch direkten Gegnerkontakt im Zweikampf provoziert werden. Je nach Richtung der einwirkenden Kräfte werden bei Valgusbelastung die medialen Strukturen, bei Varusbelastung die lateralen Strukturen verletzt, bei Rotationen können die Kreuzbänder mitbeteiligt werden. Hierbei spielen Schuhwerk und Untergrund eine Rolle (15). Obwohl der Stollenschuh die Wendigkeit und Schnelligkeit bei Richtungsänderungen positiv beeinflussen kann und den Spieler damit in seiner Reaktionsfähigkeit unterstützt, stellt er ein Risiko für Knie- und Sprunggelenksverletzungen dar, da es ohne Gegnereinwirkung zu rotatorischen Einflüssen kommen kann, die neben dem Bandapparat am Kniegelenk auch Menisken und Knorpel schädigen können. Nach Sprüngen spielt das Landeverhalten eine entscheidende Rolle (20). Neben der klinischen Untersuchung mit Beurteilung der Beweglichkeit, Stabilität und Funktionalität des verletzten Gelenkes hat die Bildgebung (Röntgen und MRT) einen hohen Stellenwert, um frühzeitig intra- und extraartikuläre Strukturen zuverlässig beurteilen zu können. Knorpel- und Meniskusschäden müssen häufig operativ behandelt werden, bei Bandverletzungen können bei Beteiligung der Seitenbänder auch konservative Maßnahmen durchgeführt werden, bei vorderer oder hinterer Kreuzbandruptur wird je nach Ausmaß der Instabilität und bei weiterem Wunsch sportlicher Aktivität eher zum operativen Vorgehen geraten, um die Stabilität des Gelenkes wiederherzustellen (Abb.5). Die meisten Kreuzbandverletzungen treten wesentlich häufiger als sog. noncontact-Verletzungen auf. Bei plötzlichen Richtungsänderungen kombiniert mit Abbremsbewegungen oder Landungen nach einem Sprung mit Innenrotationsbewegung der Hüftgelenke, Valgus- und Rotationsbelastung des Kniegelenkes im strecknahen Bereich und bei fixiertem Fuß ist das Risiko für eine vordere Kreuzbandverletzung am höchsten (4, 5). Die Rückführung zum Sport richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Verletzung: nach arthroskopischer partieller Resektion eines Meniskusrisses kann der Spieler nach 2- 3 Wochen wieder in den Trainingsbetrieb einsteigen, bei Refixation einer Meniskusruptur meist erst nach 6- 8 Wochen, nach einer operativen vorderen Kreuzbandplastik erst nach ca. 6 Monaten und nach Einsatz regenerativer Knorpelmaßnahmen häufig erst nach 9- 12 Monaten. Die Wiederaufnahme sportlicher Belastung muß im Einzelfall mit Athlet, Betreuer, Trainer und Arzt abgestimmt werden. Im professionellen Umfeld können häufig schon frühzeitig intensive rehabilitative und präventive Maßnahmen begonnen werden, die die Phase der Rekonvaleszenz verkürzen können. Unter idealen Bedingungen können ca. 90% der Spieler zu ihrem vorherigen Level geführt werden, 82% der Spieler innerhalb von acht Monaten (106). In größeren Studien konnte gezeigt werden, dass nur etwa 50% der verletzten Sportler nach vorderer Kreuzbandruptur auf dem selben Niveau wie vor dem Unfall ihren Sport aufnehmen konnten (8). Sind Verletzungen des vorderen Kreuzbandes kombiniert mit Meniskus- und/oder Knorpelverletzungen, sind die Ergebnisse schlechter (3).

