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Die Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin behandelt die klinische Praxis und deren angrenzende Felder im Sinne translationaler Forschung, die den Einfluss von körperlicher Aktivität, Bewegung, Training und Sport sowie Bewegungsmangel von gesunden Personen und Patienten aller Altersgruppen erforscht. Dies umfasst die Auswirkungen von Prävention, Diagnose, Therapie, Rehabilitation und körperlichem Training sowie das gesamte Feld der Sportmedizin und sportwissenschaftliche, physiologische und biomechanische Forschung.

Die Zeitschrift ist die führende und meistgelesene deutsche Zeitschrift für die gesamte Sportmedizin. Sie richtet sich an alle Ärzte, Physiologen und sportmedizinisch/sportwissenschaftlich interessierte Wissenschaftler aller Disziplinen sowie an Physiotherapeuten, Trainer, Praktiker und Sportler. Die Zeitschrift ermöglicht allen Wissenschaftlern online Open Access zu allen wissenschaftlichen Inhalten und viele Kommunikationsmöglichkeiten.

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SPORTMEDIZIN
ORIGINALIA
TRAINING UND ÄLTERER MENSCH

Training, Risikofaktoren und Gesundheitskosten älterer Menschen: Senioren Fitness- und Präventionsstudie (SEFIP)

Exercise Effects on Risk Factors and Health Care Costs in the Elderly.
Final Results of the Senior Fitness and Prevention Study (SEFIP)

ZUSAMMENFASSUNG

Körperliches  Training  hat  grundsätzlich  positiven  Einfluss  auf  gesundheitliche Risikofaktoren  älterer  Menschen.  Ziel  der  vorliegenden  Untersuchung  war es,  den  Effekt  eines  18-monatigen  multimodalen  Trainingsprogrammes  auf Gesundheitskosten und wichtige Risikofaktoren selbständig lebender älterer Frauen zu  evaluieren.  Methoden:  246  in  der  Region  Erlangen-Fürth-Nürnberg  lebende Frauen über dem 65. Lebensjahr wurden randomisiert einem Trainingsprogramm (TG:  n=123)  oder  einer  Wellness-Kontrollgruppe  (KG:  n=123)  zugelost.  Die TG  absolvierte  ein  intensitätsorientiertes  Training  mit  den  Schwerpunkten Kraft  und  Ausdauer.  Der  KG  wurde  einmal  die  Woche  intermittierend  (4x10 Wochen)  ein  niedrigintensives  „Wellnessprogramm“  angeboten.  Endpunkte  der Untersuchung  waren  Fraktur-,  Herz-Kreislauf-  und  Sarkopenie-Risikofaktoren sowie  Gesundheitskosten.  115  Teilnehmer  der  TG  und  112  Teilnehmer  der  KG wurden  in  die  Analyse  eingeschlossen.  Signifikante  Unterschiede  zwischen Trainings-  und  Kontrollgruppe  wurden  für  die  Knochendichte  an  LWS  (TG: 1,8±2.7%  vs.  0,3±3,1%;  p=0,001)  und  Schenkelhals  (DXA:  1,0±3,3%  vs.  -1,1±3,3%; p=0,001) sowie für die Sturzrate (TG: 1,00 ± 1,32 vs. KG: 1,66±1,80; p=0,002) und die appendikuläre skeletale Muskelmasse (0,02±0,76 kg vs. -0,28±0,91 kg, p=0,007) erfasst. Nicht signifikante (p=0,074) Unterschiede (TG -12% vs. KG: ±0%) wurden für die Prävalenz des Metabolischen Syndroms nachgewiesen. Zwischengruppenunterschiede  für  die  Gesundheitskosten  (TG:  2255±2596  €  vs.  KG:  2780±3318 €/18 Monate) zeigten sich als nicht-signifikant (p=0,20). Das Trainingsprogramm zeigt  positive  Effekte  auf  zentrale  Risikofaktoren  höheren  Lebensalters  ohne die  Gesundheitskosten  zumindest  im  Untersuchungszeitraum  signifikant beeinflussen  zu  können.  Durch  die  geringen  materiellen  und  personellen Voraussetzungen eignet sich das Programm uneingeschränkt zur Transferierung in ambulante Bewegungsgruppen.

Schlüsselwörter: Training,  Gesundheitskosten,  Risikofaktoren,  Multimorbidität, höheres Lebensalter.

