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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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Sportmedizin
ORIGINALIA
MEDIKAMENTENEINFLUSS AUF KNIEPATIENTENREHABILITATION

Der Einfluss von Medikamenten auf die
akut postoperative Rehabilitation bei Kniepatienten

The Effect of Intraarticular Medications on the Early Rehabilitation of Knee Patients

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergründe:  Arthroskopien  des  Kniegelenks  zählen  zu  den  häufigsten orthopädischen  Eingriffen.  Postoperativ  können  Schmerzen  und Entzündungsreaktionen  eine  effiziente  schnelle  Rehabilitation  verzögern. Deshalb wurden in den letzten Jahren bereits Medikamente für die intraartikuläre Anwendung  ausgetestet,  um  eine  postoperative  Analgesie  und  Entzündungsreduktion  zu  erreichen.  Durch  die  vorliegende  Studie  sollten  die  Wirkungen mehrerer intraartikulärer Medikationen auf die postoperative Frührehabilitation untersucht  werden. 
Methoden:  29  Patienten,  die  arthroskopisch  an  den Kniegelenkmenisken  operiert  wurden,  wurden  randomisiert  und  doppelblind auf vier verschiedene Gruppen verteilt. Je nach Gruppenzugehörigkeit bekamen sie  nach  der  Meniskusoperation  ein  Pharmakon  (Hyaluronsäure),  eine  der beiden  Pharmakakombinationen  (Morphin/Adrenalin/Dexamethason/Lidocain oder  Mepivacain/  Adrenalin)  oder  keine  Medikation  injiziert. 
Ergebnisse: Intraartikuläre  Gaben  antientzündlich  und/oder  analgetisch  wirkender Medikamente  führten  zu  einer  Verbesserung  der  postoperativen  Frührehabilitation nach arthroskopischen Meniskuseingriffen. Die Kombinationsgabe aus  Morphin/Adrenalin/Dexamethason/Lidocain  führte  zu  einer  signifikanten postoperativen  Belastungsschmerzreduktion  und  einer  Verminderung  der Muskelatrophie. Die Hyaluronsäuregabe bewirkte eine postoperative Verringerung der  Muskelinhibition  und  der  Gelenkschwellung.  Die  Kombinationsgabe  aus Mepivacain/Adrenalin  hatte  eine  Belastungsschmerzreduktion  zur  Folge.  Es traten keine lokalen oder systemischen Nebenwirkungen auf.
Schlussfolgerungen: Intraartikuläre  Gaben  der  in  dieser  Studie  verwendeten  Medikationen stellen  sinnvolle  und  effektive  Therapieformen  zur  Verbesserung  der  frühen postoperativen  Rehabilitation  dar.  Die  Kombination  aus  Morphin/Adrenalin/Dexamethason/Lidocain  ergab  die  meisten  und  deutlichsten  Verbesserungen hinsichtlich der postoperativen Frührehabilitation.

Schlüsselwörter:  Meniskus,  Arthroskopie,  Rehabilitation,  Morphin, Hyaluronsäure.

SUMMARY

Backround:  Arthroscopic  meniscus  surgeries  are  one  of  the  most  common surgeries  in  the  orthopaedics.  Postoperative  pain  and  inflammatoric  reaction may  retard  an  efficient  quick  rehabilitation.  Therefore,  several  medications were  tested  for  the  intraarticular  use  to  provide  postoperative  analgesia  und reduce  the  inflammatoric  reaction.  This  study  has  been  designed  to  test  the effectiveness  of  some  selected  medications  –  intraarticularly  injected  at  the end of the arthroscopic knee surgery - on the postoperative early rehabilitation.
Methods: A total of 29 patients undergoing arthroscopic meniscus surgery were randomly  and  doubleblindly  assigned  to  four  groups.  Depending  on  the  groupmembership they got either an injection of hyaluronic acid or a combination of morphine/adrenalin/Dexamethason/Lidocain or a combination of Mepivacain/adrenalin  or  no  medication. 
Results:  Intraarticular  injections  of  medications with  analgesic  and/or  anti-inflammatoric  effects  resulted  in  an  improvement of  the  early  postoperative  rehabilitation  after  arthroscopic  meniscus  surgeries. Intraarticular use of morphine/adrenalin/Dexamethason/Lidocain was followed by a significant reduction of the postoperative pain at activities and decreased the muscle atrophy process. Injections of hyaluronic acid reduce the muscle inhibition and the postoperative swelling of the knee joint. The combination of Mepivacain/adrenalin reduces the postoperative pain at activities. No complications occurred during this study.
Conclusions: The intraarticular medications used in this study are  effective  therapy  options  to  accelerate  and  improve  the  early  postoperative rehabilitation. The combination of morphine/adrenalin/Dexamethason/Lidocain showed  the  most  advantages  and  the  largest  improvements  with  regard  to  the early postoperative rehabilitation after arthroscopic knee surgeries.

Key Words: meniscus, arthroscopic, rehabilitation, morphine, hyaluronic acid.

