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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Sportmedizin
FALLBERICHT
METATARSALE V-FRAKTUR BEIM PROFIFUSSBALLER

Plattenosteosynthese einer Metatarsalen V-Stressfraktur bei einem Profifußballer

Plate Oteosynthesis of a Fifth Metatarsal Stress Fracture in a Professional Soccer Player

ZUSAMMENFASSUNG

Ein 21-jähriger Profifußballer erlitt im Training beim Absprung ohne Gegnereinwirkung  eine  Metatarsale  V-Stressfraktur  im  Diaphysenbereich.  Für  den schnelleren  und  sicheren  Wiedereinstieg  in  den  Leistungssport  wurde  nach radiologischer Diagnose eine Osteosynthese durchgeführt. Aufgrund der Frakturlokalisation im mittleren Diaphysendrittel wurde die Entscheidung für eine Plattenosteosynthese  gefällt.  Der  Eingriff  konnte  am  zweiten  posttraumatischen  Tag  komplikationslos  durchgeführt  werden.  Die  hypovaskularisierten Frakturenden  wurden  intraoperativ  angefrischt.  Während  der  ersten  vier Wochen  postoperativ  wurde  eine  Teilbelastung  im  Stabilschuh  eingehalten. Radiologisch  war  die  Fraktur  nach  sieben  Wochen  konsolidiert.  Nach  sechs Wochen  konnte  der  Patient  wieder  mit  dem  Lauf-  und  einem  vorsichtigen Mannschaftstraining  beginnen,  nach  acht  Wochen  folgte  der  erste  Kurzeinsatz.  Nach  drei  Monaten  war  die  volle  Leistungsfähigkeit  erreicht.  Bei  Wahl eines  dorsolateral  gelegenen  Zugangs  und  Plattenlage  hatte  der  Patient  im Fußballschuh keine Schmerzen und die Platte störte nicht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Plattenosteosynthese bei Stressfraktur im mittleren Diaphysendrittel  des  Metatarsale  V  beim  Fußballer  gut  und  sicher  durchgeführt werden kann. Ein rascher Wiedereinstieg in den Leistungssport ist möglich. Bei dorsolateralem Zugang und Plattenlage kann ein störendes Auftragen der Platte im Fußballschuh vermieden werden.

Schlüsselwörter: Fraktur, Diaphyse, Plattenosteosynthese, Sportler.

SUMMARY

A 21-year-old professional soccer player sustained a fifth metatarsal stress fracture without any contact with another player while jumping during training. After radiological examination showing a complete fracture of the diaphysis, plate osteosynthesis was performed 2 days posttraumatic to ensure rapid and safe bone healing and thus the quickest recovery time possible. Debridement of the hypovascularized fracture ends was made with a chisel. The surgical approach and the position of the plate were chosen slightly dorsal in order to prevent pressure on the scar region caused by tight soccer shoes. During the first 4 weeks postoperative, the patient was allowed to bear half-body weight in a stabilizing boot. The fracture was radiologically healed after 7 weeks. After 6 weeks, the patient started running and participating in squad training. Playing partially as a substitute after 8 weeks, he finally resumed his full capacity after 3 months. We conclude that a plate osteosynthesis of a diaphyseal fifth metatarsal fracture in a professional athlete is a proper and safe method to ensure a rapid comeback. A slightly dorsal position of the plate avoids pain caused by tight and hard shoes, such as soccer shoes.

Key Words: Fracture, Diaphysis, Plate Osteosynthesis, Athlete.

EINLEITUNG

1855  beschrieb  der  preußische  Chirurg  Breithaupt  erstmals  das klinische  Bild  einer  Ermüdungsfraktur  bei  jungen  Rekruten  mit einem  geschwollenen,  schmerzhaften  Vorfuß  nach  Überlastung beim  Marschieren  („Marschfraktur“)  (2).  Häufige  Lokalisation  für Stressfrakturen  sind  die  Ossa  metatarsalia.  Vor  allem  Leistungssportler  mit  repetitiven  Belastungen  des  Fußes  sind  betroffen (Laufen, Basketball, Fußball, Ballett, Tanzen). Oft ist die Diagnose initial nicht einfach zu stellen, da die Fraktur unter Umständen im konventionellen Röntgenbild nicht zu erkennen ist. Bei klinischem Verdacht muss an Verlaufsröntgenbilder gedacht und ggf. eine weitere  Abklärung  mittels  MRI  oder  Szintigraphie  erwogen  werden, womit eine Stressfraktur schon deutlich früher diagnostiziert werden kann (1, 3, 5, 9).

