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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Sportmedizin
ÜBERSICHT
THERAPIE VON BANDVERLETZUNGEN DES SPRUNGGELENKES

Aktuelle und neue Konzepte in der Behandlung akuter Außenbandverletzungen des Sprunggelenkes

Current and New Concepts in the Treatment of Lateral Ligament Sprains in Ankle Distorsions

ZUSAMMENFASSUNG

Phasenadaptierte  Orthesenversorgung,  Hyaluronsäure-Infiltration,  Platelet  Rich Plasma  Applikationen  (PRP)  -  bei  einer  der  am  häufigsten  auftretenden  Verletzungen im Sport oder im Alltag überhaupt, der Sprunggelenksdistorsion mit Verletzung des lateralen Kapselbandapparates, sehen sich versorgende Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten immer wieder neuen Therapiekonzepten gegenüber, die  zu  einer  besseren  Versorgung  der  Verletzten  führen  sollen.  Hintergrund  des Strebens nach neuen Konzepten ist neben der Häufigkeit der Verletzung vor allem die Tatsache, das bis zu 40% der Verletzten auch drei Jahre nach der Verletzung noch über chronische Beschwerden in Form von Schmerzen, chronischer Instabilität oder dadurch folgenden erneuten Umknicktraumata klagen, die Verletzung also eigentlich unbefriedigend ausgeheilt scheint. Während in der Diagnosestellung  und  der  Erstversorgung  nach  der  PECH  Regel  (Pause,  Eis,  Kompression, Hochlagern)  weitestgehend  Konsens  herrscht  und  die  meisten  Sprunggelenksverletzungen  heutzutage  frühfunktionell  konservativ  behandelt  werden,  gibt  es in  Bezug  auf  zeitliche  Abläufe  des  Heilverlaufes  bzw.  begleitende  Maßnahmen wie  Ruhigstellung  in  Form  von  Gips  oder  Orthesen,  sensomotorisches  Training oder zusätzliche medikamentöse Applikationen unterschiedliche Ansichten. Ziel dieses Übersichtsartikels ist es daher, bisher gängige, akzeptierte und weit verbreitete Behandlungsmethoden nach dem aktuellen Stand der Literatur nochmals zu erörtern. Zusätzlich sollen neuere Behandlungsansätze wie die genannte Applikation von Hyaluronsäure bzw. Plättchen-angereichertem Plasma oder aber die phasenadaptierte Orthesenversorgung genauer beschrieben und deren Wirksamkeit aus evidenzbasierter Sicht hinterfragt werden.

Schlüsselwörter: Sprunggelenksverletzungen,  Hyaluronsäure,  PRP,  Modulare Orthesen, Funktionelle Rehabilitation.

SUMMARY

In ankle distorsions with lesions of the anterolateral capsuloligamentous structures,  one  of  the  most  frequent  injuries  in  both  sports  and  everyday  activities, treating physicians and patients regularly face new management strategies. New therapy  concepts  like  phase-  adapted  orthotic  devices,  infiltrations  with  hyaluronic acid or applications of platelet rich plasma (PRP) are described in order to improve the treatment. Nevertheless, even 3 years after injury, up to 40 % of the patients still suffer from chronic complaints such as pain, chronic instability or subsequent repeated ankle distorsions. The outcome thus is often unsatisfactory.  While  procedures  of  diagnosis  and  initial  care  (e.g.  RICE  principles:  rest,  ice, compression, elevation) are widely agreed on and most ankle sprains are treated functionally,  there  are  varying   opinions  about  rehabilitation  periods  as  well  as accompanying management strategies such as optimal orthotic immobilisation, the benefit of sensomotoric physiotherapy or the use of medical support. The following article therefore aims to summarize common, accepted and wide-spread treatment methods by reviewing current literature. Beyond this, the main focus is put on the description and critical evaluation of newer concepts, especially the cited phase-adapted use of orthotic devices, the application of hyaluronic acid or the infiltration of platelet rich plasma.