PROBLEM- UND ZEILSTELLUNG

Die Menisken spielen eine zentrale Rolle in der Funktion des Kniegelenks (37). Ihre Unversehrtheit bzw. ihre weitestgehende Erhaltung ist von zentraler Bedeutung für die Biomechanik, die Erhaltung des Kniegelenks und die Arthrosevermeidung (7, 13, 20, 58).
Meniskusverletzungen  sind  die  häufigsten  Verletzungen  des Kniegelenks  (7, 9, 38).  Sie  führen  fast  immer  zu  Symptomen  wie Schmerz, Schwellung, arthritischen Veränderungen und Ein-schränkungen der Aktivität (20). Sie können neben diesen Funktionsstörungen auch arthrotische Veränderungen des Kniegelenks hervorrufen  (16).  Deshalb  bedürfen  die  meisten  Meniskusverletzungen einer operativen Therapie (16).
Aber nicht nur der erfolgreiche Eingriff mit der Korrektur der Funktionsstörung ist für das Gesamttherapieergebnis wichtig, sondern in ähnlichem Maße auch die postoperative Rehabilitation (12, 35, 36, 55). Die postoperative Rehabilitation wird jedoch von mehreren Faktoren direkt beeinflusst und kann durch eben diese direkt verzögert und/oder beeinträchtigt werden.
Traumata  und  operative  Eingriffe  führen  zu  Schmerzen  und zu einer Entzündungsreaktion im Verletzungsgebiet (18, 35, 53, 56). Der  Körper  profitiert  anfangs  von  diesen  Folgen,  die  zu  Beginn den Heilungsprozess durch eine Mobilitätseinschränkung fördern (8, 12).  Ein  Ausufern  bzw.  ein  längeres  Andauern  dieser  Folgen, insbesondere  wenn  die  Funktionsstörung  durch  eine  Operation behoben  wurde,  verzögert  aber  die  Rehabilitation  und  hat  negative postoperative Effekte (8, 52, 53). Neben dem Schmerz und der Entzündungsreaktion  gibt  es  noch  eine  Reihe  anderer  Faktoren, die die Rehabilitation verzögern bzw. beeinträchtigen können. Die Einwirkung dieser Faktoren erfolgt entweder direkt oder über die Beeinflussung der Bewegungsprogramme mit der Ausbildung einer Muskelinhibition (12, 17, 26, 28, 45).
Eine  reibungslose,  zielführende  Rehabilitation  ist,  genauso wie der operative Eingriff, wichtig für das Therapiegesamtergebnis (12, 36, 55). Deshalb wurde und wird in allen peri- und intraoperativen  Bereichen  stetig  nach  Verbesserungen  gesucht  (2, 14).  Ein erster  großer  Fortschritt  hierbei  ergab  sich  durch  die  Einführung der minimalinvasiven Techniken (3, 9, 54, 59). Die Arthroskopie reduzierte deutlich die postoperative Morbidität, den Schmerz und die Entzündungsreaktion der behandelten Patienten im Vergleich zur  Arthrotomie  (3, 9, 35, 54).  Zusätzlich  führte  die  postoperative Gabe von NSAIDs zu einer signifikanten Reduktion der Schmerzen und der Entzündungsreaktion und zu einer Verbesserung der Kraft und  Beweglichkeit,  was  sich  in  einer  effizienteren  Rehabilitation niederschlug (35, 46, 51, 54).Trotz dieser bestehenden – bereits in den Behandlungsprozess eingeführten – Fortschritte, sind zwischen einem Drittel und der Hälfte  der  chirurgischen  Patienten  mit  Schmerzmitteln  postoperativ unterversorgt (18, 21, 27). Daher erscheint die Notwendigkeit einer weiteren Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie unstrittig. Hier bietet sich im Bereich der arthroskopischen Kniegelenkchirurgie die intraartikuläre Gabe von analgetisch und/oder antientzündlich  wirkenden  Pharmaka  am  Ende  des  operativen Eingriffs an (45). Die momentane Sachlage spricht dafür, dass die vielgestaltigen intraartikulären Regime hinsichtlich der Schmerzen und der Rehabilitation grundsätzlich positiv zu bewerten sind (5, 43, 44, 45, 48). Eine Vielzahl von Studien hat die analgetische und/oder antientzündliche Wirkung intraartikulärer Morphin-, Kortikoid-, Hyaluronsäure- und Lokalanästhetikagaben gezeigt; – und dies ohne  schwerwiegende  lokale  oder  systemische  Nebenwirkungen auszulösen  (1, 4, 5, 6, 15, 21, 22, 25, 29, 31, 32, 33, 39, 40, 44, 45, 46, 48, 49, 56, 57").
Anhand  der  vorliegenden  Studie  sollten  die  Auswirkungen intraartikulärer  Pharmakagaben  am  Ende  des  arthroskopischen Meniskuseingriffs  auf  die  postoperative  Frührehabilitation  untersucht werden. Es sollte geklärt werden, ob die intraartikuläre Gabe der einzelnen Pharmaka bzw. Pharmakakombinationen die postoperative Rehabilitation positiv beeinflussen kann.

MATERIAL UND METHODEN

Die Studie wurde in der orthopädischen Universitätsklinik Stiftung Friedrichsheim der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am  Main  durchgeführt.  37  Patienten,  die  sich  einem  selektiven arthroskopischen  Meniskuseingriff  unterzogen,  entsprachen  den Einschlussbedingungen  der  Studie  im  festgelegten  Studienzeitraum – vom Oktober 2000 bis zum Mai 2003 – und stimmten der Studienteilnahme  zu.  Ein  höhergradiger  Knorpelschaden  stellte kein Ausschlusskriterium der Studie dar (Auschlusskriterien: Alter <18 Jahre, Schwangerschaft, Stillzeit, Kreuzbandverletzung, höhergradige  Herzinsuffizienz,  hämodynamisch  relevante  Aortenstenose,  generalisierte  neurologische  Erkrankungen,  diabetische Polyneuropathie,  akut-entzündliche  Erkrankungen,  Muskelerkrankungen, Z.n. Synovektomie, Allergien gegen die verwendeten Medikamente,  geistige  Retardierung,  Demenz,  schwerwiegende Sprachprobleme).  Die  vorliegende  Studie  erfolgte  randomisiert und doppelblind. Die Patienten wurden bereits präoperativ randomisiert auf eine von vier Gruppen verteilt. Sie wurden präoperativ und zusätzlich zweimal postoperativ befragt und untersucht (am 2. und 5. Tag postoperativ).
Die arthroskopischen Kniegelenkeingriffe mit durchgeführter Meniskuschirurgie  wurden  von  erfahrenen  Operateuren  der  Klinik  vorgenommen.  Hierbei  stand  die  arthroskopische,  möglichst schonende und sparsame Meniskusteilresektion im Vordergrund.Je nach der Gruppenzugehörigkeit der Patienten wurde am Ende des arthroskopischen Kniegelenkeingriffs ein Pharmakon, eine der beiden Pharmakakombinationen oder keine Medikation intraartikulär injiziert. Somit ergaben sich 4 Gruppen mit folgenden intraartikulären Pharmakagaben:

Gruppe O: 
keine intraartikuläre Medikation

Gruppe M:
intraartikuläre  Kombinationsgabe  aus  10mg Morphin, 10mg Dexamethason, 60mg Lidocain (Supertendin® Depot 10) und Adrenalin (Suprarenin®)

Gruppe H:
intraartikuläre  Medikation  mit  Hyaluronsäure (Ostenil®)

Gruppe L: 
intraartikuläre  Kombinationsgabe  aus  50mg Mepivacain  (Scandicain  1%®)  und  Adrenalin (Suprarenin®)

Die  Untersuchung  stellt  einen  prä-  und  postoperativen  Vergleich zwischen den einzelnen Gruppen und in den einzelnen Gruppen zwischen  den  drei  Beobachtungszeitpunkten  (Untersuchungsterminen)  dar.  Leider  waren  acht  der  37  präoperativ  untersuchten Patienten aus unterschiedlichen Gründen nicht bereit die postoperativen Nachuntersuchungen wahrzunehmen und fielen somit aus der Studie heraus. Weil der Studienzeitraum begrenzt war und nicht verlängert wurde, verblieben 29 Patienten in der Studie mit einem präoperativen  und  zwei  weiteren  kompletten  postoperativen  Datensätzen  (zwei  postoperative  Nachuntersuchungstermine  am  2. und 5. Tag). An den 3 Untersuchungsterminen (präoperativ, 2. Tag postoperativ und 5. Tag postoperativ) wurden folgende Parameter (Messdaten) erhoben:
Am  präoperativen  Untersuchungstermin  wurde  eine  Anamnese  und  eine  körperliche  Untersuchung  durchgeführt  und  die Ergebnisse  nach  den  IKDC-  und  ICRS-Kniegelenkevaluationsbögen  standardisiert  festgehalten  und  ausgewertet.  Zudem  erfolgte eine  Laborparameterbestimmung  (BSG,  CRP,  GOT,  GPT,  ϒ-GT). Präoperativ  und  an  den  Nachuntersuchungsterminen  am  2.  und 5. Tag postoperativ erfolgten Befragungen nach der momentanen Stimmung der Patienten (Einstufung in gut, mittel, schlecht), der subjektiven Beurteilung der Funktion des Kniegelenks und der subjektiven Einschätzung des verletzten im Vergleich zum gesunden Kniegelenk (jeweils Einstufung normal, fast normal, abnormal, stark  abnormal).  Die  Schmerzintensität  wurde  jeweils  mittels der 10-Punkt linearen visual analogue scale (VAS) für den Ruheschmerz  und  den  Schmerz  bei  Belastung  ermittelt.  Weiterhin  erfolgte  eine  Beurteilung  der  Entzündungsausprägung (Schwellung,  Rötung)  und  eine  Messung  des  Bewegungsumfangs (ROM) und der Beinumfänge der Ober- und Unterschenkel (10cm unter, in Höhe des Kniegelenkspaltes und 10- und 20cm oberhalb des Kniegelenkspaltes). An den 3 Untersuchungsterminen wurden mittels einer Kraftmesseinrichtung (Dynamometer BIODEX® System 3) in sitzender Position die isometrischen Maximalkraftwerte in 60° Kniegelenkbeugung ermittelt. Zudem erfolgte mittels EMG-Wert-Aufzeichnung während der Maximalkrafttests des M. rectus femoris, des M. vastus medialis, des M. vastus lateralis und des M. biceps femoris eine Bestimmung der Muskelaktivität in den einzelnen Muskeln und Muskelanteilen.
Der Zeitraum des postoperativen Krankenhausaufenthalts wurde bei den Patienten festgehalten.

Statistische Tests
Die  vorliegende  Untersuchung  ist  als  ein  Parallelgruppenversuch aufgebaut. Um die Untersuchungsergebnisse vom Einfluss äußerer Einwirkungen zu bereinigen, wurde eine Kontrollgruppe ohne intraartikuläre Medikation (Gruppe O) in die Untersuchung aufgenommen. Die Auswertung erfolgte mittels Computer und dem Statistik-Software-System BIAS® Version 7.07. Die Gruppen  wurden  an  den  einzelnen  Untersuchungsterminen mittels  Kruskal-Wallis-Test  verglichen.  Der  Verlauf  und  damit die  Veränderungen  in  den  einzelnen  Gruppen  zwischen  den Untersuchungstagen wurde mit dem Wilcoxon-matched-pairsTest statistisch ausgewertet. Die Signifikanzschwelle wurde auf p=0,05 festgelegt.