OS METATARSALE V-FRAKTUREN

Nach Torg (12) werden die Os metatarsalen V-Frakturen in extra- oder intraartikuläre Avulsionsfrakturen der Basis, Jones-Frakturen am metadiaphysären  Übergang  und  Diaphysenfrakturen  –  zumeist  Stressfrakturen – unterschieden. Hinzu kommen die subkapitalen/kapitalen Frakturen, die in der Klassifikation von Torg nicht berücksichtigt sind (Abb. 1).  Die  Therapie  richtet  sich  nach  der  Frakturlokalisation  und dem -verlauf und soll im Folgenden vorgestellt werden.

AVULSIONSFRAKTUR DER METATARSALE V-BASIS

Die häufigste Metatarsale V-Fraktur ist die Avulsionsfraktur. Unfallmechanismus ist meist ein Supinationstrauma, wobei pathomechanisch der Zug des kräftigen lateralen Zügels der  Plantaraponeurose und  nicht  der  Zug  des  M.  peroneus  brevis  entscheidend  ist.  Bei nicht dislozierten Frakturen (<2mm) und weniger als 30% Gelenkbeteiligung ist entgegen früheren Empfehlungen zur 6- 8 wöchigen Ruhigstellung und Entlastung eine symptomatische Therapie mit Bandage,  harter  Sohle,  Analgetika  und  schmerzadaptierter  Vollbelastung  ausreichend.  Dies  führt  nach  ca.  8  Wochen  zu  einer radiologischen  Ausheilung  der  Fraktur  (13).  In  der  Regel  werden mit  der  konservativen  Therapie  die  gleiche  Belastbarkeit  und  ein Aktivitätsgrad wie prätraumatisch erreicht, wobei insgesamt allerdings mit einer Rekonvaleszenz von bis zu sechs Monaten gerechnet werden muss (4). Bei mehr als 2mm Dislokation und mehr als 30%  Gelenkbeteiligung  wird  eine  operative  Stabilisierung  mittels Zuggurtung für kleinere Fragmente bzw. Schraubenosteosynthese für größere Fragmente empfohlen (6, 11). Biomechanisch benötigt eine bicorticale Osteosynthese mit einer 4mm Schraube eine signifikant höhere Ausreißkraft als die klassische Zuggurtung, so dass die Schraubenosteosynthese bei ausreichender Fragmentgröße favorisiert werden sollte (7).

JONES-FRAKTUR

1902 zog sich Sir Robert Jones durch ein Supinationstrauma beim Tanzen  eine  Fraktur  am  metadiaphysären  Übergang  des  Os  metatarsale V zu. Im selben Jahr veröffentlichte er mehrere Fälle von ca. 1,5cm distal der Metatarsale V-Basis transversal verlaufenden Frakturen, die wie bei ihm selbst stets durch indirekte Gewalt erlitten worden waren. Er sah die ligamentäre Fixierung des proximalen Fragments  bei  relativer  Mobilität  des  Schaftbereiches  als  biomechanisch begünstigend für die Fraktur an (8). Heute wird diese Mobilität der Frakturenden, die noch durch den Zug des M. peroneus tertius verstärkt wird, mit der schlechten Durchblutungssituation am  metadiaphysären  Übergang  für  die  hohe  Pseudarthrosenrate bzw. Refrakturrate von 30 % verantwortlich gemacht. Dennoch ist bei nicht dislozierter Fraktur die konservative Therapie mit adäquater Gipsruhigstellung und Entlastung für 6- 8 Wochen nach wie vor Therapie der Wahl (1). Erst im Falle einer verzögerten Heilung nach konservativer  Therapie  wird  eine  aggressive  Kürettage  respektive Dekortikation und ggf. eine autologe Spongiosaplastik empfohlen. In Anbetracht dieser Tatsachen wird bei jungen, sportlich aktiven Patienten für eine kürzere Entlastungszeit und eine raschere Sportfähigkeit  auch  primär  eine  operative  Versorgung  von  nicht  dislozierten Jones-Frakturen diskutiert (10, 11, 12). Dislozierte Frakturen sollten  immer  mittels  intramedullären  Schraubenosteosynthese oder Miniplattenosteosynthese operativ versorgt werden (1).

