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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Sportmedizin
ÜBERSICHT
OSTEOCHONDRALE LÄSIONEN AM SPRUNGGELENK

Osteochondrale Läsionen am Sprunggelenk - ein Review für Sportärzte

Osteochondral Lesions at the Ankle– A Review for Sports Physicians

Behandlungszentrum Bewegungsapparat, Orthopaedic Department, University Hospital Basel, University of Basel, Switzerland

ZUSAMMENFASSUNG

Osteochondrale  Läsionen  (OCL)  des  Talus  finden  sich  bei  genauer  Abklärung häufig bei chronischen Sprunggelenksbeschwerden und betreffen junge, sportlich aktive  Patienten.  Die  Pathologie  umfasst  2  Gelenkstrukturen  in  variablem  Ausmaß:  Die  arthroskopisch  sichtbaren  Knorpelschäden  entsprechen  meist  einem darunterliegenden Knochenareal, welches zystisch verändert und sklerosiert ist. Als ursächlich wird das Zusammenspiel von 4 Faktoren angesehen. Diese beinhalten  das  akute  Trauma,  chronische  ligamentäre  Instabilität,  Malalignement  und Hypovaskularität. Eine umfassende Diagnostik, welche klinische Untersuchung, mehrstufige nicht-invasive Bildgebung und diagnostische Arthroskopie umfasst, erlaubt die Wahl einer an die individuelle Situation angepasste Therapiestrategie. Konservative Therapieversuche mit Analgetika, Physiotherapie und Sportkarenz sind auf lange Sicht wenig erfolgversprechend. Die chirurgische Therapie stellt bei allen  weiter  vorangeschrittenen  und  größeren  OCLs  den  Goldstandard  dar.  Sie erfolgt  phasenadaptiert  und  kann  Rekonstruktion  von  Knorpel  und/oder  Knochen  miteinbeziehen.  Verschiedene  neuere  Verfahren  versuchen  Chondrozyten zu transplantieren oder die Chondrozytogenese vor Ort anzuregen. Die Therapiestrategie muss zwingend auch die OCL-begleitenden/verursachenden Faktoren, wie  Malalignement  und  Gelenksinstabilität  beheben,  um  Rezidive  der  OCL  zu verhindern. Am häufigsten beinhaltet dies die Therapie der ligamentären Insuffizienz und die Korrektur einer Rückfußfehlstellung. In der Literatur finden sich zunehmend  erfolgversprechende  Kurzzeitresultate.  Die  langfristige  Erfolgsrate der modernen Therapieansätze ist aber noch offen.

Schlüsselwörter: Osteochondrale Läsion, Talus, oberes Sprunggelenk, Ätiologie, Behandlung.

SUMMARY

Osteochondral  lesions  (OCL)  of  the  talus  are  a  frequently  found  injury  when  a young, physically active patient complains about chronic ankle pain. The injury affects bony and cartilagenous joint structures to a variable extent. The arthroscopically visible cartilage defects are usually associated with cystic and sclerotic alterations of the adjacent subchondral bone. The variable interaction of 4 factors is considered to be the cause of developing OCL. This includes acute trauma, chronic ligamentous instability, malalignement and hypovascularity. A comprehensive analysis, which is comprised of a clinical examination, multi-stage non-invasive imaging and diagnostic arthroscopy, enables the physician to choose a patientspecific therapeutic strategy. Conservative treatment with analgetic agents, physical therapy and rest from sports activities has not been a successful long-term strategy for treating OCL. Therefore, surgical treatment is the gold standard for all larger OCLs. Surgery reconstructs and corrects the affected cartilage regions as well as the underlying bone alterations in a stage-dependent fashion. Various new treatment procedures aim at transplanting chondrocytes or at stimulating local chondrocytogenesis. Every treatment strategy needs to address concomitant as well as causative factors associated with the OCL to avoid recurrence of the lesion. Most often, this includes repair of ligamentous instability and correction of hindfoot malalignement. In the literature, an increasing number of promising short-term successful results can be found. However, the long-term success rate of many modern therapeutic strategies is yet unknown.

Key words: Osteochondral lesion, talus, ankle, etiology, treatment.