ERGEBNISSE

Alle 29 in die Studie aufgenommenen Patienten unterzogen sich einem  arthroskopischen  Meniskuseingriff.  Präoperativ  bestanden weder  bei  den  erhobenen  anamnestischen  Parametern  und  den Ergebnissen  der  Knieevaluationsbögen  (IKDC,  ICRS),  den  Laborparametern noch bei den untersuchten Parametern der Kraft, der Muskelströme, der Bewegungsumfänge oder der Beinumfänge signifikante Unterschiede. Knapp über 75% der operierten Patienten zeigte bereits zum Zeitpunkt der Meniskusoperation Knorpelschäden.  58%  der  Patienten  hatte  bereits  einen  höhergradigen  Knorpelschaden (3. oder 4. Grades). Es bestand zwischen den Gruppen hinsichtlich  der  gefundenen  Knorpelschäden  kein  signifikanter Unterschied. Es waren folglich gleiche Ausgangsbedingungen zwischen den Gruppen gegeben (Tab. 1).

Bei den postoperativen Befragungen nach der Stimmung der Patienten,  der  subjektiven  Beurteilung  der  Funktion  des  Kniegelenks  und  der  subjektiven  Einschätzung  des  verletzten  im  Vergleich zum gesunden Kniegelenk ergaben sich weder signifikante Unterschiede  zwischen  den  Gruppen,  noch  signifikante  Unterschiede  in  den  einzelnen  Gruppen  zwischen  den  Nachuntersuchungsterminen.
Die  Beinumfänge  des  verletzten  Beines  zeigten  10cm  über und unter dem Kniegelenkspalt keine signifikanten Unterschiede. Am  Oberschenkel  20cm  über  dem  Kniegelenkspalt  war  in  allen Gruppen  außer  der  Gruppe  M  von  präoperativ  zu  mindestens einem  der  postoperativen  Messungen  oder  postoperativ  vom  2. zum 5. Tag eine signifikante Abnahme des Oberschenkelumfangs des verletzten Beines zu erkennen [(in cm) Gruppe O: präoperativ: 50,15±2,54*1 / 2.Tag postoperativ: 48,95±2,89*1 / 5.Tag postoperativ: 49,25±2,12; Gruppe M: 52,64±2,95 / 52,57±1,64 / 51,57±2,23; Gruppe H: 50,21±1,25*2/ 48,64±2,15 / 48,29±1,63*2; Gruppe L: 50,71±5,87 / 51,29±7,68*3 / 49,57±6,63*3].
In Höhe des Kniegelenkspalts zeigten die Ergebnisse der Umfangsmessungen in allen Gruppen von prä- zu postoperativ keine signifikanten Veränderungen. Postoperativ war nur in der Gruppe H eine signifikante Abnahme des Umfangs des operierten Beines in Höhe des Kniegelenkspalts zu beobachten [(in cm) Gruppe O: präoperativ:  39,64±2,04  /  2.Tag  postoperativ:  40,43±2,29  /  5.Tag postoperativ:  40,05±1,89;  Gruppe  M:  40,14±1,92  /  40,57±1,09  / 40,34±1,09; Gruppe H: 39,83±1,76 / 40,66±2,19* / 39,24±1,61*; Gruppe L: 39,31±3,05 / 38,73±3,79 / 39,24±4,43]. 
Der  Bewegungsumfang  (Range  of  Motion)  ließ  bei  der  Streckung nur in der Gruppe O post-operativ eine signifikante Zunahme des Streckdefizits erkennen. In allen Gruppen mit intraartikulärer Medikation  war  postoperativ  das  Streckdefizit  nicht  signifikant  vergrößert (Abb. 1).
Bei  der  maximal  möglichen  Kniegelenkbeugung  ergab  sich  in allen Gruppen ein signifikanter Rückgang von präoperativ zu 2. Tag postoperativ. Dieser Rückgang war in der Gruppe O am größten. In allen Gruppen mit intraartikulärer Medikation (M, H, L) zeigte sich postoperativ vom 2. zum 5. Tag ein signifikanter Wiederanstieg der Beugemöglichkeiten.  Im  Gegensatz  dazu  war  in  der  Gruppe  O  der postoperative Wiederanstieg der mittleren Beugewerte geringer und nicht signifikant (Abb. 2).