SUMMARY

Physical  exercise  positively  affects  many  risk  factors  and  diseases  of  the  elderly and may thus reduce health costs. The aim of this study was to determine whether a single exercise program positively affects health care costs and important risk factors of community-living elderly females.246 females (69.1±4.0 yrs) living independently in the area of Erlangen-Nürnberg (Germany) were randomly assigned either to a multi-purpose exercise program with special emphasis on exercise intensity (EG, n=123) or to a low intensity, low frequency program that primarily focused on well-being (CG, n=123). Beside total health care costs (HCC), fracture, coronary-heart-disease (CHD) and sarcopenia risk-factors were assessed. Significant exercise effects were observed for BMD of the lumbar spine (EG: 1.8±2.7% vs. CG: 0.3±3.1%, p<0.001) femoral neck (EG: 1.0±3.3% vs. CG: -1.1±3.3%, p<0.001) and fall rate/18 months (EG: 1.00±1.3 vs. CG: 1.66±1.8, p = 0.002). Appendicular skeletal muscle mass also significantly differed between both  groups  (EG:  0.02±0.76  vs.  CG:  -0.28±0.91  kg,  p<0.007).  Despite  different changes (EG: -12% vs. CG: ±0%) no significant differences (p=0.07) between both groups were observed for Metabolic Symbol prevalence. Cost benefit analysis did not  show  significant  differences  between  the  groups  (EG:  2255±2596  €  vs.  CG: 2780±3318  €/18  months,  p=.20).  Our  exercise  program  positively  affects  central risk factors of the elderly; however, improvements were not directly reflected in HCC. Future studies should address this issue with more adequate cohorts or/and higher statistical power.

Key Words: Exercise, health care costs, risk factors, multi-morbidity, elderly.

PROBLEM- UND ZIELSTELLUNG

Höheres Lebensalter ist mit einer Vielzahl an gesundheitlichen Risikofaktoren  und  Erkrankungen  verknüpft.  Tatsächlich  leiden  ca. 25%  der  über  65-jährigen  Menschen  in  Deutschland  an  fünf  und mehr Erkrankungen, knapp die Hälfte weist 2- 4 Erkrankungen auf (1, 2).  Liegen  die  Gesundheitskosten  von  Frauen  zwischen  dem 45. und dem 65. Lebensjahr bei ca. 3.000 € p.a., so verdoppeln sich diese Kosten in der Altersgruppe zwischen 65-85 (ca. 6.000 €), um wiederum in der Altersgruppe der über 85-jährigen auf über 14.000 € p.a. anzusteigen (3). „Körperliches Training“ scheint als einziges Therapeutikum geeignet, die Mehrzahl der Risikofaktoren höheren Lebensalters übergreifend positiv zu beeinflussen (4, 5) und somit Einfluss  auf  die  korrespondierenden  Gesundheitskosten  zu  nehmen  (6).  Zahlen  der  Österreichischen  Bundessportorganisation gehen  von  einem  Einsparpotential  von  836  Millionen  €  Gesundheitskosten aus, „wenn man nur die Hälfte jener Österreicherinnen und  Österreicher,  die  wenig  bis  gar  nicht  Sport  betreiben,  an  die Schwelle  zum  Gesundheitssport  heranführt“  (6).  Studien,  welche konkret die Gesamtheit der potentiellen Kosteneinsparung durch ein  präventiven  „Gesundheitssportprogramm“  abfragen,  liegen derzeit  nicht  vor  (7, 8),  sind  aber  aus  gesundheitsökonomischer Sicht dringend erforderlich. Nun ist „Gesundheitssport“ oder „körperliches Training“ als Intervention ungefähr so konkret wie „Medikamente“.  Tatsächlich  unterscheiden  sich  Untersuchungen  mit Fokus auf metabolische oder kardiale Größen, gravierend von Studien welche bspw. Sturz-, Osteoporose- oder Sarkopenieparameter evaluieren.  Bewegungsprogramme,  die  die  Mehrzahl  der  zentralen  Risikofaktoren  höheren  Alters  beeinflussen  sollen,  liegen  aus verschiedenen  Gründen  nicht  vor.  Validierte  multimodale  Bewegungsprogramme,  die  mehrere  Risikofaktoren  höheren  Lebensalters mit vertretbarem Trainingsaufwand beeinflussen können, sind jedoch  nötig,  da  die  Bereitschaft  des  älteren  Menschen,  mehrere spezialisierte  Programme  aus  rein  präventiver  Motivation  heraus mehrmals wöchentlich parallel auszuführen, gering ist (9). Aus trainingswissenschaftlicher Sicht ist die Konzeption eines komplexen Mehrzweck-Trainingsprogrammes mit geringem Umfang ebenfalls nicht trivial. Erschwerend kommt hinzu, dass ein hoher materieller, räumlicher oder trainingsmethodischer Aufwand des Trainingsprogrammes der erwünschten flächendeckenenden Implementierung entgegen steht.
Das Ziel der Senioren Fitness und Präventions-Studie (SEFIP) war es ein Trainingsprogramm zu konzipieren, das (die) zentrale(n) Risikofaktoren,  Erkrankungen  und  die  Gesundheitskosten  des  älteren  Menschen  bei  realistischem  Aufwand  und  innerhalb  der Rahmenbedingungen  ambulanten  Rehabilitationssports  positiv beeinflussen kann. Das Anliegen des vorliegenden Beitrags ist es, dem deutschen Leser eine komprimierte Übersicht über die wichtigsten Ergebnisse der Studie zu geben, wobei der Bereich „Gesundheitskosten“ ausführlicher diskutiert wird. Die Publikation fasst die Ergebnisse  zweier  englischsprachiger  Veröffentlichungen  (10, 11) mit einem etwas abweichenden Schwerpunkt (Gesundheitskosten) zusammen.