EINLEITUNG UND DEFINITION

Fokale  Verletzungen  des  Gelenkknorpels  und  seines,  über  die Grenzlamelle  verbundenen,  darunter  liegenden  subchondralen Knochens,  wurden  bereits  1888  in  der  deutschen  Zeitschrift  für Chirurgie beschrieben und als Osteochondritis dissecans bezeichnet  (26).  Bis  heute  hat  jedoch  keine  wissenschaftliche  Arbeit  die entzündliche  Komponente  (-itis)  im  Krankheitsprozess  belegen können.  Andere,  zum  Teil  nur  auf  einzelne  Formen  der  Erkrankung/Verletzung zutreffende Bezeichnungen in der Vergangenheit waren der „freie Gelenkkörper“ und die „ischämische Nekrose“ des subchondralen  Knochens  mit  Beteiligung  des  darüberliegenden Knorpels. Aus heutiger Sicht korrekter, neutraler und umfassender ist die Bezeichnung der „osteochondralen Läsion“ (OCL). Nicht alle Gelenke und nicht alle Gelenkflächen sind gleich häufig von OCL betroffen.  Insgesamt  ist  das  OSG  mit  rund  4%  aller  osteochondraler Läsionen nach Knie- und Ellenbogengelenk das am dritthäufigsten betroffene Gelenk (37). Die OCL der distalen Tibia stellt ein seltenes Problem dar, während die OCL des Talus, eine bei genauer Abklärung,  häufig  gefundene  Pathologie  bei  jungen,  sportlich  aktiven  Patienten  ist  (34).  Der  vorliegende  Artikel  konzentriert  sich deshalb auf die OCL des Talus.

EPIDEMIOLOGIE

Akute  Distorsionen  des  oberen  OSGs  gelten  als  häufigste  Sportverletzung  überhaupt  (21).  Es  wird  geschätzt,  dass  6,5%  der  Distorsionen mit einer akuten osteochondralen Läsion am Talus einhergehen (46). Gut fundierte epidemiologische Studien in diesem Bereich  existieren  allerdings  nicht.  Es  kann  davon  ausgegangen werden,  dass  die  Dunkelziffer  undiagnostizierter,  unbehandelter oder falsch behandelter OCL beträchtlich ist. Möglicherweise heilt ein  Teil  dieser  akuten  osteochondralen  Läsionen  unbemerkt  ab und nur diejenigen persistieren, bei welchen eine pathobiomechanische Gelenkssituation besteht. Besonders  groß  dürfte  die  Gefahr  einer  Verletzung  mit  OCL  bei Sportarten  mit  hoher  Stoßbelastung  auf  das  Sprunggelenk  z.B. „Stop&Go“-Sportarten sein (z.B. Fussball, Basketball, Karate) oder bei Sportarten, welche auf unebenem Terrain durchgeführt werden (Orientierungslauf, Crosslauf). Aufgrund des jungen Durchschnittsalter der Patienten (26,9 Jahre gemäss einer Metaanalyse (47)) hat die Verletzung eine hohe sozio-ökonomische Bedeutung.

