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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Sportmedizin
EDITORIAL

Evidenz in der Orthopädie - am Beispiel der Behandlung der Rotatorenmanschettenruptur

Evidence-based Medicine in Orthopaedic Surgery: Treatment of Rotator
Cuff Ruptures

Der  Orthopäde  und  Sportmediziner  findet  sich  nach  Abschluss seiner Ausbildung in einem vielseitigen Spannungsfeld wieder. Der originäre Wunsch, dem Patienten bestmöglich zu helfen, wird auf der einen Seite beschnitten von wirtschaftlichen Zwängen, wie mangelnder stationärer und ambulanter Behandlungskapazitäten, und einem Mangel an sowohl materiellen als auch personellen Ressourcen. Auf der anderen Seite versucht die Industrie, die ein Motor für wichtige Innovationen ist, ihre neuesten  Entwicklungen  in  die  Klinik  einzubringen.  Aufgrund zunehmender wirtschaftlicher Zwänge, der eigenen Bequemlichkeit und der Verzahnung mit der Industrie kann es für den Arzt schwierig werden, sich – wie es in der Ausbildung gelehrt wird –  an  den  verfügbaren  Daten  und  Studienergebnissen  hinsichtlich der zuverlässigsten und der am besten mit den Ressourcen abgestimmten Behandlung zu orientieren. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer Evidenz basierten Beurteilung der verschiedenen Behandlungsoptionen. Am Beispiel einer häufigen Pathologie in der Orthopädie, nämlich der Rotatorenmanschettenruptur (RMR), soll die aktuelle Studienlage dargestellt werden.
Die RMR tritt mit zunehmendem Alter auch bei asymptomatischen Schultern auf, Studien berichten von Inzidenzen von 23% bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind (16). Warum asymptomatische  Risse  bei  manchen  Patienten  zu  Beschwerden  führen,  ist unklar - wahrscheinlich spielt die Größe des Risses (>3cm), die Degeneration und Atrophie des Muskels und die gestörte Balance der vorderen und hinteren Anteile der Rotatorenmanschette eine wichtige Rolle (13). Die Behandlungsoptionen reichen von der konservativen bis zur operativen Therapie. Symptomatische RMR werden zunehmend operativ versorgt, da eine Zunahme der Rissgröße und möglicherweise eine Situation drohen, in der wegen zunehmender Retraktion und Sehnendefekte keine Refixation mehr möglich ist (17). Bei der operativen Therapie ist ein starker Trend zur minimalinvasiven Therapie zu beobachten, um die peri- und postoperative Morbidität  zu  minimieren.  Anhand  von  aktuellen  Metaanalysen soll im Folgenden die Datenlage dargestellt werden (3, 9).
Bei der konservativen Therapie ergab eine intraartikuläre Injektion  von  Kortison  oder  Hyaluronsäure  keine  signifikante  Verbesserung über 4 Wochen (15). Die „Moon group“ untersuchte 400 symptomatische  vollschichtige  atraumatische  RMR  in  einer  prospektiven Kohorten Studie: Bei 90% erreichte eine physiotherapeutische Behandlung über 6 Wochen eine Schmerzreduktion. In einer hochwertigen, prospektiv randomisierten Studie bei 103 Patienten mit RMR <3cm erwies sich allerdings die chirurgische Intervention der physiotherapeutischen in Bezug auf die Schmerzreduktion, Verbesserung  der  Beweglichkeit  und  die  Werteskalen  (Constant und ASES) über 12 Monate überlegen (14). Zwei Arbeitsgruppenuntersuchten die arthroskopische RM  Rekonstruktion  mit  und ohne  subakromialer  Dekompression  und  fanden  keinen zusätzlichen  Nutzen  der  Dekompression  bei  der  Auswertung der gängigen Werteskalen über 1 Jahr (6, 12). Die Doppelreihentechnik  erwies  sich  in  3 Studien als nicht besser bezüglich  der  Constant  Werteskala, MRI  Arthrographie  und  der Kraftwerte  nach  1- 2  Jahren (2, 5, 7).  Die  arthroskopische Seit-zu-Seit  RMR  Refixation war in einer Studie der ossären Refixation  der  Sehne  unterlegen  (1).  Eine  Augmentation einer  RMR  Refixation  mit  dezellularisierter Schweine-Submucosa ergab keinen Nutzen, sondern eine erhöhte Sekretions- und Komplikationsrate (10).