MATERIAL UND METHODEN

Die SEFIP-Studie ist eine 18-monatige, randomisierte und einfach verblendete Untersuchung mit über 65-jährigen Frauen. Die Untersuchung wurde vom Bundesamt für Strahlenschutz (Z5-22462/2-2005-026) und von der Ethikkommission der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg (Ethik Antrag 3354) überprüft und genehmigt.  Alle  Teilnehmerinnen  gaben  vor  Beginn  der  Untersuchung  ihre  schriftliche  Einwilligung.  Die  Untersuchung  wurde durch das Institut für Medizinische Physik der Friedrich-Alexander Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg durchgeführt. Die  statistische Begleitung  erfolgte  durch  das  Institut  für  Biometrie  und  Medizinische Statistik der FAU. Die Studie ist unter www.clinicaltrials.org registriert.

Probandenkollektiv
Das genaue Prozedere der Rekrutierung wurde bereits ausführlich beschrieben (12, 13). Zusammenfassend wurden nach Anwendung der  unten  aufgeführten  Ein-  und  Ausschlusskriterien  insgesamt 246 Frauen, allesamt Mitglieder der Siemens-Betriebskrankenkasse aus der Region Erlangen-Nürnberg von Mai 2005 bis Februar 2006 rekrutiert und eingeschlossen:
Einschlusskriterien:

  • weiblich,    Alter    über    dem    65.    Lebensjahr
  • selbständig    lebend

Ausschlusskriterien:

  • Medikamente mit Einfluss auf den Muskel-/Knochenmetabolismus oder „Sturz“
  • gleichzeitige    Teilnahme    an    anderen    longitudinalen    Bewegungsstudien
  • sekundäre    Osteoporosen
  • Herz-Kreislauf-Ereignisse    (Infarkt,    Schlaganfall)
  • akute    oder    chronische    Entzündungen
  • Alkoholmissbrauch
  • sehr    geringe    körperliche    Leistungsfähigkeit    (<50    Watt    Fahrradergometrie)


Die  Teilnehmer  wurden  im  Anschluss  unter  Stratifizierung  für das  Lebensalter  randomisiert  in  eine  „Trainingsgruppe“  (TG: n=123) und eine Kontrollgruppe (KG: n=123) aufgeteilt (Tab. 1).

Intervention
Die Intervention der SEFIP-Studie wurde ebenfalls ausführlich vorgestellt (12, 13), sodass hier nur eine knappe Beschreibung erfolgt.
Die  Intervention  der  Trainingsgruppe  orientierte  sich sehr  eng  an  den  Rahmenbedingungen  ambulanten  Rehabilitationssportangeboten  gemäß  §  44  SGB  IX.  Die  Gruppe  führte zweimal/Woche    ein    angeleitetes    Trainingsprogramm    im    Gruppenrahmen     sowie     ein     zweimaliges     Heimprogramm/Woche     inEigenverantwortung über die Dauer von 18 Monaten durch. Die Kontrollgruppe  führte  im  Sinne  einer  Verblindung  auf  Teilnehmerebene     ein     intermittierendes     „Trainings“-Programm     („Wellness“) mit geringem Volumen, geringer Belastungsintensität und abweichender    Zielstellung    durch    („Wohlbefinden“).    Daten    überdie  Häufigkeit  und  Vollständigkeit  der  Teilnahme  bzw.  Durchführung wurden über Anwesenheitslisten und Trainingstagebücher erfasst.
Die Teilnehmer wurden angehalten, ihr alltägliches Aktivitätsniveau über den Studienzeitraum stabil zu halten. Alle Teilnehmerinnen  erhielten  maximal  1500  mg  Kalzium  und  500  IE Vit.-D pro Tag.