PATHOMECHANISMEN UND BIOMECHANIK

OCL lokalisieren sich am Talus überwiegend auf die mediale und laterale Taluskante (Abb. 1). In rund 42% der Fälle befindet sich die OCL an der anterolateralen Talusschulter und ist zu 98% traumatisch  bedingt  durch  eine  akute  osteochondraler  Fraktur  (6, 7, 11). Demgegenüber sind die posteromedialen OCL (58% der Fälle) zwar auch  mehrheitlich  traumatisch  bedingt  (64- 70%)  (6, 7, 11),  haben aber oft einen Zusammenhang mit fokaler Überbelastung im Rahmen eines Pes planovalgus und einer chronischen OSG-Instabilität. In bis zu 10% der Fälle können OCL auch bilateral vorkommen (19) (Abb. 1).
Funktionell  werden  vier  Hauptfaktoren  diskutiert,  die  einen Einfluss  auf  die  Entstehung  einer  osteochondralen  Läsion  haben können: das akute Trauma, chronische ligamentäre OSG-Instabilitäten (20), Rückfuß-Malalignement (35) und Hypovaskularität (22). Daneben wird ein Einfluß genetischer, metabolischer und endokrinologischer Faktoren postuliert (34).
Es  scheint,  dass  zumindest  ein  Teil  der  Läsionen  ihren  Ursprung in einer osteochondralen Abscherfraktur im Rahmen einer Distorsion haben (2). Verhagen et al. gehen davon aus, dass 6,5% aller  akuter  Distorsionen  mit  einem  chondralen  oder  osteochondralen  Schaden  einhergen  (46).  Der  Unfallmechanismus  entscheidet über die Lokalisation der OCL (2).
Die  Distorsion  kann  nicht  nur  für  die  direkte  osteochondrale Läsion verantwortlich sein. 10- 40% aller akuten Distorsionen führen zu einer chronischen ligamentären Instabilität. Dies führt  zu  einer  Überlastung  des  Knorpels  und  zu  Scherkräften im Gelenk, was lokale Defekte verursachen oder die Abheilung einer  osteochondralen  Fraktur verhindern  kann.  Hintermann  et al. (20) fanden arthroskopisch bei Patienten  mit  einer  chronischen Band instabilität  in  66- 98%  der Fälle  fokale  Knorpeldegenerationen,  insbesondere  bei  medialer Instabilität.
So  können  akut  oder  chronisch  kleine  Läsionen  im  Knorpel und in der Grenzlamelle entstehen. Dadurch  kann  Synovialflüssigkeit durch repetitiven Druck bei jedem Schritt in den subchondralen Knochen  hineingepumpt  werden  und subchondrale  Zysten  können  sich ausbilden und in die Tiefe vergrößern (15, 43).
Die Unterbrechung des glatten Knorpelüberzugs und der subchondralen  Knochenlamelle  führt  zu einer  Destabilisierung  des  oberen Sprunggelenks, welches eine hohe intrinsische  Stabilität  aufweist. Dies  kann  zum  Fortschreiten  der Degeneration  führen.  So  konnten Valderrabano  et  al.  zeigen,  dass die ligamentäre Instabilität alleine bereits  für  die  Entstehung  einer OSG-Arthrose (42) ausreicht.
Ein  Malalignement,  insbesondere  eine  Varus-  oder  Valgusachsenfehlstellung, führt ebenfalls zu einer pathobiomechanischen Belastung des OSG (35). Inwieweit dies zur Entstehung einer OCL beiträgt, ist unklar. Das Wiederherstellen des Gelenkalignements  oder  das  aktive  Entlasten  der  OCL  kann  jedoch wesentlich  zur  Abheilung,  respektive  zur  Verlangsamung  der Gelenksdegeneration beitragen (30, 35).
Zum Einfluss der Vaskulärität auf die OCL ist wenig bekannt. Eine einzige Studie zeigte in einem Tiermodell, dass bei besserer lokaler Durchblutung, die Reparaturmechanismen um bis zu 50% schneller und grösser sind. Zudem wird eine Verwandtschaft der OCL  mit  avaskulären  Knochennekrosen  postuliert  (22),  welche sich vor allem bei Jugendlichen finden.
Die Schmerzursache der OCL ist nicht abschließend geklärt (45). Eigene Untersuchungen mittels SPECT-CT zeigten, dass ein Hauptteil  der  Schmerzen  aus  der  OCL  selber  stammen  muss, wobei hier nur der Knochen, jedoch nicht der nicht innervierte Knorpel, als Ursache in Frage kommen kann (27). Gelenkkapsel, Ligamente, Sehnen und Muskulatur können an der Schmerzgenese jedoch mitbeteiligt sein.
Der natürliche Verlauf und die spontanen Heilungschancen einer OCL sind weitgehend unbekannt. Während einige Langzeitstudien  ein  Fortschreiten  zu  einer  das  gesamte  Gelenk  betreffenden Arthrose beschreiben, konnten andere dies nicht zeigen.