Sprunggelenk
Typische Umknickverletzungen am Sprunggelenk sind bei Fußballspielern häufig. Außenbandverletzungen durch Supinationstraumata sind wesentlich häufiger als Pronationsverletzungen mit Innenbandbeteiligung. Eine vorbestehende Instabilität und ein hoher Body-Mass-Index erhöhen die Verletzungswahrscheinlichkeit (41). Bei akuten Verletzungen sollte das PRICE-Schema (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) Anwendung finden. Sofern keine knöcherne Mitbeteiligung vorliegt und keine Knorpelverletzung vorhanden ist, können konservative Therapiemaßnahmen unter zu Hilfenahme einer sprunggelenkumgreifenden Orthese zu guten Ausheilungsergebnissen führen. Bei akuten Verletzungen des lateralen Kapsel-Bandapparates konnte bislang eine Überlegenheit der operativen Maßnahme im Vergleich zu konservativen Maßnahmen nicht nachgewiesen werden (61). Eine frühfunktionelle Behandlung führt im Vergleich zu einer immobilisierenden Behandlung zu besseren klinischen Ergebnissen. Jones (57) konnte in einer Metaanalyse zeigen, dass eine frühzeitigere Rückkehr zum Sport (vier von fünf Studien), eine geringere subjektive Instabilität (drei von fünf Studien) und eine geringere Wiederverletzungsquote (in fünf von sechs Studien) durch eine frühfunktionelle Behandlung erzielt werden. Bei Grad II und III-Verletzungen wird die Verwendung von Orthesen im Vergleich zu stabilisierenden Tape-Verbänden angenehmer empfunden und empfohlen, wenngleich sich die funktionellen Ergebnisse nicht signifikant voneinenander unterscheiden (60, 67). Tapeverbände können insbesondere das subjektive Stabilitätsgefühl verbessern (27). Finden sich Grad I oder II-Verletzungen, ist eine frühfunktionelle Behandlung einer Ruhigstellung überlegen (16). Bei komplexer Bandinstabilität, akutem Knorpelschaden und dislozierter Fraktur sollten operative Maßnahmen durchgeführt werden. Bei Instabilitäten im Bereich der Syndesmose sind ebenfalls eher operative Prozeduren erforderlich. Nach leichten Verletzungen mit Überdehnung oder Teilruptur des lateralen Bandapparates kann meist nach 4- 6 Wochen wieder fußballspezifisch trainiert werden, bei knöcherner Beteiligung werden 10- 12 Wochen benötigt, bei Beteiligung des Gelenkknorpels können mehr als sechs Monate erforderlich werden. Chronische Instabilitäten des lateralen Kapselbandapparates können kurzfristig durch neuromuskuläres Training funktionell verbessert werden (26). Operative Maßnahmen zur Stabilisierung können bei Persistenz einer Instabilität eingesetzt werden, wobei die Überlegenheit einer Methode wissenschaftlich noch nicht herausgestellt werden konnte (26). Neben Kraft- und Koordinationstestverfahren können Funktionstests (Sprungparcours, Laufparcours u.ä.) zur Beurteilung der Belastbarkeit eingesetzt werden, um mit möglichst hoher Wahrscheinlichkeit bei Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität das Verletzungsrisiko zu minimieren (25).
Abbildung 2:Arthroskopisches Bild einer Schädigung des Labrum acetabulare.

Muskelverletzungen
Durch sportartspezifische Sprint- und Sprungbelastungen kommt es gehäuft zu Muskelzerrungen, -faserrissen und -bündelrissen im Bereich der Oberschenkelmuskulatur (82). Bei professionellen Fußballspielern betreffen über 90% der Muskelverletzungen vier große Muskelgruppen: ischiokrurale Muskulatur (37%), Adduktoren (23%), Quadrizeps (19%) und Unterschenkelmuskeln (13%) (33). Vor allem die Muskeln der ischiokruralen Muskelgruppe sind bei Sprints hiervon betroffen (32), bei Schußbelastungen eher die Quadrizepsmuskelgruppe. Ein höheres Lebensalter erhöht das Risiko einer Muskel- Sehnenverletzung (25). Neben der manuellen Untersuchung sind Sonographie und in Einzelfällen die Kernspintomographie hilfreich, das Ausmaß der Verletzung zu bestimmen und eine adäquate Therapie in die Wege zu leiten (32). Die meisten Muskelverletzungen können konservativ, d.h. mit physiotherapeutischen Maßnahmen, evtl. kombiniert mit einer Injektionsbehandlung, zur Ausheilung gebracht werden (69). Bei Bündelrissen und ansatznahen Rupturstellen können operative Maßnahmen erforderlich werden. Nach Schmerzreduktion ist mit einer frühzeitigen Bewegungstherapie die Funktionalität der verletzten Extremität wiederhergestellt werden. Nach Zerrungen oder Überdehnungen der Muskelfaszie kann nach 2- 3 Wochen eine sportliche Belastung langsam wieder aufgenommen werden, bei Muskelfaserrissen oder Komplettrupturen können 2- 3 Monate erforderlich werden. Das Rezidivrisiko bei Verletzungen der Oberschenkelmuskulatur wird auf über 20% geschätzt (23). Es ist darauf zu achten, dass vor Aufnahme der Sprintbelastungen eine vollständige Ausheilung erfolgt ist (82).'