Trainingsgruppe
Die  60-minütige  gemeinsame  Trainingseinheit  gliederte  sich  in vier Sequenzen:

  1. Warm-up    und    Ausdauersequenz:    20    min    kleine    Spiele,    AerobicTraining  bei  70-85%  Hfmax.  Im  Verlauf  der  Untersuchungen wurde der Anteil und die Intensität von High Impact Elementen erhöht.
  2. Koordinations- und Balancesequenz: Übergreifendes Geschicklichkeitstraining,  Training  der  statischen  und  dynamischen Gleichgewichtsfähigkeit.
  3. Funktionsgymnastik,  isometrisches  Krafttraining:  12-15  isometrische  Übungen  für  Bauch-,  Hüft-  und  Rückenmuskulatur mit 1-3 Sätzen und 6-10 sec Haltedauer unter maximaler isometrischer Anspannung. Zusätzlich dynamisches Krafttraining mit elastischen Bändern für Schulter, Brust, oberer Rücken und die oberen Extremitäten. 3 Übungen mit 2-3 Sätzen und 10-15 Wiederholungen mit moderater  Bewegungsgeschwindigkeit. Belastungsvorgabe: Ausbelastung  minus    zwei  Wiederholungen. Die Intensität wurde im Verlauf gesteigert.
  4. Dynamisches  Beinkrafttraining:  Training  der  unteren  Extremitäten im Zirkelbetrieb. 3 Übungen für Beinstrecker, -beuger und    Abduktoren    mit  8  Wiederholungen  und  moderater  Bewegungsgeschwindigkeit bei ca. 70% des Einwiederholungsmaximums. Die Belastung wurde auch in diesem Trainingsabschnitt progressiv  (Erhöhung  Last  und/oder  Bewegungsamplitude und/oder Bewegungsgeschwindigkeit) gesteigert.
  5. In  den  Satz-  und  Serienpausen  des  funktionsgymnastischen, isometrischen und dynamischen Krafttrainings erfolgte ein Beweglichkeitstraining nach dem Dauerdehnungsprinzip.

Heimprogramm
Innerhalb des 20- bis 25-minütigen Heimprogrammes erfolgten isometrische  und  dynamische  Kraft-  und  Beweglichkeitsübungen,  die im gemeinsamen Training erlernt wurden. Die Übungen wurden alle 12    Wochen    durch    intensivere    Belastungsprotokolle    ausgewechselt.

„Wellness“-Kontrollgruppe
Die    Wellness-Kontrollgruppe    absolvierte    das    Programm    in    4    Blöckenà    10    Wochen    mit    intermittierenden    4-wöchigen    Pausen    über    die    18 Monate Interventionsdauer. Das Trainingsvolumen war ebenso wie die     Belastungshöhe     mit     einer     Trainingseinheit/Woche     à     60     min vergleichsweise  niedrig  gewählt,  um  physiologisch  wirksame  Reize möglichst zu vermeiden.

Messungen
Primäre Endpunkte:

  • Knochendichte    an    LWS    und    proximalem    Femur
  • Sturzhäufigkeit
  • Gesundheitskosten

Sekundäre Endpunkte:

  • HK-Risiko
  • Körperzusammensetzung

Um eine Verblindung auf Untersucherebene zu realisieren, war der Status  des  Teilnehmers  für  den  Testleiter  nicht  ersichtlich.  Die  jeweiligen Messungen wurden vom gleichen Untersucher zur gleichen Tageszeit/Teilnehmer  (±1  h)  durchgeführt.  Die  unten  aufgeführten Parameter  (Ausnahme  DXA)  wurden  alle  6  Monate  erhoben,  mit dem  Teilnehmer  besprochen  und  zur  Vorlage  beim  behandelnden Arzt ausgedruckt.

Anthropometrische Grössen
Größe, Gewicht und Umfangswerte der Probanden wurden mit geeichten    Geräten    erfasst.    Knochendichte    an    der    LWS    und    am    proximalen Femur sowie Körperfett und fettfreie Körpermasse wurden mittels  DXA-Technik  gemessen  (Hologic  QDR  4500a,  Discoveryupgrade, Bedford, MI, USA). Die Segmentierung der Ganzkörperscans  zur  Erfassung  der  appendikulären  skeletalen  Muskelmasse (ASMM) als Basismessung der Sarkopenie wurde nach Heymsfield et  al.  (14)  durchgeführt.  Die  abdominale  Region  wurde  zwischen Beckenkamm    und    Unterkante    LWK    1    festgelegt    und    analysiert.

Stürze
Stürze wurden prospektiv über täglich auszufüllende Protokolle erfasst. Stürze wurden gemäß der PROFANE-Gruppe (15) definiert. Die  Teilnehmerinnen  erhielten  monatlich  ein  Sturz-Kalenderblatt auf dem sie die zutreffende Option ankreuzen sollten. Beim Fehlen  eines  Sturzprotokolls  (monatliche  Auswertung)  oder  bei Unklarheiten hinsichtlich des Sturzvorganges wurden die Teilnehmerinnen telefonisch kontaktiert.