Key  words: Ankle  Sprains,  hyaluronic  acid,  PRP,  Modular  Orthesis,  functional rehabilitation.

EINLEITUNG

Sowohl  beim  Ausüben  sportlicher  Aktivität  als  auch  im  Alltag zählt  die  Distorsion  des  Sprunggelenkes  mit  Verletzung  der  lateralen  Kapselbandstrukturen  zu  den  häufigsten  Verletzungen  des muskuloskeletalen Bewegungsapparates (50). In Abhängigkeit zur Sportart  stellt  die  Sprunggelenksdistorsion  bei  nationalen  oder internationalen  Sportwettkämpfen  die  häufigste  Verletzung  eines Wettbewerbes überhaupt dar (25, 33). Generell betreffen 15%- 20% aller Sportunfälle das Sprunggelenk wobei es sich bei 75% um Verletzungen des Bandapparates handelt. Am weitaus häufigsten sind mit  85%  dabei  die  lateralen  Bänder  betroffen  (14, 21, 36, 42).  Entsprechend der Verletzungskinematik tritt in etwa 65% eine Läsion des vorderen Aussenbandes (Lig. fibulotalare anterius) auf, in etwa 20% begleitet von einer Zerrung oder Partialruptur des mittleren Seitenbandes  (Lig.  fibulocalcaneare).  Eine  Beteiligung  der  Syndesmose  wird  bei  etwa  10%  der  Verletzungen  beobachtet,  selten kommt es zu einer Verletzung des hinteren Außenbandes (Lig. fibulotalare posterius) (8). Verschiedene Gradeinteilungen zur Klassifikation  einer  Sprunggelenksverletzung  sind  beschrieben  wobei sich die gängigste an der Schwellung und dem Ausmaß der verletzten Struktur(en) orientiert (Tab.1).
Ein  Supinationstrauma  kann  sich  beim  initialen  Bodenkontakt während des Gehens oder bei Landungen nach einem Sprung bzw. beim Laufen ereignen. Als Verletzungsmechanismus kommt es dabei bei den genannten Bewegungen zu einem erhöhten Supinationsmoment im Subtalargelenk (14, 21), welches bei Erreichen der Belastbarkeitsgrenze zu einer partiellen oder kompletten Ruptur des lateralen Kapsel-Bandapparates führen kann, falls durch die dynamischen Stabilisatoren – in diesem Fall insbesondere die Musculi peronei – keine kompensatorische Pronation erfolgt.

DIAGNOSESTELLUNG

In  der  Diagnosestellung  haben  sich  insbesondere  die  klinische Untersuchung, eine radiologische Nativbildgebung unter Berücksichtigung  der  Ottawa-Kriterien  (2, 47)  (Tab.2),  die  Sonographie sowie im Bedarfs- bzw. Einzelfall die MRT durchgesetzt (Abb.1). Früher noch durchgeführte gehaltene Aufnahmen werden heutzutage  nur  noch  bei  chronischen  Instabilitäten  zur  Abklärung operativer  Notwendigkeiten  oder  Möglichkeiten  durchgeführt, zumal  Daten  zeigen  konnten,  dass  gehaltene  Aufnahmen  hinsichtlich  der  vorderen  Schublade  und  des  lateralen  Bandapparates insbesondere in der Akutphase zu variabel sind als dass ihr Einsatz zu empfehlen wäre (17).

Bei  inadäquater  Diagnosestellung  bzw.  Therapie  können  in bis zu in 20%–40% rezidivierende Traumen und/oder chronische Gelenkinstabilitäten mit all ihren Sekundärfolgen (z.B. Knorpelläsionen,  Überlastungsreaktionen  etc.)  die  Folge  sein  (18, 42, 48, 50). Selten korreliert die Schwere des initialen Traumas dabei mit der Rate späterer Komplikationen (30, 45, 48, 52), so dass vor allem vermeintlich  „leichte“  Verletzungen  von  Patient/Athlet  und  behandelndem Arzt oft unterschätzt werden (6, 12, 16, 19, 46).