Spätschäden
Aus zahlreichen Studien ist mittlerweile bekannt, dass ehemalige Leistungsfußballspieler ein erhöhtes Risiko aufweisen, eine Arthrose am Hüft-, Knie- oder Sprunggelenk zu entwickeln (30, 64, 93). Während bei den Kniegelenken insbesondere Instabilitäten nach direkten Verletzungen und das gehäufte Auftreten von Achsfehlstellungen (insbesondere O-Beine) dafür verantwortlich gemacht werden, ist die Ursache im Bereich der Hüftgelenke nicht eindeutig geklärt. Eine noch während des Wachstums stattfindende intensive sportliche Aktivität, insbesondere durch abrupte Richtungswechsel und Stop and Go-Belastungen bedingt, scheint zu einer vermehrten Belastung der hüftgelenknahen Epiphysenfuge am prox. Femur zu führen, in deren Folge eine milde Form einer Epiphysiolysis capitis femoris auftreten kann, die in eine nach Abschluß des Wachstums auftretende Übergangsstörung am Kopf-Hals-Übergang übergeht (2, 44) (Abb. 1). Auch wenn diese Veränderungen häufig nicht von einer akuten Beschwerdesymptomatik begleitet werden, so kann doch eine eingeschränkte Innenrotation der betroffenen Hüftgelenke als erster Hinweis auf eine strukturelle Beteiligung festgestellt werden (72). Bei weiterer sportlicher Belastung kann es dann zu Rißbildungen am Labrum des Hüftgelenkes kommen (Abb. 2). Instabilitäten dieser Struktur resultieren, können zu zunehmenden Schmerzen führen, die sich klinisch durch Provokation im Sinne eines Impingementtests ausdrücken können. Als bildgebende diagnostische Maßnahme ist neben der Standardröntgenaufnahme (Beckenübersicht und Hüfte axial) das Arthro- MRT (mit i.a. Kontrastmittel) des beschwerdehaften Hüftgelenkes sinnvoll, da durch die intraartikuläre Flüssigkeit Labruminstabilitäten und auch Zysten bzw. Ganglien sowie ossäre Veränderungen im Sinne eines FAI zur Darstellung gebracht werden können (Abb. 3). Bei einer klinischen Beschwerdehaftigkeit ist häufig eine arthroskopische Sanierung mit Resektion oder Refixation instabiler Labrumanteile sinnvoll, begleitet von einer Resektion der knöchernen Appositionen (sog. Bump-Deformität, acetabulär: Pincer- Impingement, femoral: Cam- Deformität). Inwieweit bei beschwerdefreien Sportlern eine derartige Prozedur präventiv zur Vermeidung einer Arthrose durchgeführt werden soll, ist bislang umstritten. Wissenschaftliche Längsschnittstudien mit Kontrollgruppen liegen aktuell nicht vor. Ebenso gibt es bislang keine Hinweise dafür, dass das gehäufte Auftreten von Leistenzerrungen oder Muskel- Sehnenverletzungen im Bereich der ischiokruralen Muskelgruppe mit derartigen Phänomenen in Zusammenhang stehen. Hierbei handelt es sich um eine exttraartikuläre Weichteilbeteiligung, die nicht zu intraartikulären Schäden führt.
Abbildung 3: Arthro – MRT eines Hüftgelenkes mit Darstellung einer  Labrumläsion und einer zystischen Veränderung am Kopf- Halsübergang als Ausdruck eines FAI.
Eine im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöhte Rate an Arthrosen im Bereich des Sprunggelenkes wird beschrieben (64). In typischer Weise treten bei Fußballspielern weichteilige oder knöcherne (soccer`s ankle) Impingementphänomene in den vorderen Gelenkabschnitten auf, die zum einen auf eine persistierende Instabilität im Bereich des Sprunggelenkes zum anderen auf Folgeveränderungen repetitiver Mikrotraumen im Bereich der Weichteilstrukturen (insbesondere der Kapsel) bei immer wiederkehrender Schußbelastung zurückgeführt werden. Die sich an Tibiavorderkante und Talus entwickelnden Osteophyten führen zur Bewegungseinschränkung und je nach Ausprägung belastungsabhängige Schmerzen (9). Eine ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung wird nur selten beobachtet.