Die Gruppen mit Pharmakagaben mit antientzündlicher Komponente schnitten postoperativ besser ab (M, H).
Die Schmerzeinstufung für die Schmerzen in Ruhe lag in allen Gruppen  mit  intraartikulärer  Medikationsgabe  postoperativ  niedriger als präoperativ. Nur in der Gruppe ohne intraartikuläre Medikationsgabe war ein Anstieg der Einstufung des durchschnittlichen Schmerzes  in  Ruhe  zu  beobachten.  In  Gruppe  M  gaben  am  5.  Tag postoperativ alle Patienten der Gruppe an, keine Schmerzen in Ruhe mehr zu verspüren (Abb. 3). Die Einstufung des Schmerzes bei Belastung zeigte postoperativ in allen Gruppen eine Abnahme. Die Reduktion  des  durchschnittlichen  Schmerzes  bei  Belastungen  war  in Gruppe M am größten und in Gruppe O am geringsten. Die Schmerzen bei Belastungen waren in den Gruppen M und L postoperativ an beiden Messzeitpunkten signifikant geringer als präoperativ. In den beiden anderen Gruppen (O, H) war die Reduktion nicht signifikant (Abb. 4).
Die Auswertung der Muskelströme (EMG-Werte) der drei oberflächlich  ableitbaren  Anteile  des  M.  quadriceps  femoris  (und  zur Kontrolle des M. biceps femoris) zeigten eine Gemeinsamkeit. Es war eine klare, teils signifikante Zunahme der Muskelströme am 5. Tag postoperativ in Gruppe H zu beobachten. In Gruppe L zeigten sich am 5. Tag postoperativ die Muskelströme des M. rectus femoris signifikant im Vergleich zum präoperativen Ausgangsniveau gesteigert.
Auch  die  ermittelten  Maximalkraftwerte  der  Kniestreckermuskulatur in 60° Kniebeugung zeigten ein ähnliches Bild wie die Muskelströme. Von präoperativ zum 2. Tag postoperativ war in allen Gruppen eine Abnahme der Muskelkraft zu beobachten. In der Gruppe L war der Rückgang im Durchschnitt am größten. Die Abnahme von präoperativ zum 2. Tag postoperativ war in Gruppe O und H signifikant. Postoperativ war in allen Gruppen ein Wiederanstieg der Kraft zu erkennen. Der Anstieg war in allen Gruppen außer in Gruppe L signifikant. Sowohl in Gruppe M als auch in Gruppe H wurden  die  präoperativen  Ausgangswerte  übertroffen.  Am  5.  Tag postoperativ  waren  die  durchschnittlichen  Kraftwerte  in  Gruppe H am größten und lagen bei mehr als 124% des Ausgangsniveaus (Abb. 5) [(in N) Gruppe O: präoperativ: 432,90±287,91*1 / 2.Tag postoperativ: 341,09±287,49*1,2 / 5.Tag postoperativ: 425,83±298,98*2; Gruppe  M:  472,40±140,08  /  388,77±139,35*3  /  473,63±185,55*3; Gruppe H: 505,43±251,57*4 / 400,00±175,79*4,5 / 627,24±173,47*5; Gruppe L: 399,18±182,40 / 272,83±202,41 / 359,22±190,77].
Der  Zeitraum  des  postoperativen  Krankenhausaufenthalts zeigte  keine  signifikanten  Unterschiede  zwischen  den  Gruppen; es war aber in allen Gruppen mit intraartikulärer Medikation ein kürzerer durchschnittlicher postoperativer Krankenhausaufenthalt der Patienten zu verzeichnen (M, H, L). In diesen Gruppen lag der durchschnittliche  Zeitraum  des  postoperativen  Krankenhausaufenthalts bei weniger als 3 Tagen, während die Patienten der Gruppe  O  durchschnittlich  mehr  als  4  Tage  postoperativ  im  Krankenhaus  verbleiben  mussten  [(in  d)  Gruppe  O:  4,25±4,46;  Gruppe  M: 2,43±0,53; Gruppe H: 2,29±0,49; Gruppe L: 2,71±1,11].
Es zeigten sich durch die intraartikulären Pharmakagaben keine lokalen oder systemischen Nebenwirkungen in dieser Studie.