OPERATION VS. KONSERVATIVE BEHANDLUNG

Noch bis Ende der achtziger Jahre wurden nahezu alle Bandläsionen  des  oberen  Sprunggelenkes  operativ  mittels  primärer  Naht und/oder Raffung versorgt. Heute herrscht Einigkeit über mindestens ähnlich gute Ergebnisse einer streng konservativen Therapie, diese  der  operativen  Therapie  also  bei  den  meisten  Verletzungen vorzuziehen  ist.  (7, 14, 26, 32, 42).  Auf  der  Basis  von  20  klinischen Studien mit insgesamt 2562 Patienten konnten in einem Cochrane report von 2007 zwar gewisse Vorteile einer chirurgischen Bandrekonstruktion in Bezug auf Rezidivrate, chronischen Beschwerden oder  mechanischen  Instabilitäten  dargelegt  werden,  doch  wurde gleichermaßen die statistische Aussagekraft aller Studien aufgrund methodischer Mängel betont. Eine eindeutige Empfehlung für eine operative  oder  konservative  Behandlungsalternative  konnte  also nicht ausgesprochen werden. Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse bleibt die operative Therapie bislang im Einzelfall höhergradigen  Bandläsionen  (Dreibandverletzungen,  Syndesmosenverletzungen) sowie chronischen Instabilitäten vorbehalten (29, 48).

FRÜHFUNKTIONELLE THERAPIE VS. RUHIGSTELLUNG

Unbestritten  scheint,  dass  –  wie  bei  vielen  Verletzungsbildern  in der Sportorthopädie – eine frühfunktionelle Behandlung auch bei Sprunggelenksverletzungen einer längeren Immobilisation überlegen ist. In einem Cochrane Review konnten Kerkhoff et al. aufzeigen, dass durch eine frühfunktionelle Behandlung sowohl die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten als auch die Rückkehr in den beruflichen Alltag  früher  gelingt,  eine  höhere  Patientenzufriedenheit  besteht und  die  Anzahl  an  späteren  Komplikationen  wie  Schwellneigung und/ oder  strukturelle  oder  funktionelle  Instabilität  deutlich  gemindert werden kann (27, 28). Unlängst veröffentlichte Daten von Lamb  et  al.  im  Rahmen  einer  multizentrischen,  randomisierten klinischen  Studie  zeigen  jedoch  auch,  dass  insbesondere  höher gradige Bandläsionen (>2°) von einer zumindest kurzzeitigen Ruhigstellung zur Sicherstellung einer primären Weichteiladaption in der Entzündungs- bzw. ersten Reparaturphase profitieren (31). Im Falle  einer  Ruhigstellung  sind  dabei  semirigide  Orthesen  einer „Soft-Orthese“  oder  einem  Tapeverband  vorzuziehen  (4, 24, 26), bei ausgeprägten Schwellungszuständen kann im Einzelfall auch eine temporäre Gips- oder Castruhigstellung erfolgen.