Gesundheitskosten
Die Erfassung der Gesundheitskosten wurde in enger Zusammenarbeit mit der Siemens Betriebs-Krankenkasse sowie der Kassenärztlichen  Vereinigung  Bayern  durchgeführt.  Gesundheitskosten die von den Teilnehmern selbst zu tragen waren, wurden nicht erfasst. Die Gesundheitskosten wurden über 6 Monate unmittelbar vor der Studie, sowie über den Interventionszeitraum gesammelt. In die Analyse gingen bis auf die zahnärztlichen Kosten und die Calcium/Vit-D-Prophylaxe alle weiteren von der Kasse zu tragenden Kosten,  d.h.  auch  die  Kosten  für  die  Bewegungsprogramme  mit ein.    Weitere    Kosten    im    Zusammenhang    mit    krankheitsbedingtenArbeitsausfällen  oder  Frühverrentung  mussten  aufgrund  des  Lebensalters nicht berücksichtigt werden.

Herz-Kreislauf-Risikofaktoren:
Prävalenz des Metabolisches Syndrom gemäß IDF (18).
Der  Einfluss  unseres  Interventionsprogrammes  auf  andere  HKGrößen    wie    10-Jahres    CHD-Risiko    nach    Wilson    (16)    ist    anderenPublikationen zu entnehmen (bspw. (17)).

Fragebogen
Über  Fragebogen  wurden  Alltags-  und  sportliche  Aktivität,  Risikofaktoren,  Erkrankungen,  Medikation  und  Ernährungsverhaltens  sowie  Veränderungen  dieser  Variablen  (Kontrollfragebogen)  erfasst.  Der  standardisierte  Fragebogen  wurde  bei  Abgabe mit  den  Teilnehmerinnen  jeweils  durchgesprochen  und  von  den Untersuchern auf Unzulänglichkeiten geprüft.

Statistische Verfahren
Eine ausführliche Beschreibung der statistischen Verfahren durch das Institut für Biometrie und Epidemiologie der FAU liegt bereits vor  (10),  sodass  hier  auf  exzessive  Beschreibungen  der  Verfahren verzichtet wird.
Die formale Fallzahlanalyse der Untersuchung erfolgte auf der Basis des primären Endpunktes „Sturzhäufigkeit“ (10). Es erfolgte eine Intention-to-Treat Analyse, die alle Teilnehmer mit 18-Monats Daten einschloss. Das verwendete statistische Modell schloss dabei die initialen Werte der fehlenden Personen mit ein. Zur Berechnung  statistischer  Kennzahlen  wurde  das  Computerprogramm SAS 9.1 (SAS-Institute Inc., Cary, NC, USA) verwendet.
Bei Vorliegen von Normalverteilung, eventuell nach Log-Transformation,  wurden  Mittelwertsunterschiede  innerhalb  der  Trainings- und der Kontrollgruppe zwischen den beiden Zeitpunkten (Deltawert  der  Veränderung)  und  Zwischengruppenunterschiede mittels eines gemischten linearen Modells mit Gruppenstatus und Zeit  als  festem  Faktor  und  dem  Teilnehmer  als  zufälligen  Faktor berechnet.  Bei  fehlender  Normalverteilung  bzw.  nicht  möglicher log-Transformierung     (bspw.     Gesundheitskosten)     wurde     der     Wilcoxon-Rangsummentest     bzw.     der     Wilcoxon     Vorzeichentest     verwendet.  Die  Normalverteilungsannahme  wurde  sowohl  grafisch (Q-Q-Plots)     als     auch     mit     statistischen     Tests     (Shapiro-Wilk-Test)überprüft.  Zur  Berechnung  der  Sturzhäufigkeit  (Stürze/Person/Gruppe)  wurde  ein  negatives  Binomialregressionsmodell  berechnet.    Ein    Signifikanzniveau    von    p    <    0,05    wird    als    signifikant    angesehen. Eine a-Fehleradjustierung wurde nicht vorgenommen (19). Zur Berechnung von Effektstärken (ES) wurde der Test von Cohen (20) verwendet. Effektstärken von d ≈ 0,2 werden als „gering“, von d ≈ 0,5 als „ moderat“ und von d ≈ 0,8 als „hoch“ eingeschätzt.

ERGEBNISSE

Compliance, Drop- out und Verletzungen
Insgesamt 8 Personen der Trainingsgruppe (6,5%) und 11 Teilnehmer der Kontrollgruppe (8,9%) konnten nach Studienende nicht in die Endauswertung  eingeschlossen  werden.  Zwei  dieser  Teilnehmerinnen verzogen, eine Teilnehmerin verstarb und vier Teilnehmerinnen war es  nicht  möglich  an  der  Abschlussmessung  teilzunehmen  (1213). Die    Anwesenheitsrate    der    Trainings-    und    Wellness-Kontrollgruppebetrug  76±8%  und  72±9%;  die  Durchführungsrate  des  Heimprogramms    der    TG    lag    bei    42±5.    Während    der    Trainingseinheiten    tratenkeine unerwünschten Ereignisse oder Verletzungen auf. Zusätzlich zeigte das Bewegungsprogramm keine negativen Effekte auf die erhobenen Schmerzparameter oder die Lebensqualität.