DISKUSSION

Seit einigen Jahren werden im Bereich der arthroskopischen Kniegelenkchirurgie  intraartikuläre  Gaben  von  analgetisch  und/oder antientzündlich  wirkenden  Pharmaka  am  Ende  des  operativen Eingriffs  eingesetzt  (45).  Die  momentane  Sachlage  spricht  dafür, dass  die  vielgestaltigen  intraartikulären  Regime  hinsichtlich  der Schmerzen  und  der  Rehabilitation  als  grundsätzlich  positiv  zu bewerten  sind  (5, 45, 43, 44, 48).  Eine  Vielzahl  von  Studien  hat  die analgetische und/oder antientzündliche Wirkung intraartikulärer Morphin-, Kortikoid-, Hyaluronsäure- und Lokalanästhetikagaben gezeigt; – und dies ohne schwerwiegende lokale oder systemische Nebenwirkungen auszulösen (1, 4, 5, 6, 15, 21, 22, 25, 29, 31, 32, 33, 37, 39, 40, 44, 45, 46, 48, 49, 56, 57). Intraartikuläre Analgesie nach arthroskopischer Kniechirurgie gilt als sicher und effektiv (11).
Anhand  der  vorliegenden  Studie  sollten  die  Auswirkungen der  in  der  Studie  verglichenen  intraartikulären  Pharmakagaben am  Ende  des  arthroskopischen  Meniskuseingriffs  auf  die  postoperative  Frührehabilitation  untersucht  werden.  Es  sollte  geklärt werden, ob die intraartikuläre Gabe der einzelnen Pharmaka bzw. Pharmakakombinationen  die  postoperative  Rehabilitation  positiv beeinflussen kann.
Die vorliegende Studie konnte aufzeigen, dass alle in der Studie verwandten  intraartikulären  Pharmakagaben  zu  einer  Verbesserung der postoperativen Frührehabilitation nach arthroskopischen Meniskuseingriffen  führten.  Die  intraartikulären  Pharmakagaben führten bei vielen Parametern zu signifikanten Verbesserungen im Verlauf  der  Frührehabilitation.  Alle  intraartikulären  Pharmakagaben konnten den Frührehabilitationsprozess klar vorteilhaft gestalten, hatten aber unterschiedliche Schwerpunkte.
Sowohl die Kombinationsgabe aus Morphin, Dexamethason, Lidocain und Adrenalin als auch die Kombinationsgabe aus Lokalanästhetikum (Mepivacain) und Adrenalin führten zu einer signifikanten Reduktion des postoperativen Schmerzes bei Belastungen. Dies ist ein zentraler Pfeiler einer erfolgreichen Rehabilitation, da Schmerzen meist eine Schonung des operierten Gelenkes nach sich ziehen und somit den Rehabilitationsprozess bremsen (12). Die signifikante  postoperative  Reduktion  des  Schmerzes  bei  Belastung zeigte sich mit einem frühen Wirkungseintritt und einem Anhalten der Wirkung bis mindestens zum 5. Tag postoperativ.
Opioide  sind  stark  wirksame  Analgetika.  Die  Wirkung  der Opioide setzt sich aus zentralen und peripheren Anteilen zusammen (41). Bereits Ende der 80er Jahre wurden von Joris et al und von  Stein  et  al  über  eine  periphere  analgetische  Wirkung  von Opioiden  in  entzündlich  verändertem  Gewebe  in  tierexperimentellen  Studien  berichtet  (30, 50).  Stein  et  al  wiesen  die  periphere analgetische  Opioidwirkung  nach  Kniegelenkarthroskopien  beim Menschen  nach  (49).  In  zahlreichen  Studien  wurde  seitdem  die analgetische  Wirksamkeit  der  intraartikulär  applizierten  Opioide  gezeigt  (1, 5, 6, 9, 11, 21, 22, 29, 31, 32, 33, 39, 45).  Intraartikuläre Morphingaben  führten  in  vielen  Studien  zu  einer  effektiven  und lang  anhaltenden  Schmerzreduktion  nach  arthroskopischen  Eingriffen  am  Kniegelenk  (31, 32, 33, 34, 58).  Der  analgetische  Effekt von intraartikulären Morphingaben setzte in den meisten Studien aber nicht direkt, sondern erst 2 – 8 h postoperativ ein (9, 31, 33, 34, 49, 58). Hinsichtlich der Wirkdauer intraartikulärer Morphingaben gehen die Ergebnisse der Studien weit auseinander (39). Während sich die signifikante analgetische Wirkung in einigen Studien nur auf einige Stunden postoperativ erstreckte, meist 2. – 12. h postoperativ (5, 32, 49, 58), war in der Mehrzahl der Studien ein Anhalten der signifikanten Schmerzreduktion bis mindestens 24 h postoperativ beobachtet worden (1, 6, 9, 29, 31, 34, 46). Es wurde in mehreren Studien eine Wirkdauer von mindestens 48 h postoperativ (34, 46) und in einer Studie sogar eine Wirkdauer von einer Woche postoperativ (6) genannt.
Für  intraartikuläre  Kortikoidgaben  am  Ende  von  arthroskopischen Kniegelenkarthroskopien zeigte sich die  Schmerzreduktion in der Studie von Wang et al (56) zwischen 6 und 24 h postoperativ signifikant. Wobei die Beobachtung nach 24 h endete, so dass über das weitere Andauern der Wirkung keine Aussage getroffen werden kann.
Intraartikuläre Gaben von Lokalanästhetika am Ende arthroskopischer  Kniegelenkeingriffe  werden  häufig  und  routinemäßig von vielen Operateuren zur Schmerzlinderung nach der Operation eingesetzt (47). Die intraartikuläre Gabe von Lokalanästhetika am Ende  von  arthroskopischen  Kniegelenkeingriffen  zur  postoperativen Schmerzkontrolle gilt als einfach, sicher und effektiv (10). In der deutlichen Mehrzahl der Studien zeigten sich bei intraartikulärer  Applikation  signifikante  analgetische  Effekte  nach  arthroskopischen  Kniegelenkeingriffen  (5, 21, 23, 48).  Die  am  häufigsten intraartikulär eingesetzten Lokalanästhetika sind Bupivacain und Lidocain (5, 11, 22, 34, 40). Die angeführten Lokalanästhetika unterschieden  sich  hinsichtlich  der  Wirkdauer  bei  intraartikulärer  Applikation nur gering. In den meisten Studien war für intraartikulär eingesetzte Lokalanästhetika ein Anhalten der signifikanten postoperativen Schmerzreduktionen für die ersten 2 – 4 h beobachtet worden (5, 11, 33, 40). Einige Studien zeigten aber auch im Gegensatz dazu signifikante Schmerzreduktionen gegenüber der Placebogruppe für die ersten 24 h postoperativ (11, 23).
Damit lag die Wirkdauer der Kombinationsgabe aus Morphin, Dexamethason,  Lidocain  und  Adrenalin  mit  einem  Anhalten  der signifikanten  Reduktion  des  Schmerzes  bei  Belastungen  bis  mindestens zum 5. postoperativen Tag in unserer Studie im 6).
Das Andauern der signifikanten Reduktion des Schmerzes bei Belastung  durch  die  Kombinationsgabe  aus  Lokalanästhetikum (Mepivacain) und Adrenalin in unserer Studie lag jedoch mit einem Anhalten  der  Wirkung  bis  mindestens  zum  5.  Tag  postoperativ deutlich  über  den  in  den  bisherigen  Studien  berichteten  Zeiträumen. Dabei darf aber jeweils nicht vergessen werden, dass in den meisten  bisher  publizierten  Studien  der  Beobachtungszeitraum postoperativ recht knapp gewählt wurde, und bei einem Andauern der  signifikanten  Schmerzreduktion  bis  zum  Ende  des  Untersuchungszeitraumes  keine  Aussage  über  die  nächsten  Stunden  und Tage getroffen werden konnte.
Der  postoperative  Bewegungsumfang  konnte  durch  die  intraartikulären  Pharmakagaben  signifikant  positiv  beeinflusst  werden. Durch  die  intraartikulären  Pharmakagaben  konnte  postoperativ eine signifikante Zunahme des Streckdefizits verhindert werden. Bei der  maximal  möglichen  Kniegelenkbeugung  ergab  sich  zwar  in  allen Gruppen ein signifikanter Rückgang von präoperativ zum 2. Tag postoperativ; dieser Rückgang der Beugung war aber in der Gruppe ohne  intraartikuläre  Medikation  am  größten.  Postoperativ  führten alle in der Studie angewandten intraartikulären Pharmakagaben zu einem signifikanten Wiederanstieg der Beugemöglichkeiten.