BEGLEITENDE PHYSIOTHERAPIE UND SENSOMOTORISCHES TRAINING

Insbesondere  vor  dem  zunehmenden  Kostendruck  der  Gesundheitssysteme  werden  Notwendigkeit  bzw.  Vorteile  physiotherapeutischer  Maßnahmen  fortwährend  diskutiert.  In  der alltäglichen  Praxis  erfahren  Patienten  neben  einer  Bandagen- oder Orthesen-Ruhigstellung zumindest kurzfristig begleitende abschwellende und analgetische Maßnahmen sowie kurzfristige krankengymnastische und/ oder elektrophysiologische Behandlungen.
Unter Berücksichtigung von 23 klinisch kontrollierten und randomisierten  Studien  fassen  Bleakley  et  al.  in  ihrem  systematischen Review zusammen, dass z.B. der Gebrauch nichtsteroidaler  Antirheumatika  (NSAR)  in  der  frühen  Phase  von Sprunggelenksverletzungen  zur  Analgesie  signifikant  positive Auswirkungen auf die Funktionalität des Gelenkes hat. Gleichermaßen  warnen  sie  jedoch  auch  vor  dem  Nebeneffekt  ein  früh schmerzfreies  Sprunggelenk  dadurch  möglicherweise  zu  früh zu belasten, sprich „Warnhinweise“ durch zu starke Analgesie zu coupieren (5).
Ein ähnlicher Benefit wird in genanntem Review für die Manuelle Therapie beschrieben, da hierdurch vor allem die Beweglichkeit  des  Gelenkes  signifikant  verbessert  wird  und  die  nach 2 Wochen angestrebte freie Beweglichkeit (49) erreicht werden kann  (5).  Keine  bis  bestenfalls  marginale,  nicht  signifikante Unterschiede  werden  indes  für  verschiedenste  elektrophysiologische Maßnahmen beschrieben (5).Auch  wenn  der  Benefit  eines  propriozeptiven  Trainings  bei Sprunggelenksverletzungen  aus  trainingstherapeutischer  Sicht eigentlich auf der Hand liegt, ergeben wissenschaftliche Untersuchungen bislang noch widersprüchliche Ergebnisse. In einem systematischen Review konnten van Rijn et al. in 31 herausgesuchten Arbeiten keinen eindeutigen positiven Effekt eines begleitenden  Physiotherapietrainings  erkennen,  wenngleich  sowohl  die  untersuchten  Kollektive  als  auch  die  Messmethoden und  physiotherapeutischen  Interventionen  zu  hetereogen  waren, als daß eine klare evidenzbasierte Schlussfolgerung möglich ist (50).
Dem gegenüber stehen u.a. neuere Ergebnisse, die in einer randomisierten klinischen Studie nach 8-wöchigem, sensomotorischen Balancetraining bei 529 Patienten und einem Follow-up von von einem Jahr signifikant weniger Rezidivinstabilitäten aufzeigten als in der Kontrollgruppe (23).
In  Zusammenschau  der  Empfehlung  präventiven,  propriozeptiven  und  koordinativen  Trainings  zur  Prophylaxe  von Sprunggelenksverletzungen bis in den höchsten Leistungssport (13, 53) sowie der klaren Empfehlung einer begleitenden Physiotherapie  zumindest  bei  Rezidivverletzungen  (51)  geht  die  Tendenz bei Sprunggelenksverletzungen bis zum Beweis eines Gegenteils weiterhin zu einer begleitenden Physiotherapie gepaart mit  assisistierten  oder  eigenständigen  sensomotorischen  Training als begleitende Therapieoption.