DIAGNOSTIK

Die  Diagnostik  bei  osteochondralen  Läsionen  am  Talus  verläuft dreistufig.  Die  genaue  Anamnese  und  orthopädische  Untersuchung stehen am Anfang. Der Krankheitsverlauf der Patienten ist typischerweise monate- bis jahrelang. Sie klagen über diffuse, zum Teil  belastungsabhängige  Beschwerden  am  OSG  oft  ohne  fokale Druckdolenz.  Intermittierende  Gelenksschwellung,  Instabilitätsgefühl sowie gelegentliche Gelenkblockaden können vorkommen. Manchmal  berichten  die  Patienten  über  ein  vorangehendes,  auslösendes Trauma. Die klinische Untersuchung ist meist wenig ergiebig und sollte sich darauf konzentrieren, Differentialdiagnosen auszuschliessen und OCL-fördernde Faktoren, wie Achsenfehlstellungen und Sprunggelenksinstabilitäten zu erkennen.
Diagnoseführend  ist  die  nicht-invasive  Bildgebung.  Diese  umfasst  ein  konventionelles  Röntgen  des  OSG  im  Stehen,  in zwei Ebenen, welches Hinweise, jedoch weder den direkten Beweis noch den sicheren Ausschluss einer OCL, liefern kann. Am konventionellen  Röntgenbild  können  dafür  das  tibiotalare  Containment  und  das  Rückfuß-Alignement  beurteilt  werden.  Die kontrastmittelgestützte  oder  native  MRI-Untersuchung  stellt den nicht-invasiven Goldstandard in der OCL-Diagnostik dar. Sie zeigt  eine  exzellente  Sensitivität  und  Spezivität  für  OCL.  Knorpelqualität,  Bone-Bruise  (Knochemarksödem)  sowie  die  gelenkumgebenden  Weichteile  (Ligamente,  Sehnen,  etc.)  können  gut beurteilt werden. Der Nachteil liegt darin, dass durch das begleitende Knochenödem die Läsion im MRI häufig überschätzt wird. Verhagen et al. konnte zeigen, dass das (Arthro)-CT im Vergleich zum MRI nicht unterlegen ist (46). Das SPECT-CT, ein Hybridverfahren  aus  Knochenszintigraphie  und  CT-Untersuchung,  liefert neben  morphologisch  genauen  Angaben  durch  die  exakte  lokoanatomische Auflösung der szintigraphischen Aktivität auch Daten über die Biologie einer Läsion.
Den Goldstandard in der Diagnostik auf invasiver Ebene stellt die Arthroskopie dar (2, 38). So kann das Ausmaß der Läsion korrekt erfasst  und  die  Stabilität  und  Integrität  der  OCL  geprüft  werden sowie  Co-Faktoren  wie  Sprunggelenksinstabilität  direkt  beurteilt werden. Neue Entwicklungen gehen momentan in Richtung intraoperative biomechanische und metabolische Prüfung des Knorpels zur Beurteilung seiner Vitalität (17, 18, 41). Abbildung 2 zeigt exemplarisch die diagnostische Aufarbeitung eines Falles.
Mehrere Klassifikationsschemata werden in der Literatur verwendet,  welche  jeweils  4  bis  5  Schweregrade  unterscheiden.  Die Schemata differieren vor allem in der Einordnung von Knochenzysten (10). Da der natürliche Verlauf weitgehend unbekannt ist, sind dies rein deskriptive Einteilungen und haben nur einen bedingten Einfluss auf die Therapiewahl. Am besten etabliert ist das Klassifikationsschema nach Berndt und Harty. Es beschreibt 4 Stadien, wobei  Stadium  1  einer  subchondralen  Fraktur,  Stadium  2  einer partiellen Loslösung der Läsion, Stadium 3 einer vollständig abgelösten,  jedoch  undislozierten  Läsion  und  Stadium  4  einem  dislozierten osteochondralen Fragment, entspricht (6).

BEHANDLUNGSSTRATEGIEN

Die Evidenz der Behandlung von OCL am Talus ist sehr klein, da zumeist  nur  über  kleine  Kohorten  und  ohne  Vergleichsgruppen berichtet  wird.  Da  sich  die  morphologische  und  biomechanische Situation  am  Talus  in  mehreren  Punkten  (z.B.  Knorpeldicke,  biochemische Zusammensetzung, Widerstandsfähigkeit) von derjenigen  am  Kniegelenk  unterscheidet,  sind  die  Therapiekonzepte  des Kniegelenks nicht 1:1 auf den Talus übertragbar (9, 32).