Die ermittelten Beinumfänge im Oberschenkelbereich und im Bereich  des  Kniegelenkspaltes  ließen  signifikante  Unterschiede  erkennen.  Nur  die  Kombinationsgabe  aus  Morphin,  Dexamethason, Lidocain  und  Adrenalin  konnte  von  prä-  nach  postoperativ  eine signifikante  Abnahme  des  Oberschenkelumfangs  20  cm  über  dem Kniegelenkspalt verhindern. Die intraartikuläre Gabe dieser Kombination  war  folglich  am  besten  in  der  Lage,  eine  signifikante  Oberschenkelmuskelatrophie  zu  verhindern.  Dies  ist  vermutlich  insbesondere auf zwei Faktoren zurückzuführen. Zum Ersten ist durch die signifikante Reduktion des postoperativen Schmerzes eine geringer ausgeprägte  Schonung  des  operierten  Beines  zu  vermuten.  Zum Zweiten  zeigten  sich  postoperativ  in  dieser  Gruppe  die  geringsten Beugungsverluste, so dass das Bein in einem größeren Bewegungsradius benutzt werden konnte.
Der Beinumfang des operierten Kniegelenks in Höhe des Kniegelenkspalts ist ein direkter Indikator für eine Schwellung oder einen Erguss  des  Kniegelenks.  Nur  die  intraartikulären  Hyaluronsäuregaben  war  in  der  Lage  postoperativ  eine  signifikante  Abnahme  des Kniegelenkumfangs zu erreichen.
Die Muskelströme (EMG-Werte) des M. quadriceps (während der Maximalkrafttests) zeigten eine klare, teils signifikante Zunahme  der  Muskelströme  vom  2.  zum  5.  Tag  postoperativ  in  Gruppe H. Auch die ermittelten Maximalkraftwerte ließen in Gruppe H am 5.Tag postoperativ Werte erkennen, die die präoperativen Ausgangswerte deutlich übertrafen. Intraartikuläre Hyaluronsäuregaben waren  in  unserer  Studie  am  besten  dazu  geeignet,  die  postoperative Muskelinhibition am 5. Tag postoperativ zu mindern. Es war aber bei  den  intraartikulären  Hyaluronsäuregaben  ein  späterer  Wirkungseintritt, nämlich erst zwischen dem 2. und 5. Tag postoperativ, zu beobachten.
Hyaluronsäure  ist  ein  wichtiger  Bestandteil  des  Gelenkknorpels und  der  Gelenkschmiere  (Synovia)  (15, 25).  Hyaluronsäure  beschichtet  die  Gelenkknorpeloberflächen  und  erhöht  die  Viskosität  der  Synovia,  wodurch  die  Reibung  herabgesetzt  wird  und  die Gelenkoberfläche  geschützt  wird  (15, 20, 57).  Sie  bildet  die  Basis der  stoßdämpfenden  viskoelastischen  Eigenschaften  der  Synovia (25).  Intraartikuläre  Hyaluronsäuregaben  wirken  antientzündlich und  können  somit  kontraproduktive  Gelenkreaktionen  als  Folge  eines  arthroskopischen  Meniskuseingriffs  mildern  (15, 20, 57). Hyaluronsäuremoleküle sind wie ein Filter in der Synovia vernetzt und sieben Entzündungsmoleküle und Entzündungszellen aus der Gelenkschmiere  (Molekularsiebfunktion)  (15, 20, 25).  Die  Diffusion  der  Nährstoffe  für  die  Knorpel-  und  Meniskusernährung  wird dadurch  jedoch  nicht  beeinträchtigt  (15, 25).  Neben  der  Molekularsiebfunktion,  die  die  entzündlichen  Zellen  und  Mediatoren  reduziert, schützt die Hyaluronsäure auch als Radikalfänger die Integrität der Knorpeloberfläche. Zusätzlich greift sie regulierend in die Leukozytenfunktionen ein (20, 40). Intraartikuläre Hyaluronsäuregaben führen insbesondere über die Unterdrückung der Aktivität der entzündlichen Mediatoren zu einer Reduktion der Schmerzen und des Gelenkergusses (20). Zusätzlich bedecken intraartikuläre Hyaluronsäuregaben  die  auf  der  Synovialmembran  befindlichen Nozizeptoren  und  verhindern  damit  deren  Aktivierung  und  Sensibilisierung  (Coating)  (15).  Intraartikuläre  Hyaluronsäuregaben reduzieren  die  Gelenkschmerzen  und  erhöhen  die  Gelenkbeweglichkeit (15, 20).
Traumen,  veränderte  Gelenkmechanik  und  Operationen  verursachen insbesondere durch eine Entzündung eine Veränderung der  Zusammensetzung  der  Gelenkflüssigkeit.  Sowohl  die  Quantität  als  auch  die  Qualität  der  produzierten  Gelenkflüssigkeit  und ihres  Hauptbestandteils  Hyaluronsäure  sind  verändert  (15).  Ein sich dazu addierender Effekt ergibt sich durch die Spülflüssigkeit, die während der arthroskopischen Kniegelenkoperation ins Gelenk eingebracht  wird  und  die  hyaluronsäurereiche  Synovia  aus  dem Kniegelenkbinnenraum herausspült und verdünnt (25).
Die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure am Ende der arthroskopischen  Knieoperation  kann  diese  negativen  Prozesse  im postoperativen Kniegelenk stoppen und teilweise sogar umkehren. Intraartikuläre Gaben von Hyaluronsäure folgen dem Konzept der Viskosupplementierung  (15, 20, 40).  Sie  fangen  den  intraoperativ verursachten  Verlust  der  Gelenkschmiere  auf  und  erhöhen  damit die Konzentration der Hyaluronsäure in der Synovia (25).Von besonderer  Bedeutung  scheint  postoperativ  die  durch  intraartikuläre  Hyaluronsäuregaben  verbesserte  Schmierfunktion  der  Hyaluronsäure  zu  sein.  Die  Hyaluronsäure  beeinflusst  entscheidend das Ausmaß der Reibung im Gelenk. Geht die dem Gelenkknorpel aufsitzende Schicht an Synovia mit ihrem Hauptbestandteil Hyaluronsäure durch eine intraoperative Gelenkspülung verloren, so sind die Reibung und der Abrieb im Gelenk erhöht und die Gefahr von Knorpelschäden ist vergrößert.
Aus unserer Sicht sind mehrere Faktoren für die erzielten positiven Effekte der intraartikulären Hyaluronsäuregaben in unserer Studie  verantwortlich.  Die  intraartikulären  Hyaluronsäuregaben führen über eine Abnahme des Gelenkergusses und über die Viskosupplementierung  zu  einer  Verbesserung  der  postoperativen Gelenkmechanik  und  verhindern  somit  eine  vermehrte  Entstehung abnormaler Propriozeptionsreize. Zusätzlich wird durch das Coating der intraartikulären Nozizeptoren die gesteigerte zentrale Schmerz- und Verletzungswahrnehmung reduziert. Alle diese Faktoren führen zu einer geringer ausgeprägten zentralen Muskelinhibition, die eine größere Belastung des operierten Kniegelenkes und der periartikulären Strukturen zulässt.
Betrachtet  man  den  Zeitraum,  den  die  Patienten  nach  der Operation noch im Krankenhaus verbleiben mussten, konnte durch alle  intraartikulären  Pharmakagaben  dieser  Studie  ein  kürzerer durchschnittlicher postoperativer Krankenhausaufenthalt erreicht werden.
Insgesamt  konnte  die  intraartikuläre  Kombinationsgabe  aus Morphin, Dexamethason, Lidocain und Adrenalin die meisten Vorteile  bezüglich  der  postoperativen  Frührehabilitationsphase  nach arthroskopischen Kniegelenkeingriffen herbeiführen. Durch die intraartikulären Pharmakagaben wurden in der vorliegenden Studie keine lokalen oder systemischen Nebenwirkungen ausgelöst.
Trotz  der  kleinen  Gruppengrößen  waren  signifikante  und nicht  signifikante  Vorteile  in  den  betrachteten  Einzelpunkten deutlich  auszumachen.  Es  soll  aber  nochmals  betont  werden, dass die vorliegende Studie nur den Frührehabilitationszeitraum bis zum 5. postoperativen Tag untersuchte. Die in dieser Studie erkannten  Vorteile  durch  die  intraartikulären  Pharmakagaben können  somit  auch  nur  auf  diese  ersten  postoperativen  Tage bezogen  werden.  Über  die  langfristigen  Auswirkungen  der  Verbesserungen  der  Frührehabilitation  durch  die  intraartikulären Pharmaka gaben  können  durch  die  Ergebnisse  der  Studie  keine Aussagen getätigt werden. Es ist aber zu vermuten, dass langfristig andere Faktoren eine größere Relevanz in der postoperativen Verbesserung  einnehmen.  Es  bleibt  zu  erwähnen,  dass  in  der vorliegenden  Studie  zwar  Begleitverletzungen  wie  Kreuzbandverletzungen  Ausschlusskriterien  darstellten,  dass  aber  höhergradige Knorpelschäden nicht zu einem Ausschluss aus der Studie  führten.  Retrospektiv  hätte  eine  Konzentration  auf  isolierte Meniskusverletzungen  ohne  höhergradige  Knorpelschäden  die Studie gegebenenfalls noch aussagekräftiger gemacht. Es sollten daher zur Bestätigung der gewonnenen Ergebnisse und zur Beurteilung der langfristigen Auswirkungen weitere Untersuchungen mit größeren Fall- und Patientenzahlen erfolgen.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