HYALORONSÄURE - INFILTRATIONEN

Seit wenigen Jahren wird im Rahmen allgemeiner medizinischer Aufklärungen  und  in  der  Literatur  bei  Sprunggelenksverletzungen  auch  die  Behandlung  mit  Hyaluronsäure  beschrieben. Besser  bekannt  im  Zusammenhang  mit  einer  konservativen Behandlung  von  Gelenkarthrosen  sollen  diese  unverzweigten Polysaccharide in modifizierter Form (Soft Tissue Adapted Biocompatible Hyaluronic Acíd = STABHA) durch Auffüllen des interzellulären  Raumes  und  durch  Anlagerung  von  Fibrin  an  die Hyaluronsäure im Sinne eines „inneren Verbandes“ wirken. Die als IGEL Leistung applizierte Hyaluronsäure wird dabei in geringer Menge (1,2ml) fächerförmig im Bereich der verletzten Kapselbandanteile in Richtung Aussenknöchel, Talus und Calcaneus infiltriert. Nach jeweiligen Herstellerangaben sollte eine Infiltration kurz nach dem Trauma, spätestens 48 Stunden nach Distorsion erfolgen und von einer zweiten Infiltration nach weiteren 48 Stunden gefolgt werden.
In  der  Literatur  findet  sich  bislang  nur  eine  Arbeitsgruppe und  somit  wenige  evidenzbasierte  Daten  zur  Verwendung  von Hyaluronsäure bei Bandverletzungen. Petrella et al. (38, 39) konnten  in  einer  Placebokontrollierten  prospektiv  randomisierten Studie  mit  158  Probanden  eine  reduzierte  Schmerzhaftigkeit  in der Frühphase nach der Verletzung und konsekutiv eine deutlich verkürzte Zeit bis zur schmerzfreien Wiederaufnahme sportlicher Tätigkeit nachweisen (11 versus 17 Tage). Nach einem 2-jährigen Follow up beschreibt dieselbe Arbeitsgruppe beim Interventionskollektiv signifikant weniger Rezidivverletzungen als in der Placebo-Kontrollgruppe (40). Die im Kollektiv ausgeübten Sportarten, deren durchgeführte Intensitäten bzw. die Verletzungsmechanismen insbesondere bei den Rezidivverletzungen sind in den jeweiligen Studien allerdings nicht angegeben. Die erwartete große Heterogenität lässt eine klare Schlussfolgerung daher nicht zu. Zusammengefasst  existieren  zum  jetzigen  Zeitpunkt  zu  wenige wissenschaftlich validierte Daten bezüglich Wirkweise und Benefit einer  Therapie  mit  Hyaluronsäure  bei  Bandverletzungen  als  dass eine  fundierte  Empfehlung  zur  standardisierten  Applikation  bei Sprunggelenksverletzungen zu schlussfolgern wäre. Aufgrund der nur  selten  beschriebenen  Nebenwirkungen  des  Präparates  selber bzw. des generellen niedrigen Injektionsrisikos von ca. 1:35.000 (3) kann diese im Einzelfall und auf besonderen Wunsch aber durchaus als Therapieoption herangezogen werden