PRÄVENTION

Ziel der Präventionsmaßnahmen ist es, nach Analyse der Risikofaktoren eine Reduktion von Verletzungsraten bzw. der Verletzungsinzidenz herbeizuführen. Grundsätzlich wird zwischen intrinsischen und extrinsischen Faktoren unterschieden (Tab. 1). Daneben müssen auch modifizierbare von nicht- modifizierbaren Risikofaktoren abgegrenzt werden.

INTRINSISCHE FAKTOREN

Geschlechtsspezifische Unterschiede gibt es bezüglich Muskel- und Kreuzbandverletzungen. Männer erleiden beim Fußball häufiger Muskelverletzungen als Frauen. Bei Frauen kommt es häufiger zu Verletzungen der Kreuzbänder. Inwieweit ein erhöhter Body-Mass-Index das Verletzungsrisko beeinflußt, ist umstritten. Bei Frauen (19, 51) und Freizeitsportlern (18, 50) wurde eine erhöhte Verletzungsrate des VKB beim Fußball festgestellt, die auf eine verminderte Knieflexion bei einer Landebelastung zurückgeführt wird.
Abbildung 4:  AC- Gelenkzerreißung  bei einem Stürmer einer  Bundesligamannschaft nach Sturz
Die Laxität der Gelenke führt zu einem erhöhten Verletzungsrisiko. Verletzungen im Bereich der Beine wurden gehäuft bei hyperlaxen Athleten, meist in Verbindung mit einem Genu recurvatum gefunden (94). Uhorchak (101) beschreibt ein 2,8-fach höheres Verletzungsrisiko des vorderen Kreuzbandes bei hyperlaxen Angehörigen der US Army.
Inwieweit die Reißfestigkeit des Bandapparates von hormonellen Faktoren abhängig ist, ist aktuell Gegenstand wissenschaftlicher Studien. Sowohl ein Einfluß auf biomechanische als auch neuromuskuläre Faktoren wird diskutiert (4, 5). Östrogene können die Fibroblastenproliferation und Typ I Pro-Kollagensynthese hemmen. In klinischen Studien konnte bislang kein Nachweis auf einen Einfluß auf neuromuskuläre Parameter erbracht werden (22).
Tabelle 1:Modell von Verletzungsursachen bei Fußballspielern (modifiziert  nach Bahr und Krosshaug 2005 und Gokeler et al. 2010)
Frühere Verletzungen erhöhen das Risiko, eine erneute Verletzung zu erleiden, etwa um den Faktor zwei (105). In erster Linie ist darauf zu achten, dass eine Verletzung vollständig ausgeheilt ist.

EXTRINSISCHE FAKTOREN

Wetterbedingungen
In wie weit kalte oder warme Umgebungstemperatur einen Einfluß auf die Verletzungsrate hat ist umstritten. Vergleichende Untersuchungen unter Berücksichtigung anderer Einflußfaktoren liegen nicht vor. Bei kaltem Wetter ereigneten sich in einer Untersuchung von Orchard weniger Knie- und Sprunggelenksverletzungen (83). Ein Anstieg der Bodentemperatur kann zu einer Störung der Schuh-Oberflächen Interaktion führen und das Verletzungsrisiko erhöhen (99). Bei trockenem Untergrund ereigneten sich bei australischen Footballspielern im Vergleich zu feuchten Bedingungen mehr Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (91).

Sportschuhe
Der Stellenwert des Sportschuhes in der Bedeutung der Prävention von Verletzungen im Fußball ist noch nicht eindeutig geklärt. Zum einen kommt es zu einer Fuß-Schuh-Interaktion, zum andern zu einer Interaktion zwischen Schuh und Spielfeldoberfläche, die beide das Verletzungsrisiko beeinflussen können. Insbesondere im Hinblick auf Verletzungen im Bereich der Knie- und Sprunggelenke kommt durch Beeinflussung der rotatorischen Belastungen dem Schuhwerk eine Bedeutung zu. Der Schuh soll idealerweise eine optimale Torsionssteifigkeit, notwendige Traktions- bzw. Reibungseigenschaften bei maximaler Bewegungsfreiheit auch bei Drehbewegungen haben, um den sportartspezifische Anforderungen optimal zu genügen (Stop and Go-Belastungen, Schußbelastungen, Sprint- und Sprungbelastungen). Anzahl und Anordnung der Stollen scheinen einen Einfluß auf Torsionskräfte zu haben und können eine mögliche Verletzungsursache bedeuten. Randständige lange Stollen und eine höhere Anzahl von Stollen führten bei American Footballspielern zu einer erhöhten Verletzungsrate (66).