Bei  der  postoperativen  Behandlung  ergab  der  Einsatz  einer kontinuierlichen,  passiven  Bewegungsbehandlung  („CPM“)  in einem  Bewegungsapparat  bezüglich  der  Schmerzreduktion  keinen  Vorteil  gegenüber  einer  manuellen  passiven  Bewegungstherapie  (4, 11).  Ein  standardisiertes  Heimübungsprogramm  erwies sich  über  12  und  24  Wochen  in  einer  Studie  bzgl.  Beweglichkeit und Kraft im Vergleich zu einem individuellen Physiotherapieprogramm als gleichwertig (8).
Wie werden nun diese teilweise hochwertigen Studienergebnisse in die Praxis übertragen, vorausgesetzt man erfährt von ihnen?  Ein  einigermaßen  erfahrener  Wissenschaftler  weiß,  dass  es sich immer empfiehlt, den Abschnitt „Material und Methoden“ der einzelnen Studie genau zu lesen, um die Ergebnisse richtig interpretieren zu können. Wie wurde zum Beispiel die Doppelreihenrefixation der RMR durchgeführt? Ist diese Technik deckungsgleich mit der eigenen? Wurde die Physiotherapie standardisiert nach einem Heimübungsprogramm durchgeführt und lässt sich dies auch bei den  eigenen  Patienten  umsetzen?  Wie  wurde  die  subakromiale Dekompression im Einzelnen durchgeführt, wie viel Knochen wurde entfernt?
Ich halte es für unbedingt sinnvoll, die eigene Routine immer wieder auf den Prüfstand zu stellen und sich kritisch im Detail mit neueren,  wichtigen  prospektiv-randomisierten  Studien  auseinanderzusetzen.  In  der  Ambulanz  fällt  immer  mehr  auf,  dass  wegen der  Budgetierung  kaum  noch  Physiotherapie  bei  Schultererkrankungen rezeptiert wird, obwohl es die Schmerzen lindert. Wie oben dargestellt gibt es belastbare wissenschaftliche Daten darüber, dass die Patienten mit einer RMR (hier <3cm) langfristig von einer chirurgischen Intervention profitieren. Oft wird älteren, aber aktiven Patienten  von  den  primär  behandelnden  Ärzten  aber  eher  nicht zur Operation geraten, da die Ergebnisse an der Schulter „sowieso schlecht werden“. Ferner stellt sich bei der häufig durchgeführten subakromialen Dekompression tatsächlich die Frage, ob der Patient  von  einer  großen  Knochenentfernung  profitiert,  oder  ob  der Knochen und ggf. Metallabrieb der Walze auch nachteilige Effekte haben. Die Welle des Enthusiasmus zur Doppelreihenfixierung bei RMR flaut aktuell wieder ab, und es ist zu überlegen, ob der erhöhte zeitliche und materielle Aufwand gerechtfertigt ist. Es erscheint auf der anderen Seite logisch, dass eine Refixation der Sehne am Knochen langfristig bessere Ergebnisse hat als eine nicht anatomische Fixation  mit  Seit-zu-Seit  Nähten,  auch  wenn  man  sich  dabei  die Implantation  von  Ankern  sparen  kann.  Bei  der  Verwendung  von dezellularisertem Gewebe zur Augmentation oder sogar zur Überbrückung  von  RMR  sollte  der  Chirurg  sich  die  Studienergebnisse des  verwendeten  Implantats  genau  ansehen,  um  dem  Patienten im schlimmsten Fall nicht sogar zu schaden. Die Erprobung neuerer Implantate sollte möglichst in kontrollierten Studien erfolgen, bevor diese dem Anwender breit angeboten werden. Die verschiedenen  Konzepte  zur  postoperativen  Physiotherapie  sollten  am ehesten mit den Krankenkassen diskutiert werden und möglicherweise in strukturierte Übungsprogramme implementiert werden.
Zusammenfassend  soll  dieses  Editorial  ein  Plädoyer  dafür sein,  sich  auch  gegen  den  Strom  und  gegen  die  eigene  Bequemlichkeit mit der aktuellen Studienlage auseinander zu setzen und danach zu handeln, weswegen wir angetreten sind: Unseren Patienten bestmöglich zu helfen. 

LITERATUR

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  16. Tempelhof S, Rupp S, Seil R: Age-related prevalence of rotator cuf tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg 8 (1999) 296-299.
  17. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA, Middleton WD: Natural history of asymptomatic rotator cuf tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. J Shoulder Elbow Surg 10 (2001) 199-203.
 
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