Primäre Endpunkte
Die    Knochendichte    an    der    LWS    veränderte    sich    innerhalb    der    TGhochsignifikant  positiv  um  1,8±2,7%.  während  für  KG  keine  wesentliche  Veränderung  erfasst  wurde  (+0,3±3,1%,  n.s.).  Der  Zwischengruppenunterschied  zeigte  sich  bei  mittlerer  Effektstärke (d`:     0,51)     als     hochsignifikant     (p<0,001).     Eine     dazu     weitgehendparallele Entwicklung zeigte sich für die Schenkelhalsregion (TG: 1,0±3,3%,    p=0,001    vs.    KG:    -1,1±3,3%,    p<0,001;    Unterschied:    p<0,001,ES: d`: 0,63).
Insgesamt ereigneten sich 115 Stürze in der TG und 186 Stürze in der KG. Bezogen auf die Sturzrate (Stürze/Person) zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen (TG: 1,0±1,37 vs. KG: 1,66±1,79; p=0,002; ES: d`=0,41). Vergleicht man das relative Risiko (RR) einer Teilnehmerin der TG zu stürzen mit dem einer Teilnehmerin der KG, so zeigt sich das deren RR nur 0,54-mal, also ungefähr halb so hoch ist (p=0,01). Auch das RR, einen Sturz mit einer  Verletzung  zu  erleiden,  liegt  in  der  TG  mit  0,33  signifikant niedriger.  Obgleich  nicht  signifikant  (p=0,09)  zeigten  sich  zudem deutliche Unterschiede bezüglich sturzinduzierter Frakturen (TG: n=6 vs. KG: n=12) (Tab. 2).
Die  Gesundheitskosten  zeigten  im  6-monatigen  Beobachtungsbereich unmittelbar vor der Intervention keine wesentlichen Unterschiede  (TG:  833±1397  €  vs.  KG:  869±1589  €;  p=0,85).  Am Ende  des  Interventionszeitraumes  konnten  tendenzielle  Zwischengruppenunterschiede  (TG:  2255±2596  €/18  Monate  vs.  KG: 2780±3318  €/18  Monate)   erfasst  werden  (Abb.  1),  die  allerdings kein signifikantes Niveau erreichten (p=0,20, ES, d`: 0,18). Median sowie Minimum und Maximum der Kosten: TG: 1659 € (205–16447 €) vs. KG: 2086 € (175–17936 €). Die darin enthaltenen Kosten für die Bewegungsprogramme unterschieden sich weitgehend parallel zum  höheren  Trainingsvolumen  der  Rehabilitationssportgruppe hochsignifikant (TG: 570±58 vs. KG: 173±18 €, p=0,001; d` >2,0). Die Gruppen für die einzelnen Kostenstellen (Abb. 1) variieren weitgehend  parallel  zu  den  Gesamtkosten  im  Bereich  zwischen  15-30% (n.s.) zugunsten der Trainingsgruppe.

Sekundäre Endpunkte
Die Prävalenz des Metabolischen Syndroms sank in der Trainingsgruppe von 35,0% auf 24,3%. Insgesamt 19 Personen der TG „verloren“  den  Status  des  Metabolischen  Syndroms,  4  Personen  kamen neu  hinzu.  In  der  Kontrollgruppe  veränderte  sich  die  Prävalenz des Metabolischen Syndroms lediglich geringfügig (von 40,7% auf 41,4%). Der Zwischengruppenvergleich zeigte ein grenzwertig nicht signifikantes Ergebnis (p=0,074).
Die  TG  zeigte  keine  wesentliche  Veränderung  der  ASMM (0,1±4,1%,  p=0,775),  während  für  die  Kontrollgruppe  ein  signifikanter Rückgang erfasst wurde (-1,6±4,1%, p=0,001; Zwischengruppenunterschied:  p=0,006;  ES:  d`:.39).  Das  abdominale  Körperfett reduzierte sich in beiden Gruppen (TG: -9,1±8,2%, p=0,001 vs. KG: -3,2±7,0%, p=0,001; Zwischengruppenunterschied: p=0,001, d`=0,70) (Basale    Werte    der    sekundären    Endpunkte    in    Trainings-    und    Kontrollgruppe, Tab. 3).