Spielbelag und Schuh-Spielbelag Interaktion
Neben der Härte und Trockenheit des Spielbelages sind der Friktionskoeffizient des Spielbelages, Länge und Dichte der Rasenoberfläche und nicht zuletzt die Beschaffenheit der Stollen und die Spielgeschwindigkeit von Bedeutung (4). Eine höhere Verletzungsrate ist bei Fußballspielern auf Kunstrasen im Vergleich zu Rasen nicht bewiesen (107), wenngleich einzelne Studien darauf hinweisen (10). Das Verletzungsrisiko beim Fußballspielen in der Halle wird im Vergleich zum Spiel auf Rasen sechsfach erhöht eingeschätzt (53).
Prinzipiell findet sich bei künstlichen Oberflächen eine höhere Schuh- Untergrundhaftung als bei natürlichem Rasen (83) - je höher die Oberflächenhärte desto größer die Bodenreaktionskräfte. Mit zunehmendem Alter verliert der künstliche Bodenbelag an Absorptionsfähigkeit (17).

BIOMECHANISCHE UND NEUROMUSKULÄRE FAKTOREN

Die dynamische Stabilisierung durch ein neuromuskuläres Kontrollsystem soll die Gelenke während sportartspezifischer Belastungen schützen (5).
Sportartspezifische Belastungen können Gelenkstrukturen in sämtlichen Bewegungsrichtungen in ihrer Stabilität gefährden. Gut untersucht ist hierbei das Kniegelenk, wobei sich die meisten klinischen Studien mit weiblichen Kollektiven auseinandersetzen. Zunehmende Rumpfbeugung kombiniert mit Hüft- und Kniebeugung bei Landebelastungen führt zu einem reduzierten Verletzungsrisko des vorderen Kreuzbandes (49, 51). Das heißt, je aufrechter der Rumpf und weniger gebeugt die Knie- und Hüftgelenke desto höher ist das Risiko. Der Einfluß der Ermüdung auf die neuromuskuläre Kontrolle konnte am Beispiel der ischiokruralen Muskulatur auf die Bandverhältnisse des Kniegelenkes gezeigt werden (73, 81). Darüberhinaus führt am Kniegelenk ein zunehmender Varus- oder Valgusstress bei Landebelastungen und abrupten Richtungsänderungen zu einem erhöhten Verletzungsrisiko (13). Eine vermehrte Innenrotation an den Hüftgelenken kann die Belastung in den kniegelenkstabilisierenden Strukturen erhöhen. Eine besondere Bedeutung kommt der Fußposition auf dem Untergrund bei Lande- und Cuttingmanövern zu (13). Sowohl der Bandapparat am Sprunggelenk als auch am Kniegelenk wird bei Pro- bzw. Supinationsbewegungen belastet. Extreme Eversion am Sprunggelenk führt zu einer verstärkten Innenrotation der Tibia, einem Valgusstreß am Kniegelenk, eine verstärkte anteriore Translation der Tibia am Kniegelenk und somit zu vermehrtem Stress auf das vordere Kreuzband (12, 24, 52, 85).
Die vermehrte Beckenkippung scheint bei Sprintbelastungen das Verletzungsrisiko für die ischiokrurale Muskulatur zu steigern. Die Bedeutung der Beckenposition und des Rumpfes muß bei Fußballspielern aber noch weiter untersucht werden (4).