  • Alle in dieser Studie verwendeten Pharmaka und Pharmakakombinationen sind in der Lage, die postoperative Frührehabilitation nach arthroskopischen Meniskuseingriffen positiv zu beeinflussen.
  • Sie  stellen  daher  sinnvolle  Therapieformen  in  der  postoperativen  Nachbehandlung  zur  Verbesserung  der  frühen postoperativen Rehabilitation dar.
  • Wobei  die  intraartikuläre  Kombinationsgabe  aus  Morphin, Dexamethason, Lidocain und Adrenalin die meisten  und  oft  auch  die  größten  Verbesserungen  hinsichtlich der postoperativen Frührehabilitation herbeiführte.

Anmerkungen:
Die  in  der  vorliegenden  Studie  getesteten  Medikamente  werden von  den  orthopädisch  operierenden  Autoren  dieses  Artikels  zur intraartikulären Injektion im klinischen Alltag eingesetzt. Die angewendeten Pharmaka werden aber jeweils an den Begleiterkrankungen der Patienten ausgerichtet. So werden zum Beispiel Hyaluronsäuregaben eher bei Patienten mit begleitenden höhergradigen Knorpelschäden eingesetzt. Bei jüngeren Patienten und Sportlern werden eher Lokalanästhetika – ggf. auch in Kombination mit anderen Pharmaka – am Ende der Arthroskopie ins Gelenk injiziert.

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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Karsten Keller
Klinik für Innere Medizin
Katholisches Klinikum Mainz
St. Vincenz und Elisabeth Hospital
An der Goldgrube 11
55131 Mainz
E-Mail: k-keller@kkmainz.de
 
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