DISKUSSION

Die  vorliegende  Studie  ist  derzeit  die  einzige  Untersuchung,  welche den Einfluss eines Trainingsprogrammes auf mehrere zentrale Risikofaktoren und Erkrankungen des älteren Menschen sowie die korrespondierenden Gesundheitskosten erfasst. Eine Besonderheit der  Untersuchung  ist  die  direkte,  individualisierte  Erfassung  der Gesundheitskosten.  Ein  weiteres  Alleinstellungsmerkmal  ist  eine konsequente  Umsetzung  der  Rahmenbedingungen  ambulanten Rehabilitationssports.
Zusammenfassend weist das Programm eine mittlere bis hohe Effektivität  in  allen  untersuchten  klinischen/funktionellen  Bereichen  auf,  die  durchaus  im  Rahmen  der  Ergebnisse  spezialisierter  Trainingsprogramme  mit  Fokus  auf  „Knochendichte“  (21-23), „Sturzhäufigkeit“ oder „sturzinduzierte Verletzung“, (24, 25), Muskelmasse (26, 27), „Herz-Kreislaufrisiko“ (28) einzuordnen sind.
Trotz dieser weitreichenden „klinischen“ Effektivität der SEFIP Studie zeigten sich während der 18monatigen Interventionsphase keine    signifikanten    Effekte    für    die    Gesundheitskosten.    Wir  ziehen hauptsächlich  drei  Hauptgründe  für  dieses  Ergebnis  in  Betracht, die weniger mit der Effektivität unserer Intervention als vielmehr mit methodischen Limitationen der Studie zusammen hängen: (1) Die sehr heterogenen Kosten unseres Studienkollektivs (Minimum: ca. 120 €/p.a. bis Maximum: ca. 12.000 €/p.a.) liegen im Mittel mit ca.  1.700  €  p.a.  deutlich  unter  dem  Bundesdurchschnitt  für  die vergleichbare  Bevölkerungsgruppe  der  65-  bis  80-jährigen  Frauen  von  6.100  €  p.a.  (3).  Somit  war  die  statistische  Power  mit  der unsere Untersuchung angelegt war, für diese Fragestellung wahrscheinlich zu niedrig. Da die Kostenerfassung deutlich nachläufig war,  lagen  uns  die  Ergebnisse  der  Kostenanalyse  des  Zeitraumes 6  Monate  vor  Untersuchung  zu  Untersuchungsbeginn  nicht  vor. Das zugrunde liegende Problem, dass letztendlich nicht die Gruppe der besonders kostenintensiven Personen sondern überdurchschnittlich „gesunde“ Personen an Gesundheitssportprogrammen teilnehmen, zeigt die Notwendigkeit einer spezifischen Ansprache kostenintensiver  Kollektive  deutlich  auf.  (2)  Veränderungen  der klinischen  Endpunkte  erreichten  den  jeweils  behandelnden  Arzt erst nach den 6-monatigen Messintervallen, sodass eine mögliche Umstellung/Reduktion der Medikation erst spät oder im Extremfall gar nicht mehr im 18-monatigen Überwachungszeitraum erfolgte (3)  Die  Kontrollgruppe  profitierte,  was  Parameter  mit  offensichtlich  niedriger  Reizschwelle  betrifft  (Blutdruck;  „Low-Back-Pain“), ebenfalls    von    der    („Wellness“-)Intervention,    was    möglicherweiseeine Kostenreduktion in dieser Gruppe verursacht hat.
Ein sinnvoller Vergleich unserer Daten mit der vorliegenden Literatur  scheitert.  Isolierte  Effektivitätsnachweise  auf  einzelne Kostenstellen (bspw. costs/fall prevented; Übersicht in (7, 8) und/oder  Ansätze  mit  Kollektiven  die  noch  im  Arbeitsleben  stehen (Übersicht in (29) und (7)) sind mit den tatsächlich angefallenen Gesamtkosten (in €) der vorliegenden Untersuchung ebenso wenig  vergleichbar,  wie  sogenannte  cost-effectiveness-  oder  costutility-Analysen, die nicht in monetären Einheiten (sog. cost-benefit-Analysen) rechnen (Übersicht in Davies et al. (29)). Angesichts der erheblichen Einsparpotentiale (6) sollten die gesundheitspolitischen Steuerungsinstanzen die Evaluierungen der ökonomischer Effektivität  des  ambulanten  Rehabilitationssport  gemäß  SGB  IX, §  44  wie  auch  präventiver  Gesundheitsangebote  gemäß  SGB  V, §  20,  als  Basis  tragfähiger  gesundheitspolitischer  Konzepte zeitnah veranlassen.