Konservative Behandlungsmöglichkeiten
Die konservativen Therapiemöglichkeiten sind beschränkt. Sportkarenz  und  Ruhigstellung  bewirken  eine  Verminderung  der Schmerzsymptomatik, ihren Effekt bezüglich der Langzeitprognose einer OCL ist aber nicht erforscht. Physiotherapie kann helfen Co-Faktoren  wie  eine  Sprunggelenksinstabilität  positiv  zu  beeinflussen. Nichtsteroidale Analgetika lindern die Schmerzen, ändern aber den Verlauf der OCL nicht. In letzter Zeit wurde vor allem die orale und intraartikuläre Viskosupplementation viel diskutiert. Insbesondere  die  intraartikuläre  Applikation  von  Hyaluronsäure  mit dem Ziel der Verbesserung der rheologischen und metabolischen Eigenschaften  der  Synovialflüssigkeit  hat  bei  Früharthrose  einen über die Applikationsdauer hinausreichenden positiven Effekt auf die  Schmerzsymptomatik  zeigen  können  (31, 50);  Daten  zur  Anwendung bei OCL liegen jedoch bislang keine vor. Der Langzeiteffekt auf die Gelenkpathologie ist unzureichend erforscht. Konservative Therapieversuche sollten auf die OCL-Stadien I und II nach Berndt und Harty und auf jugendliche und sehr junge Patienten beschränkt bleiben, bei denen ein noch höheres Regenerationspotential vermutet werden kann (43).

Operative Behandlungsmöglichkeiten
Das biologische Problem bei der Ausheilung einer OCL liegt in der Tatsache, dass der adulte Gelenkknorpel ein äusserst geringes Potential zur spontanen Heilung von Defekten zeigt. Die in die Knorpelmatrix  eingebetteten  Chondrozyten  weisen  keine  mitotische Aktivität mehr auf. Differenzierungsfähige Stammzellen fehlen im adulten Knorpel.
Um  diesem  Problem  zu  begegnen,  wurde  eine  Vielzahl  von Therapieoptionen  entwickelt  (Tab. 1).  Grundsätzlich  kann  zwischen Therapien unterschieden werden, welche den Knochen, beziehungsweise  den  Gelenkknorpel  adressieren  sowie  kombinierte Therapien,  welche  Knorpel  und  Knochen  angehen.  Die  Therapie soll zudem die verschiedenen Pathomechanismen miteinbeziehen, um eine physiologische Gelenkssituation zu schaffen und ein Ausheilen der Läsion zu ermöglichen. Faktoren, wie die Größe der Läsion, die Gradierung der OCL (insbesondere die ossäre Beteiligung) und  das  Alter  des  Patienten  beeinflussen  die  Wahl  der  Therapie entscheidend (8, 13, 43) (Tab. 2).
Ein  OSG-spezifisches  Problem  stellt  der  operative  Zugang dar. Aufgrund der gabelartigen Konfiguration von Tibia und Fibula kann insbesondere für weit posterior an der medialen Talusschulter gelegene Läsionen eine Osteotomie des medialen Malleolus nötig werden (39).
Für  sämtliche  aktuell  verfügbaren  operativen  Therapieoptionen  gilt,  dass  die  Langzeitergebnisse  unklar  sind.  Es  scheint, dass  Studien  mit  längerem  Follow-up  tendenziell  schlechtere  Ergebnisse liefern, als solche mit kurzer Nachbeobachtungszeit (23). Dies  könnte  darauf  hindeuten,  dass  es  trotz  Therapie  zu  einem Fortschreiten der Gelenksdegeneration kommen kann.

Refixation akuter OCL
Im Falle einer akuten osteochondralen Fraktur des Talus kann das abgescherte Fragment häufig mit subchondral versenkten Schrauben oder bioabsorbierbaren Pins refixiert werden. Mehrere Studien haben damit gute Ergebnisse erzielt (43).

Retrograde Anbohrung & Spongiosaplastik
Subchondrale  Läsionen  mit  intakter  vitaler  Knorpelschicht  können  retrograd  an-/ausgebohrt  und  mit  frischer  Spongiosa  aufgefüllt  werden.  Dieser  Eingriff  kann  arthroskopisch  oder  fluoroskopisch gesteuert durchgeführt werden und hat den Vorteil, das OSG nicht  zu  tangieren.  In  unserem  Hause  führen  wir  dies  mit  einem CT gesteuerten Roboter durch, womit die Anbohrung sehr präzise durchgeführt werden kann (48).