SCHAFTFRAKTUREN

Schaftfrakturen des Metatarsale V sind insgesamt viel seltener als die  Avulsions-  und  Jones-Frakturen,  verhalten  sich  aber  ähnlich wie die Jones-Fraktur und sollten daher auch gleich – in der Regel konservativ – behandelt werden (1). Sollte dennoch eine Operation notwendig sein, ist bei diesen Frakturen aufgrund des gebogenen Knochenverlaufs des proximalen Drittels in der Transversalebene eine Zuggurtung bzw. eine intramedulläre Schraubenosteosynthese nicht Ziel führend. Hier bietet sich wie im unten beschriebenen Fall eine Plattenosteosynthese an.

DISTALE FRAKTUREN

Dislozierte  intraartikuläre  Frakturen  des  Metatarsaleköpfchens sollten  anatomisch  rekonstruiert  werden,  um  eine  posttraumatische Arthrose zu vermeiden. Subkapitale Frakturen können bis zu einer Achsabweichung von 10° konservativ therapiert werden. Bei größeren  Abkippungen  wird  eine  operative  Therapie  empfohlen, um schmerzhafte Metatarsalgien und Fehlbelastungen des Fußes zu vermeiden (1).

FALLBESCHREIBUNG

Ein  21- jähriger  Fußballprofi  stellte  sich  in  unserer  Sprechstunde vor, nachdem er am selben Tag beim Absprung im Training ohne Gegenereinwirkung einen stechenden Schmerz im Bereich des lateralen rechten Mittelfußes verspürt hatte. Anschließend konnte er den  Fuß  nicht  mehr  belasten.  Der  Patient  hatte  keine  relevanten Vorverletzungen des Fußes und zuvor keine Schmerzen im Bereich des lateralen Fußes gehabt. Sowohl Trainingsumfang als auch -intensität waren in letzter Zeit konstant gewesen.
Äußerlich war der Fuß reizfrei. Es zeigte sich weder ein Hämatom noch eine Schwellung. Das mittlere Drittel des Os metatarsale V  war  äußerst  druckdolent.  Im  Röntgen  zeigte  sich  eine  Schrägfraktur der mittleren Diaphyse, wobei die laterale Corticalis wenig disloziert  war.  Die  verdickten  Corticalices  und  die  beginnende Kallusformation  deuteten  auf  eine  chronische  Überlastung  des Fußes hin, die man häufig bei Fußballern in diesem Bereich sieht (Abb. 2).  Aufgrund  der  Corticalisverdickung  und  der  fehlenden Weichteilschwellung war von einem verminderten Stoffwechsel im Frakturbereich  auszugehen.  Bei  einem  professionellen  Leistungssportler wurde daher für einen rascheren und sicheren Wiedereinstieg in den Wettkampf die Indikation zur operativen Versorgung gestellt.  Aufgrund  der  Frakturlokalisation  und  der  Anatomie  war ein  intramedulläres  Verfahren  nicht  möglich,  so  dass  die  Fraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt wurde. Um einen späteren Druck im Narbenbereich durch die harte Sohle des meist schlank geschnittenen Fußballschuhs verstärkt noch durch den Stollen in diesem Bereich zu vermeiden, wurde ein dorsolateraler Zugang gewählt  (Abb. 3).  Intraoperativ  zeigte  sich  ein  Spalt  von  1mm  ohne Frakturhämatom. Mit wenig Kraft konnte die Fraktur geöffnet werden. Mit dem Meißel wurden die sklerotischen Frakturenden angefrischt, bis eine deutliche Blutung sichtbar war (Dekortikation). Die Fraktur wurde mit einer dorsolateral angebrachten 2,7mm 4-Loch ¼-Rohrplatte  unter  Kompression  versorgt.  Die  Nachbehandlung erfolgte im Stabilschuh mit Teilbelastung vom halben Körpergewicht für  vier  Wochen.  Radiologisch  zeigte  sich  zu  diesem  Zeitpunkt  bereits eine beginnende Konsolidation. Nach sechs Wochen konnte der Patient  mit  dem  Lauftraining  und  einem  reduzierten  Mannschaftstraining beginnen. Nach sieben Wochen war die Fraktur radiologisch konsolidiert (Abb. 2). Nach acht Wochen folgte der erste Kurzeinsatz in  einem  Spiel.  Die  volle  Einsatzfähigkeit  unter  Wettkampfbedingungen über 90 Minuten war nach drei Monaten möglich. Abgesehen von der perioperativen Phase war der Patient während der gesamten Rekonvaleszenz beschwerdefrei.

ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION

Die  schnellen  seitlichen  Bewegungen  beim  Fußball  sowie  der Druck durch den unter dem Metatarsale V gelegenen Stollen bzw. Noppen begünstigen die im Fall beschriebenen Stressreaktionen in Form der Corticalisverdickung. Bei der weiteren Belastung kann es dann zur Stressfraktur kommen. Beim Breitensportler werden die insgesamt seltenen Stressfrakturen im Schaftbereich des Os metatarsale V in der Regel konservativ behandelt und erst beim Ausbilden einer Pseudarthrose operativ versorgt. Im Profisport bedeuten eine  Pseudarthrose  und  die  damit  verbundene  sekundäre  Operation  eine  riskante  Verzögerung  der  Rehabilitation.  Daher  fordern Spieler und nicht zuletzt das Umfeld des Spielers eine sichere und definitive  Versorgung  mit  einem  schnellstmöglichen  Comeback. Aus  diesem  Grund  haben  wir  uns  in  diesem  Fall  für  die  Plattenosteosynthese entschieden. Der intraoperative Befund mit verminderter Durchblutung spiegelt den chronischen Prozess und damit die Gefahr einer verzögerten Heilung im Falle einer nicht optimalen Behandlung wider. Mit dem geschilderten Rehabilitationsprogramm konnte der Spieler stufenweise wieder an die Mannschaft herangeführt werden, wobei er bei dem gewählten dorsolateralen Zugang und Plattenlage im engen Fußballschuh nicht gestört war.
Wir konnten dem Profifußballer einen raschen Wiedereinstieg in den Spielbetrieb ermöglichen und werden daher vergleichbare Frakturen beim Profisportler weiterhin auf diese Weise versorgen.

Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

LITERATUR

  1. Beck M, Mittlmeier T: Metatarsale Frakturen. Unfallchirurg 111 (2008) 829-840.
  2. Breithaupt MB: Zur Pathologie des menschlichen Fußes. Med Zeit 24 (1855)169-171, 175-177.
  3. Cusi M, Tsung J, Nouh F, Wong L, Mansberg R, Van der Wall H: Drummer’s fracture of the third metatarsal bone. Clin Nucl Med 32 (2007) 737-738.
  4. Egol K, Walsh M, Rosenblatt K, Capla E, Koval KJ: Avulsion fractures of the fith metatarsal base: a prospective outcome study. Foot Ankle Int 28 (2007) 581-583.
  5. Gehrmann RM, Renard RL: Current concepts review: stress fractures of the foot. Foot Ankle Int 27 (2006) 750-757.
  6. Herrera-Soto JA, Scherb M, Duffy M, Albright JC: Fractures of the fith metatarsal in children and adolescents. J Pediatr Orthop 27 (2007) 427-431.
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  8. Jones R: Fracture of the Base of the Fifth Metatarsal Bone by Indirect Violence. Ann Surg 35 (1902) 697-700.
  9. Leumann A, Pagenstert G, Frigg A, Ebneter L, Hinterman B, Valderrabano V: Fuß- und Unterschenkel-Stressfrakturen im Sport. Fuss Sprungg 4 (2006) 150-157.
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  11. Strayer SM, Reece SG, Pettrizzi MJ: Fractures of the proximal fith metatarsal. Am Fam Physician 59 (1999) 2516-2522.
  12. Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC: Das M. Fractures of the base of the fith metatarsal distal to the tuberosity. Classifcation and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am 66 (1984) 209-214.
  13. Van Aaken J, Berli MC, Noger M, Gambirasio R, Fritschy D: Symptomatic treatment of non-displaced avulsion and Jones fractures of the fith metatarsal: a prospective study. Rev Med Suisse 3 (2007) 1792-1817.
Korrespondenzadresse:
Dr. Sebastian Andreas Müller
Behandlungszentrum Bewegungsapparat
Orthopädische Klinik, Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel
Schweiz
E-Mail: semueller@uhbs.ch
 
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