PRÄVENTIONSPROGRAMME

Dass ein neuromuskuläres Training die Verletzungshäufigkeit vor allem im Bereich der unteren Extremität reduzieren kann, konnte an Hand verschiedener Sportlerkollektiven gezeigt werden (55). Eine aktuelle Metaanalyse konnte dokumentieren, dass verschiedene Formen eines neuromuskulären Trainings in Verbindung mit Aufklärungsmaßnahmen die Inzidenz von Rupturen des vorderen Kreuzbandes um 50% reduzieren kann (43). Es wird jedoch deutlich, dass die Effekte einzelner Trainingselemente eher geringer sind. Dehnen als alleinige Maßnahme scheint keinen Einfluß auf das Auftreten einer Verletzung oder eines Überlastungsschadens zu haben (38). Exzentrisches Training der ischiokruralen Muskulatur kann das Auftreten einer Muskelverletzung in diesem Bereich reduzieren (27 Trainingssitzungen über 10 Wochen) (84, 89). In einer Metaanalyse (Cochrane Datenbank) konnte alleiniges Krafttraining die Verletzungsrate nicht positiv beeinflussen, der Einfluß des Aufwärmen oder Dehnen hatte keinen Effekt.
Abbildung 5: Arthroskopischer Blick auf eine vordere Kreuzbandruptur nach Trauma beim Fußballspielen.
Bei chronischer Sprunggelenksinstabilität kann neuromuskuläres Training mit instabilem Untergrund (z.B. Wackelbrett) zur Verbesserung subjektiver und objektiver Stabilität führen (77, 108). Bei männlichen Jugendlichen konnte die Verletzungsrate am Sprunggelenk durch neuromuskuläres Training um fast 50% reduziert werden (35).
Um die verschiedenen Risikofaktoren bei präventiven Maßnahmen zu berücksichtigen, wurden in der Sportart Fußball Präventionsprogamme entwickelt, die sowohl während der Saisonvorbereitung als auch saisonbegleitend durchgeführt werden sollen. Die Programme sind sportartadäquat konzipiert und kombinieren Dehnungsübungen, Aufwärmarbeit, plyometrische Elemente, Krafttraining sowie Beweglichkeits- und Balanceübungen. Im Fußball handelt es sich um das PEP (Prevent Injury and Enhance Performance)- Programm (71) und in seiner Weiterentwicklung das von der FIFA empfohlene Programm „Die 11+“ (F-Marc 2007). Junge (59) konnte zeigen, dass durch ein ähnliches Programm die Verletzungsrate in einem einjährigen Verlauf bei männlichen Fußballspielern um 21% (Interventionsgruppe 6,7 Verletzungen/1000 Stunden; Kontrollgruppe 8,5 Verletzungen/1000 Stunden) reduziert werden konnte. Allerdings finden sich Hinweise dafür, dass individuelle Faktoren mit berücksichtigt werden müssen. Engebretsen (36) beschreibt in seinem Kollektiv unterschiedliche Risikotypen, bei denen ein Präventionprogramm im zwei- Jahresverlauf teilweise keine Reduktion der Verletzungsrate bewirkte. So läßt sich erklären, dass in einer Studie an 23 Fußballmannschaften (Interventionsgruppe 11 Teams mit 223 Spielern, Kontrollgrupe 12 Teams mit 233 Spielern) kein Einfluß des Präventionsprogramms „Die 11+“ auf das Auftreten von Verletzungen festzustellen war (102). Obwohl sich bei weiblichen Fußballspielern überwiegend positive Effekte nachweisen ließen, ist die Datenlage bezüglich der männlichen Spieler aktuell noch unbefriedigend.

Äußere Stabilisierungshilfen
Das Anlegen semirigider Sprunggelenksorthesen kann die Verletzungswahrscheinlichkeit akuter Bandverletzungen verringern. McGuine konnte bei American Footballspielern eine Reduktion der Außenbandverletzungen am Sprunggelenk von mehr als 50% im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachweisen (76). Tape- oder Braceanlage führten zu ähnlichen Ergebnissen (78). Inwieweit das Anlegen von Orthesen die Leistungsfähigkeit beim Fußballspielen beeinflußt, ist nicht eindeutig geklärt. Biomechanische Tests konnten zeigen, dass äußere Stabilisierungshilfen je nach Rigidität einen negativen Einfluß auf das Durchführen schneller Richtungsänderung haben (7). An Freizeitfußballspielern konnte gezeigt werden, dass die Verwendung einer semirigiden Sprunggelenksorthese nach einer Eingewöhnungsphase keinen Einfluß auf Geschwindigkeit, Wendigkeit und Schußgenauigkeit hat (86).
Nicht zuletzt können eine Veränderung von Spielregeln und insbesondere die Schulung von Schiedsrichtern und das härtere Durchgreifen bei Foulspiel die Verletzungsrate bei Fußballspielern reduzieren. Dvorak führt diesen Umstand als einen der Hauptgründe der Reduktion der Verletzungen bei der letzten Fußballweltmeisterschaft 2010 (zuletzt 2,7 Verletzungen pro Spiel) auf (31).
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Fußballspieler mit sportartspezifischen Belastungen konfrontiert werden, die sich in einem spezifischen Verletzungsmuster ausdrücken. Individuelle Faktoren müssen berücksichtigt werden und in die vorhandenen Präventionsprogramme integriert werden.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: keine.

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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Holger Schmitt,
ATOS Klinik Heidelberg
Zentrum für sporttraumatologische Chirurgie
Bismarckstr. 9-15
69115 Heidelberg
E-Mail: holger.schmitt@atos.de
 
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