Debridement, Curetage und Microfrakturierung
Debridement  und  Curetage  können  in  der  Regel  arthroskopisch erfolgen.  Dabei  werden  nekrotische  Gewebsanteile  entfernt  und das Mausbett auscuretiert. In der Literatur werden Erfolgszahlen von  0- 100%  berichtet  (46).  Das  Verfahren  eignet  sich  vor  allem für  kleinere  Läsionen,  welche  wenig  subchondrale  Sklerosierung zeigen.
Das  Funktionsprinzip  der  seit  vielen  Jahren  angewendeten Microfrakturierung beruht auf der Freisetzung von pluripotenten Stammzellen  aus  dem  Knochenmark  durch  Perforation  der  subchondralen  Knochenlamelle  (40).  Diese  Stammzellen  haben  unter  anderem  die  Fähigkeit  zur  Differenzierung  in  Chondrozyten und  den  Aufbau  eines  reparativen  Faserknorpels.  Am  Knie  (25) wie  auch  am  OSG  (14)  zeigt  die  Microfrakturierung  klinisch  vergleichbare  Ergebnisse  zu  komplexeren  Rekonstruktionsverfahren und auch in Langzeitstudien scheint das Verfahren gute Ergebnisse zu bringen (16). Diese Technik wird allerdings nur bis zu einer Defektgrösse  von  1,5cm  (2)  empfohlen,  da  der  Faserknorpel  biomechanisch schlechtere Eigenschaften hat und dadurch der gesunde Restknorpel überlastet werden kann (4, 34).

Mosaikplastik / OATS
Bei  diesem  Eingriff  werden  osteochondrale  Zylinder  aus  unbelasteten  Arealen  des  Kniegelenks  entnommen  und  in  den  Talus eingesetzt.  Kurzfristig  führt  dies  zu  exzellenten  Resultaten  (15). Langfristig  konnte  an  unserer Klinik  jedoch  eine  hohe  Rekurrenz  zystischer  Läsionen  und fortschreitende  Knorpeldegeneration  gezeigt  werden  (44).  Unterschiedliche  biomechanische und  strukturelle  Eigenschaften des  Knorpels  am  OSG  und Kniegelenk  machen  die  exakte Rekonstruktion  der  Gelenkoberfläche zudem schwierig (29). In  Tierstudien  konnte  gezeigt werden,  dass  der  Knorpel  keine  Seit-zu-Seit-Einheilung  mit dem  gesunden  Knorpel  zeigt. Dazu  ist  die  Entnahmemorbidität  am  Kniegelenk  nicht  zu vernachlässigen (36).

Autologe Chondrozyten Implantation (ACI) und Matrix-assozierte autologe Chondrozyten Implantation (MACI)
Die  autologe  Knorpelzelltransplantation  basiert  auf  Techniken  des  Tissue  Engineering. In einem ersten Schritt werden Knorpelzellen zumeist aus dem Kniegelenk  gewonnen.  Diese werden dann für 2- 4 Wochen in Kultur  vermehrt.  Danach  werden  diese  Zellen  in  einer  zweiten  Operation  in  den  Defekt eingebracht.  In  der  ursprünglichen  Technik  (ACI)  wird  das Zellsubstrat  unter  einen  Periostdeckel  appliziert,  in  der zweiten  Generation  zwei-  oder dreidimensional  auf  ein  Gerüst von  extracellulären  Substraten (Scaffold)  gesät  (MACI).  Diese Technik hat am Knie exzellente Resultate gezeigt. Am Talus gibt es  bislang  nur  wenige  Studien, welche über sehr gute Resultate berichten  (3, 12).  Die  Tatsache, dass  ACI  und  MACI  für  die korrekte  Therapie  eine  intakte Grenzlamelle  erfordern,  führt dazu, dass sie am Talus nur selten eingesetzt werden können.

Autologe Matrix-induzierte Chondrozytogenese (AMIC)
Die AMIC (autologous matrix induced chondrocytogenesis) stellt eine  Kombination  von  Membrantechnologie  und  Microfracturing dar (5). Dabei wird der zerstörte Knorpel im Defekt abgetragen,  der  sklerosierte  Knochen  ausgeräumt  bzw.  angebohrt,  Zysten debridiert und gegebenenfalls mit Spongiosa aufgefüllt. Eine Kollagen-I/III-membran  wird mit  Fibrinkleber  fixiert.  Die Membran  besteht  aus  einem Bilayer,  welcher  eine  dichte, abschliessende Oberfläche zum gelenkseitigen  Abschluss  und eine  zweite  darunterliegende mesh-artige  Schicht  aufweist. Dadurch  können  im  Unterschied  zur  konventionellen Mikrofrakturierung die pluripotenten  Stammzellen  des  Bluts durch die Abdeckung im Defekt gehalten  werden  und  sich  im Mesh  ansiedeln  um  zu  Faserknorpel  auszudifferenzieren (5). Im Gegensatz zu den autologen  Chondrozytentransplantationsverfahren  (ACI,  MACI) ist  die  AMIC  ein  einzeitiger Eingriff,  welcher  es  ermöglicht Knochen und Knorpel zu rekonstruieren. Erste Ergebnisse sind vielversprechend (49) (Abb. 3).