PHASENADAPTIERTE ORTHESENVERSORGUNG

Verletzte  Weichteilstrukturen,  respektive  verletzte  Bandstrukturen, durchlaufen in der Regel verschiedene Phasen der Heilung (15, 22, 35).  Zunächst  kommt  es  direkt  nach  der  Verletzung  zu  einer entzündlichen Phase für etwa 1–5 Tage. Durch Einblutung ins Gewebe begleitet von einer posttraumatischen Ausschüttung von Entzündungsmediatoren  und  dem  damit  verbundenen  entzündlichen Exsudat sind die typischen Symptome Schmerz und Schwellung vordringlich. Es folgt ein Abklingen der Schwellung und der Primärsymptome in der reparativen oder proliferativen Phase für etwa 5–28 Tage. Diese ist durch Angiogenese, proliferierende Fibroblasten und Kollagenproduktion gekennzeichnet, weswegen auch gerne  von  einer  Primärheilung  gesprochen  wird.  Abschließend kommt es zur Umbau- bzw. remodellierenden Phase (Ca. 28 bis 42 Tage), in der es in Anpassung an eine erste mechanische Belastung nach dem Prinzip „Form follows function“ zu einer „Reifung“ und Ausrichtung  der  Kollagenfibrillen  und  Zellen  kommt,  das  Band also an Stabilität gewinnt. Die einzelnen Phasen sind dabei in ihrer  Dauer  individuell  leicht  unterschiedlich  und  verlaufen  selten chronologisch  sondern  überlappen  sich.  Eine  nahezu  komplette Festigkeit der Bandstruktur wird nach etwa 16–50 Wochen erwartet (15, 22, 35).
Für einen suffizienten und idealen Rehabilitationsverlauf ist es dabei unumgänglich die einzelnen Heilungsphasen zu respektieren (22, 31).  So  sind  die  heilenden  Bandstrukturen  z.B.  gerade  in  den Phasen I und II auf Schutz vor zu viel Belastung angewiesen, um so eine überschießende Produktion des Kollagens Typ III, und somit der Bildung eines elongierten weichen Bandes zu vermeiden. Gleichermaßen ist ein gewisses zunehmendes Maß an Belastung gerade  in  der  remodellierenden  Phase  III  erforderlich  die  primär verheilte Bandstruktur entsprechend „auszuhärten“.
Während  die  meisten  gängigen  Orthesenkonzepte  unabhängig von der Dauer ihrer Verordnung in der Akutphase durch seitliche  Schalenkonzepte  für  den  Heilverlauf  besonders  die  Supinationsbewegung  begrenzen  (z.B.  Aircast®  –  AirgoTM/,  MalleoLoc®/Bauerfeind, Arthrofix®/ Sportlastic) um dann für den Alltag - oder Sportgebrauch  ggfls.  auf  Tapeverbände  oder  weniger  einschränkende  Orthesen  umzusteigen  (z.B.  Aircast®  A60TM,  MalleoTrain® Plus/ Bauerfeind, Swede-O-Universal®/ Sporlastic), versuchen neuere Konzepte durch ein modulares Bauprinzip die einzelnen Phasen der Heilung zu berücksichtigen und gerade in der initialen Phase I neben der Supination auch die Plantarflexion zu verhindern (z.B. MalleoTristep®/ Otto Bock). Insbesondere während der Nachtruhe wird  so  die  natürliche  Plantarflexion  und  somit  die  Anspannung des LFTA während des Schlafens vermieden, ein wichtiger Aspekt zur  Sicherstellung  der  Primärheilung  (37).  Die  Möglichkeit  eines schrittweisen  Abrüstens  von  einer  kompletten  Ruhigstellung  bis hin  zur  Benutzung  beim  ersten  sportartspezifischen  Training  erlaubt daher die benötigte Anpassung einer Orthese an die jeweilige Rehabilitationsphase unter Schutz der heilenden Bandstrukturen durch Limitierung der Bewegung der beiden Hauptachsen im OSG und USG.
In ersten Untersuchungen mit 17 gesunden Zufallsstichproben konnte  bei  der  Simulierung  einer  Umknick-  und  Schlafsituation zum einen bestätigt werden, dass externe Stabilisierungshilfen die mechanische  Stabilität  des  Sprunggelenkes  in  unterschiedlichen dynamischen  Beanspruchungssituationen  erhöhen  können  (9). Zum anderen konnte nachgewiesen werden, dass die verwendete modulare Orthese zur Mobilisierung in definierter Postion in der maximalen  Ausbaustufe  mit  Nachtschiene  der  Tape-Versorgung aber  auch  einer  Referenzorthese  ohne  modulares  Prinzip  deutlich  überlegen  ist  und  einer  temporären  Castversorgung  nahezu gleich kommt (9). Selbst nach Abrüsten der Nachtschiene für die Phase II konnte die modulare Orthese eine Stabilitätskontrolle auf dem  Niveau  der  als  Goldstandard  akzeptierten  Referenzorthese gewährleisten.
Auch wenn genauere evidenzbasierte Untersuchungen hierzu noch  fehlen,  scheint  eine  phasenadaptierte  Orthesenversorgung unter Berücksichtigung der physiologischen Heilabläufe einer herkömlichen Orthesen – oder Tapeversorgung überlegen zu sein. In Kombination der Kontrolle nicht nur der Eversion-Inversion sondern auch der Bewegung im OSG mit der zu erwartenden höheren Abzeptanz einer abbaubaren Orthese beim Patienten kann daher eine konsequentere Tragedauer und somit einer Reduktion der Rezidivrate erwartet werden.

INFILTRATIONEN MIT PRP (PLATELET RICH PLASMA)