Neben der klinischen Effektivität zeichnet sich die vorliegende Untersuchung  durch  mehrere  Stärken  aus:  (1)  Der  Evidenzgrad der Untersuchung ist als hoch einzustufen (Evidenzstufe 1a) (30). (2) Das Design der Studie orientierte sich konsequent an den Vorgaben  des  „Revised  Consort-Statements“  (31).  (3)  Die  Endpunkte konnten mit den gewählten, etablierten Messmethoden valide und reliabel  erfasst  werden.  (4)  Die  Studie  untersucht  ein  relativ  homogenes  Kollektiv  unabhängig  lebender  über  65-jähriger  Frauen. Covariate beeinflussen die Ergebnisse somit nur unwesentlich. (5) Weitere    Covariate    wie    Medikation,    Krankheiten,    Änderungen    imErnährungsverhalten, Lebensstil oder Bindungsparameter wurden über die gesamte Studie hinweg erfasst. (6) Die Trainingseinheiten wurden  von  ausgebildeten  Übungsleitern  abgehalten,  und  das Trainingsprogramm  wurde  progressiv  gesteigert.  (7)  Das  Bewegungsprogramm wurde von den Teilnehmerinnen als effektiv angesehen, was die sehr niedrige Aussteigerrate und die  vergleichsweise hohe  Teilnahmerate  (23)  belegt.  (8)  Das  Bewegungsprogramm kann  durch  seine  strikte  Orientierung  an  den  Rahmenrichtlinien des ambulanten Rehabilitationssports sowie seinem geringen materiellen Aufwand relativ einfach von Gesundheits- oder Rehabilitationssportanbietern übernommen werden.
Diesen Stärken stehen einige Limitationen entgegen:Obwohl  bei  Randomisierung  eine  Verblindung  unbedingt  nötig erscheint,  ist  die  Gestaltung  des  Programmes  der  KG  diskussionswürdig.  Neben  dem  grundsätzlichen  Problem  der  Auswahl eines    alternativen    Trainingszieles    (Wohlbefinden),    sind    die    Trainingsinhalte  sowie  die  korrespondierenden  Belastungsnormativa in  diesem  Zusammenhang  problematisch.  Obwohl  wir  der  Kontrollgruppe  ein  niedrigintensives  Programm  mit  geringer  Trainingshäufigkeit  anboten,  besteht  insbesondere  bei  basal  wenig trainierten Personen die Möglichkeit, dass die Intervention trotzdem  Anpassungserscheinungen unserer Endpunkte auslöste. Eine entsprechend  leichte  Verzerrung  führt  jedoch  in  diesem  Zusammenhang  zu  niedrigeren  Effekten  und  trägt  somit  zu  einer  vorsichtigeren Interpretation unserer Ergebnisse bei. Bezogen auf die Gesundheitskosten könnten weiterhin zwei methodische Kriterien zu einer gewissen Verzerrung der Gesundheitskosten (s.o.) geführt haben. (1) Aufgrund der Intervention mussten einige (möglicherweise kostenintensive) Erkrankungen ausgeschlossen wurden. (2) Alle Teilnehmerinnen waren Mitglieder der SBK und zeichnen sich somit möglicherweise durch einen höheren sozialen Status aus.
Aus  statistischer  Sicht  ist  es  weiterhin  aufgrund  einer  multiplen  Testproblematik  zumindest  fragwürdig,  mehrere  primäre Endpunkte zu definieren. Diesem berechtigten Einwand steht aber das  primäre  Ziel  unserer  Untersuchung  entgegen,  gerade  ein  Bewegungsprogramm zu validieren, dass eine Vielzahl von Risikofaktoren und Erkrankungen höheren Lebensalters positiv beeinflusst.
Das  vorliegende,  wenig  aufwändige,  wenig  materialintensive und leicht in den Trainingsalltag ambulanter Bewegungsgruppen zu  implementierende  Trainingsprogramm  zeigt  positive  Auswirkungen auf zentrale Risikofaktoren und Erkrankungen des älteren Menschen. Inwieweit länger andauernde Untersuchungen mit homogenen, kostenintensiven Kollektiven den Nachweis einer Reduktion von Gesundheitskosten erbringen können, müssen zukünftige Untersuchungen zeigen.

Angaben  zu  finanziellen  Interessen  und  Beziehungen,  wie  Patente, Honorare  oder  Unterstützung  durch  Firmen:  Wir  bedanken  uns  für die  Förderung  und  kooperative  Zusammenarbeit  ganz  herzlich  bei der Siemens Betriebskrankenkasse Erlangen, dem Behinderten- und Rehabilitations-Sportverband  Bayern,  der  Elsbeth-Bonhoff-Stiftung sowie  der  Kassenärztlichen  Vereinigung  Bayern.  Für  die  Überlassung von Calcium und Vitamin-D durch die Opfermann Arzneimittel GmbH  sowie  die  Bereitstellung  von  Geräten  durch  die  Firma  Thera-Band  möchten  wir  uns  ebenfalls  ausdrücklich  bedanken.  Ferner möchten wir uns für die statistische Betreuung ganz herzlich bei Dr. Lothar Häberle vom Institut für Biometrie und Medizinische Statistik der FAU bedanken.

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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Wolfgang Kemmler
Institut für Medizinische Physik
Friedrich-Alexander Universität Erlangen
Henkestrasse 91
91054 Erlangen
E-Mail: wolfgang.kemmler@imp.uni-erlangen.de
 
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