Transplantation von Allografts
Bei dieser Technik werden frische oder  gefrorene  osteochondrale Transplantate  von  Leichen  nach Aufbereitung in den Defekt eingebracht.  Die  Prozedur  wird  in  der Literatur  immer  wieder  dargestellt (24, 34), und wird vor allem in  Nordamerika  bei  sehr  ausgedehnten Defekten angewendet.

THERAPIE VON OCL DER DISTALEN TIBIA

Aufgrund  der  Seltenheit  von OCL an der distalen Tibia (2,6% aller OSG-Arthroskopien in einer grossen konsekutiven Serie (33)) gibt  es  in  der  Literatur  nur  wenige  Studien  über  ihre  Behandlung. Im Kern gelten die gleichen Behandlungsgrundsätze  wie  am Talus.  Curretage/Microfracturing,  osteochondrale  Transplantation  und  Verwendung  eines Allograft wurden in der Literaturbeschrieben (34).

THERAPIE VON CO-FAKTOREN

Neben  der  OCL-fokussierten  Therapie  müssen  auch  die  aetiologischen  Co-faktoren  angegangen  werden.  So  sollen  in  der  gleichen Operation  Achsabweichungen  mit  einer  supra-  und  oder  einer  inframalleolären  Osteotomie  (z.B.  varisierende  oder  valgisierende Calcaneusosteotomie) ausgeglichen werden. Bei begleitender chronischer Sprunggelenksinstabilität müssen unbedingt auch sämtliche betroffenen Bänder rekonstruiert werden um ein Ausheilen der OCL erst zu ermöglichen.

ZUKUNFTSVISIONEN

In kurz- bis mittelfristiger Zukunft werden bedeutende Verbesserungen in Diagnostik und Therapie der OCL erwartet. Auf diagnostischer  Seite  wird  an  Verfahren  zur  besseren  Knorpeldarstellung, welche  auch  biologische/metabolische  Faktoren  abbildet,  gearbeitet.  Auf  chirurgischer  Seite  werden  aktuelle  Therapieoptionen verfeinert werden, zum Beispiel die Argumentation von Chondrozytentransplantaten mit plateletrich Plasma und die zunehmende Anwendung  roboter-  und  computergestützter  Verfahren,  welche am  relativ  schwer  zugänglichen  OSG  zu  befürworten  sind  (34). Noch  unklar  ist  die  Bedeutung  elektrischer  und  elektromagnetischer Stimulation sowie Ultraschallanwendung, um die Heilung nach operativer Sanierung zu verbessern oder der Einsatz im Rahmen eines konservativen Therapieversuchs.
Sämtliche aktuell verfügbaren Therapien zielen allerdings lediglich  auf  die  Entstehung  eines  faserigen  Regeneratknorpels  ab, der  biomechanisch  dem  hyalinen  Knorpel  nicht  gleichwertig  ist. Die Grundlagenforschung arbeitet darauf hin, osteochondrale Konstrukte mit optimierter Zelldifferenzierung und biomechanischen Eigenschaften zu züchten.

ZUSAMMENFASSUNG

Die OCL des Talus bleibt eine orthopädische Herausforderung. Der Schlüssel zum Erfolg sind eine komplette, multimodale Diagnostik und eine individuell an den Patienten adaptierte Therapie. Weitere Studien von hohem Evidenzlevel sowohl zum Pathomechanismus und  Diagnostik  der  OCL  wie  auch  zum  Ergebnis  der  therapeutischen Optionen sind unbedingt nötig, um den Patienten eine fundierte und bestmögliche Therapie anbieten zu können. Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Dr. Victor Valderrabano
Orthopädische Universitätsklinik
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel
Schweiz
E-Mail: vvalderrabano@uhbs.ch
 
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