In  jüngster  Vergangenheit  wird  bei  der  Behandlung  von  traumatischen oder überlastungsbedingten Band-, Sehnen und Muskelläsionen  zusehends  über  die  Applikation  plättchenangereicherten Plasmas  berichtet  (10, 15, 20).  Blutplättchen  enthalten  eine  Mischung an Proteinen, Zytokinen und Wachstumsfaktoren, die – im Falle  einer  Aktivierungs–Reparaturvorgänge  von  Weichteilgeweben initiieren und stimulieren. Durch eine Anreicherung derselben am  Ort  der  Läsion  (mindestens  3-fach  zur  Norm  (34))  wird  eine verbesserte und beschleunigte Heilung des Weichteilgewebes erhofft. Erfahrungen in der Applikation von PRP in der Humanmedizin bestehen seit den neunziger Jahren u.a. in der Kieferchirurgie,  der  plastischen  Chirurgie,  in  der  Behandlung  von  Frakturen oder  in  der  Behandlung  chronischer  Haut-  und  Weichteilulzera (11, 20, 41).
Bisherige  wissenschaftliche  Veröffentlichungen,  so  z.B.  von Aspenberg et al. (1) oder De Mos et al. (10) berichten gemeinhin über  viel  versprechende  Ergebnisse  bei  der  Behandlung  traumatischer  bzw.  tendinotischer  Sehnen-/ Bandverletzungen  mit Plättchen-angereichertem  Plasma  in  puncto  Rehabilitationszeit und/ oder in puncto Beschwerdeminderung. Auch Sanchez et al. berichten (44) – wenn auch in kleinen Patientenkollektiven - in einer prospektiven Kohortenstudie über eine Halbierung der Rekonvaleszenzzeit bei Muskelverletzungen. Des Weiteren konnten dieselben Autoren (43) zeigen, dass eine intraoperative PRP-Injektion bei offener Achillessehnennaht, verglichen mit einer reinen Naht, eine  verbesserte  Heilung  und  Erlangung  der  Funktionalität  mit sich bringt. Interessant klingen auch noch nicht veröffentlichte Daten eine retrospektiven Studie an einem kleinen (N=22) Kollektiv verletzter Sportler mit Grad 2 Verletzungen des medialen Kollateralbandes des Kniegelenkes. Offenbar konnte hier durch die Applikation von PRP eine Reduktion der Rekonvaleszenzzeit um 27% erzielt werden (15).
Zusammenfassend  kommen  Hall  et  al.  (20)  in  einem  umfassenden  Review  zwar  zu  dem  Schluss,  dass  die  bisherige  wissenschaftliche  Datenlage  einen  rehabilitativen  Benefit  einer  PRP-Behandlung  verletzter  Band-  bzw.  Muskelstrukturen  erwarten  lässt, doch  fehlt  bislang  noch  die  evidenzbasierte  Grundlage  zur  Empfehlung  einer  Applikation  angereicherten  Plasmas  im  Falle  von Sprunggelenksverletzungen.  Hier  bedarf  es  sowohl  aufwendiger kontrollierter  klinischer  Studien  als  auch  weiterer  Laborstudien zur Untersuchung einer optimalen Aktivierung und Konzentration der einzelnen Serumbestandteile (20).

FAZIT FÜR DIE PRAXIS

Mit  Ausnahme  von  Dreiband-  oder  Syndesmosenverletzungen können die meisten Außenbandverletzungen des Sprunggelenkes konservativ-frühfunktionell  behandelt  werden.  Unabhängig  von der  Schwere  der  Verletzung  sollte  das  Behandlungsregime  dabei für mindestens 6 Wochen konsequent eingehalten und die einzelnen Phasen der Bandheilung respektiert werden. Sinnvoll erscheint hierzu eine Versorgung des Patienten mit einer modularen Orthese, gepaart mit sensomotorisch-physiotherapeutischen Maßnahmen. Der  Benefit  zusätzlicher,  periartikulärer  Infiltrationen  mit  Hyaluronsäure  oder  PRP  ist  zum  jetzigen  Zeitpunkt  wissenschaftlich nicht belegt so dass eine standardisierte Empfehlung weiterer klinischer Studien bedarf.

Angaben  zu  möglichen  Interessenkonflikten:   Der  Autor  hat  an der  Entwicklung  und  Patentierung  der  MalleoTristep®/ Otto  Bock mitgewirkt.

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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Raymond Best
SpOrt Medizin Stuttgart GmbH
Fritz Walter Weg 19
70372 Stuttgart
E-Mail: Raymond.Best@med.uni-tübingen.de
 
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